고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2015-110호 관련, 2015.7.1. 적용)

Q1		고위험 임신부 입원진료 시 본인부담률 변경내용은?

A) 식대총액을 제외한 요양급여비용 총액의 100분의 10을 부담. 의료급여 2종 수급권자의 경우 식대총액을 제외한 의료급여비용 총액의 100분의 5를 부담

Q2		입원 중인 환자의 제도 시행일 전.후 본인부담률 적용방법은?

A) 기 입원 중인 경우 제도 시행일 진료분(2015.7.1.)부터 분리청구

Q3		고시에서 정한 고위험 임신부의 고위험 임신 입원기간 중 타상병 진료분에 대한 본인부담률은?

A) 타상병에 대한 진료분은 고위험 임신부 경감대상에 해당되지 않으므로 분리 청구함 (상해외인 ‘D'를 기재)

Q4		타상병 진료를 목적으로 입원 중 고시에서 정한 고위험 임신부 본인부담액 경감대상에 해당하는 진료를 실시한 경우 본인부담률은?

A) 고위험임신 대상인 경우 질환관련 해당진료비 및 타상병 진료분은 분리 청구함 (상해외인 ‘D'를 기재)

Q5		고위험 임신부 입원 시 합병증 관련 진료분에 대한 본인부담률은?

A) 진료의사의 의학적 판단 하에 고시에서 정한 임신 관련 질환과 직접적인 연관이 있는 합병증에 대한 진료도 경감대상임

Q6		동일 입원기간 중 만 35세가 된 경우 적용방법

A) 만 35세 미만 임신부가 고시에서 정한 본인부담액 경감대상 질환에 해당되지 아니한 임신관련 질환으로 입원기간 중 만 35세가 된 경우에는, 만 35세가 된 시점을 기준으로 분리청구

Q7		고위험 임신 질환 관련으로 입원 진료 도중 분만(질식분만 or 제왕절개분만) 시 본인부담률은?

A) 분만을 위한 처치가 이루어진 시점을 기준으로 분리청구

- 질식분만 : 분만전처치 시점부터 분리청구

- 질병군 적용하지 않는 행위별 제왕절개분만 : 마취시점부터 분리청구

Q8		고위험 임신부 입원진료 중 제왕절개분만을 시행하여 질병군 요양급여를 적용할 경우 본인부담률은?

A) 제도 시행일 이후 고위험 임신부 입원 진료 중 제왕절개분만을 시행한 경우, 전체 입원기간에 「국민건강보험법 시행령」제21조제3항 등에 따른 질병군 또는 시범사업 중인 신포괄지불제도를 적용하며, 질병군 요양급여비용의 100분의 20을 본인이 부담(중증․희귀난치성질환자 및 차상위계층 등의 환자는 해당 본인부담률)

다만, 건강보험요양급여비용 제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1부 질병군 급여 일반원칙 제2호 라.의 규정에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6일을 초과한 시점에 예상치 못하게 질병군 수술이 이루어진 경우에 해당하여 입원일로부터 수술시행일 전일까지의 진료분을 행위별로 청구하는 경우에는 본인부담률 10%(중증․희귀질환자 및 차상위 등 환자는 해당 본인부담률)를 적용

Q9		절박유산으로 입원치료 중 유산이 된 경우 본인부담률은?

A) 입원 초일부터 퇴원시점까지 모두 적용