결핵환자
의료비 지원사업

주요변경사항	149

1. 개요	150

2. 추진체계	151

3. 사업내용	152

가. 지원대상	152

나. 지원범위	152

4. 사업추진방법	153

가. 요양급여비용 청구	153

나. 의료비지급	154

부록1. 요양급여비용명세서 작성예시	156

부록2. Q&A	158

결핵환자 의료비 지원사업 주요 변경내용

2012년	2013년	비 고
• 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr) 신고 여부와 상관없이 요양기관이 청구한 진료비 지급	• 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 미신고된 경우 요양기관이 청구한 진료비 지급 불능 처리 하며, 차후 신고시 소급되어 지급	2013년 4월 1일 청구분부터 적용
• 건강보험심사평가원은 요양기관으로 부터 청구받은 진료비 내역을 즉시 국민건강보험공단으로 통보 (심사전 지급)	• 건강보험심사평가원은 결핵환자 의료비 지원사업 대상자 확인 및 심사결정 후 심사결과를 국민건강보험공단에 통보 (심사후 지급)

가. 사업 목적

개요

• 의료기관에서 진료 받는 결핵환자와 그 가족 및 주위사람들의 사회경제적･심리적 안녕을 도모하고 국민건강증진 향상

• 의료비 지원을 통해 결핵 치료성공의 장애를 해소하여 건강한 사회인으로 조기 복귀

나. 사업 목표

• 민간의료기관에서 진료 받는 결핵환자의 경제적인 부담 해소를 통하여 결핵 치료중단 예방으로 치료성공률을 높임

다 추진경과

2006. 4	결핵퇴치 2030 계획 수립 - 결핵환자 진료비 본인부담금 지원을 위한 운영방안 제시
2008. 4	결핵신환자 약제비지원 시범사업 실시 -경기도 3개 시군구를 대상으로 약제비 지원
2009. 1	결핵환자 약제비지원 시범사업 확대실시 - 단국대학교의료원 약제비 지원
2011. 1.	요양급여비용 청구프로그램 수정을 위한 고시 개정
2011. 3	국민건강보험공단과 업무위탁을 위한 협약 체결
2011. 4. 1~	결핵환자 의료비 지원사업 시행

가. 사업수행체계도

사업추진체계

1) 진료

2) 본인부담액

1/2 지불

5) 지원금 지급

진료비 예탁

매월 정산보고

3) 진료비 청구
(지원금 포함 :
본임부담액 1/2)

4) 심사 후

지원금 내역 통보

질병보건통합관리시스템

신고내역 통보

[결핵환자 의료비 지원사업 수행 체계도]

나. 기관별 역할

▶ 질병관리본부

• 결핵 환자 의료비 지원사업 지침 개발 및 담당자 교육

• 결핵 환자 의료비 지원사업 예･결산 관리 및 실적 관리

• 결핵 환자 의료비 지원사업에 관한 홍보 및 교육

• 결핵 연구 및 지원대상 질환 선정 등 기타 지원사업

▶ 국민건강보험공단

• 예탁금 관리･집행･예산집행 실적관리

• 결핵 환자 자격정보연계, 구축 및 요양기관 제공

• 의료비 지급 및 환수내역 제공

• 건강보험심사평가원 지원금 통보내역 확인 및 지급

• 의료비지원내역 질병관리본부에 제공

▶ 건강보험심사평가원

• 결핵환자 질병보건통합관리시스템 신고 여부 확인

• 요양기관에서 청구한 지원금 및 진료내역을 심사하여 그 결과를 국민건강보험공단에 통보

▶ 의료기관

• 결핵환자 발생 시 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 신고

• 수납 시 국민건강보험공단 홈페이지 요양기관정보마당회원서비스 ｢수진자자격확인｣에서 결핵 환자 의료비지원사업 지원대상자 여부(산정특례) 확인 후 처리

• 지원대상자에게 공제한 금액을 포함한 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 청구

가. 지원대상

사업내용

■ 지원대상자

• 건강보험가입자 중 산정특례에 등록된 결핵환자

■ 지원 제외 대상자

• 다음에 해당하는 자는 지원대상자 선정에서 제외함

- 외국 국적자

지원대상자에 해당하는 외국인의 범위

• ｢출입국관리법｣ 제31조에 따라 외국인 등록을 한 자로서 다음에 해당하는 경우

- 대한민국 국민과 혼인 중인 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀(계부(모)자 관계 및 양친자관계를 포함)를 양육하고 있는 자

- 대한민국 국민인 배우자와 이혼하거나 그 배우자가 사망한 자로서 대한민국 국적의 미성년 자녀를 양육하고 있는 자

※ 미성년자녀는 만 20세 미만인 자를 의미함(민법 제4조 참조)

◦ ｢난민의 지위에 관한 협약｣ 제24조에 따라 법무부 난민인정협의회에서 난민으로 인정된 자

※ 이 경우, 외국인 등록증 및 난민인정 관련 서류를 제출받아 조사･선정

- 국적을 상실하거나 국외에 이주한 자

- 타 사업의 지원을 받는 환자

∙ 국민건강보험 또는 의료급여 본인부담금의 부과가 제외된 무료치료 환자

∙ 민간단체 등으로부터 정기적인 의료비 지원을 받고 있는 자(다만, 정부지원금액과 차액이 발생하는 경우 관련 증빙자료를 제출할 수 있는 때에는 차액만큼 지원 가능)

∙ 기타 다른 법령에 의하여 의료비 등을 지원받고 있는 자(다만, 차액이 발생하는 경우에는 차액만큼 지원 가능)

나. 지원범위

■ 지원 대상 의료비

• 결핵 및 그 합병증으로 인한 진료의 요양급여비용 중 본인부담금(이하 “본인부담금”이라 함)의 1/2 지원

- 지원대상 범위는 입원 시 동일과목 진료, 외래는 같은 날 동일의사가 진료한 범주까지 본인부담금 지원함. 다만, 대상 질환과 관련된 합병증으로 타과 전과시에도 지원가능하며, 이 경우 입원과 외래의 구분 없이 지원함

- 지원 대상 의료비는 원칙적으로 국민건강보험법에 의한 본인일부부담금 산정특례대상 요양급여로, 당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함됨

※ 단, 한방진료 의료비(항결핵제가 없음), 보건기관(보건의료원 제외) 진료 의료비 및 비급여 의료비는 지원제외

가. 요양급여비용 청구

사업추진방법

■ 기본방안

• 대상 보험자종별：건강보험만 해당

※ 의료급여, 보훈은 제외

• 대상명세서：산정특례로 등록된 결핵환자의 결핵진료 명세서(입원･외래)

※ 단, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외

• 대상 특정기호：V206, V246, V231(상해외인 구분자 ‘L’인 경우만 해당)

• 대상매체：전산청구(정보통신망, 디스켓) 및 서면청구

• 지원대상 의료비 범위 : 요양급여비용으로 발생한 본인부담액의 1/2만 해당

※ 비급여 및 전액본인부담(100/100)은 제외

• 지원대상 진료 범위 : 등록희귀난치성질환자(결핵환자 포함) 진료 적용범주와 동일

■ 요양급여비용명세서 작성방법 (부록2 참고)

• 제도 시행일 전･후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

• 결핵진료(합병증 포함)중 타상병 진료분 또는 타상병 진료중 결핵진료분(합병증 포함)인 경우 분리청구 필요

- 명세서 ｢구분자｣기재：특정내역 MT001(상해외인) “F”

※ 입원 중 동일과목진료의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 결핵진료와 동시에 진료받은 타상병은 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

• 본인일부부담금 : 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따라 본인일부부담금 기재

본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액

+ ‘결핵환자 의료비지원사업’에서 지원하는 지원금

+ 본인부담상한액초과금 (본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당)

- 지원금

본인일부부담금(본인일부부담금―본인부담상한액초과금) × 50/100 금액(10원미만 절상)

- 해당 특정기호 기재：명일련단위 특정내역 ‘MT002(특정기호)’
해당 특정기호：V206, V246, V231(가정간호)

- 해당 등록번호 기재：명일련단위 특정내역 ‘MT014(산정특례대상자 등록번호)’

- 가정간호를 실시한 경우 특정기호(V231)와 함께 구분자 기재
：명일련단위 특정내역 ‘MT001(상해외인)’란에 “L”

나. 의료비 지급

■ 지급대상자 및 지급기간

• 지급대상자

- 건강보험 가입자 중 산정특례에 등록된 자(V206, V246)

- 가정간호를 받은 자(V231)

• 지급기간

- 건강보험 가입자 중 산정특례에 등록된 날부터 산정특례 자격에서 제외된 날까지의 요양급여 본인부담금(50%)

※ 단, 결핵 치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 산정특례 등록 신청한 경우, 입원 초일부터 지급

■ 지급대상자 및 지급기간

• 지급범위

- 결핵 진료와 결핵으로 인한 합병증의 진료에 소요된 의료비 중 요양급여분의 본인부담금(50%)

※ 지원 대상 범위는 입원 시 동일과목 진료, 외래는 같은 날 동일의사가 진료한 범주까지 본인부담금(50%)을 지원함. 다만, 대상 질환과 관련된 합병증으로 타과 전과시에도 지원가능하며, 이 경우 합병증을 증명하는 의사소견서(또는 진단서)첨부 시 입원과 외래의 구분 없이 지원함

※ 지원 대상 의료비는 원칙적으로 국민건강보험법에 의한 본인일부부담금 산정특례대상(결핵상병) 요양급여로, 당일 발행한 처방전으로 약국 등 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함됨

• 지급절차

1) 결핵상병으로 산정특례에 등록된 자가 요양기관을 방문하여 해당 상병에 대한 진료를 받은 경우, 요양기관은 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 환자를 신고하고 ｢4. 사업추진방법 → 가. 요양급여비용청구｣에 따라 요양급여비용 청구

※ 질병보건통합관리시스템(is.cdc.go.kr)에 미신고된 경우 의료비 미지급되며, 차후 신고시 소급되어 지급

2) 건강보험심사평가원은 결핵환자 의료비 지원사업 대상자 확인 및 심사결정 후 심사결과를 국민건강보험공단에 통보

3) 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원으로 심사 청구한 요양기관에 지원금을 포함한 심사결정금액을 집행

■ 요양급여 본인부담금 서면청구(국민건강보험공단 각 지사)

• 서면청구 요건 및 절차

1) 서면청구 요건

- 자격확인이 되지 않아 요양기관에서 선지급 되지 않은 경우

- 결핵상병에 대한 합병증의 진료비 중 본인부담금(담당의사 소견서 또는 진단서 필요)

- 기타 부득이한 사정으로 사전 본인부담금 면제를 받지 못한 경우

2) 서면청구 방법

- 청구장소：국민건강보험공단 각 지사

- 청구기간：진료일(입원시 퇴원일)부터 1년 이내에 신청

※ 진료비영수증, 합병증 소견서 등을 모두 구비해야 함

- 청구가능자：지원대상으로 등록된 환자 본인 또는 그 보호자

- 청구서식 및 제출서류

∙ 별지 제1호 서식(결핵환자 요양급여비용 중 본인부담금 청구서)

∙ 진료비영수증 원본(외래인 경우 진료일자별로 영수증 첨부) 또는 원본대조필 직인이 있는 외래(입원)영수증 사본으로 구분산정이 필요한 경우는 세부내역서 첨부

∙ 해당상병에 의한 합병증의 진료비 중 본인부담금 청구 시 의사소견서(또는 진단서)

3) 지원대상 진료의 범위

- 지원대상 진료

∙ 결핵 질환으로 인한 치료로 입원 시 동일 진료과목, 외래 시 같은 날 동일의사의 진료분에 한해 지급. 단, 입원 및 외래 시 합병증으로 인한 타과 전과 시에도 지원가능하고 이 경우 합병증임을 증명하는 의사소견서(또는 진단서) 첨부 시 지원가능

※ 명세서상 주상병이 결핵 상병이어야 함(단, 부상병일 때는 소견서 필요)

∙ 요양기관에서 발행한 처방전으로 의약품을 조제 받은 경우 결핵상병(산정특례) 및 결핵상병 산정특례 미적용건(합병증과 관련된 약제)의 경우도 합병증치료임을 증명하는 의사소견서(또는 진단서) 첨부 시 지원가능

- 지원대상에서 제외되는 항목

∙ 비급여 및 전액본인부담금(100/100)

∙ 한방진료 의료비(항결핵제가 없음)

∙ 보건기관 진료(무료진료_보건진료원 제외)

• 지급절차

1) 지원대상자 확인

- 공단 각 지사에서 서면접수 시 자격관리시스템을 통해 지원 대상 확인

2) 지급 요건 확인

- 결핵상병 또는 동 질환의 합병증으로 인한 진료 여부 확인

- 의료비 영수증(또는 의료비 명세서)의 원본 여부 확인

- 간이 영수증(수기용)으로 발급받은 의료비는 지급대상에서 제외

- 진료와 무관한 전화사용료, 제증명료 등은 지급대상에서 제외

- 비급여 항목 등 의료비 지원 대상 제외항목 여부

3) 본인부담금의 지급

- 국민건강보험공단 각 지사에서는 지원자격, 지원범위, 사업안내에 의한 지원대상 여부 등을 확인하고 의료비 지원기준 시점을 준수하여 심사 및 지급의뢰하면 국민건강보험공단 본부에서 일괄지급

- 국민건강보험공단 지사에서 영수증 서면 접수시 청구일로부터 3개월 이상 소요됨을 민원인에게 반드시 공지

※ 서면 청구된 진료비에 대해서는 심사청구 전 가지급이 불가능하며, 건강보험심사평가원의 심사완료 후 지급이 가능하므로 3개월 이상 소요됨

■ 지원금 환수 관리

• 요양기관 과다청구 등의 사유로 지급된 지원금은 국민건강보험공단에서 환수

(환수계좌 : 00은행 000-00000-00-000/ 예금주: 국민건강보험공단)

■ 작성예시

요양급여비용명세서 작성예시

• 예시1 : 고시에서 정한 결핵 상병으로 입원진료한 경우(본인부담상한제 적용 대상)

- 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액 초과금	청구액	특정내역 기재란
							MT002	MT014
전월누적 청구분			350만원주1)
현청구분	8,029,920	8,029,920	904,690주2)	250,000주3)	404,690	7,125,230	V246	등록번호 기재

주1) 2013년도 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액

주2) [{(254,250원(식대총액)×50%)}+{7,775,670원(요양급여비용총액 1-식대총액)×10%}] 금액

주3) 500,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

※ 요양급여비용총액 2 : 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금총액

- 서면으로 청구하는 경우

구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액 초과금	청구액	특정기호	등록번호
전월누적 청구분			350만원주1)
현청구분	8,029,920	8,029,920	904,690주2)	250,000주3)	404,690	7,125,230	V246	등록번호 기재

주1) 2013년도 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액

주2) [{(254,250원(식대총액)×50%)}+{7,775,670원(요양급여비용총액 1-식대총액)×10%}] 금액

주3) 500,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

• 예시2 : 고시에서 정한 결핵 상병으로 가정간호(병원급)를 시행한 경우

- 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정내역 기재란
					MT001	MT002	MT014
31,890	31,890	3,100주1)	1,550주2)	28,790	L주3)	V231	등록번호 기재

주1) 31,890원(요양급여비용총액 1)×10% 금액

주2) 3,100원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

주3) 결핵환자가 가정간호를 받는 경우에만 기재

- 서면으로 청구하는 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	상해외인	특정기호	등록번호
31,890	31,890	3,100주1)	1,550주2)	28,790	L주3)	V231	등록번호 기재

주1) 31,890원(요양급여비용총액 1)×10% 금액

주2) 3,100원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

주3) 결핵환자가 가정간호를 받는 경우에만 기재

• 예시3 : 차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담경감대상자가 고시에서 정한 결핵 상병으로 입원진료한 경우

- 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	특정내역 기재란
							MT002	MT014
F	723,520	723,520	20,340주1)	10,170주2)	62,180	641,000	V206	등록번호 기재

주1) 101,700원(기본식대총액)×20% 금액

주2) 20,340원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

- 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	특정기호	등록번호
F	723,520	723,520	20,340주1)	10,170주2)	62,180	641,000	V206	등록번호 기재

주1) 101,700원(기본식대총액)×20% 금액

주2) 20,340원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

• 예시4 : 차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담경감대상자가 고시에서 정한 결핵 상병으로 의원 외래진료한 경우

- 정보통신망  및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	특정내역 기재란
							MT002	MT014
F	18,010	18,010	250주1)	130주2)	750	17,010	V246	등록번호 기재

주1) 그밖의 외래진료시 정액본인부담액

주2) 250원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

- 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	특정기호	등록번호
F	18,010	18,010	250주1)	130주2)	750	17,010	V246	등록번호 기재

주1) 그밖의 외래진료시 정액본인부담액

주2) 250원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

• 예시5 : 약국에서 결핵상병으로 처방조제한 경우

- 정보통신망  및 전산매체로 청구하는 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정내역 기재란
					MT002	MT014
17,500	17,500	1,700주1)	850주2)	15,800	V206	등록번호 기재

주1) 17,500원(요양급여비용총액 1)×10% 금액

주2) 1,700원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

- 서면으로 청구하는 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정기호	등록번호
17,500	17,500	1,700주1)	850주2)	15,800	V206	등록번호 기재

주1) 17,500원(요양급여비용총액 1)×10% 금액

주2) 1,700원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

• 예시6 : 약국에서 보훈감면환자(60%)에게 결핵상병으로 처방조제한 경우

- 정보통신망  및 전산매체로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정내역 기재란
						MT002	MT014
6	20,000	20,000	800주1)	400주2)	7,200주3)	V246	등록번호 기재

주1) {20,000원(요양급여비용총액 1)－(20,000원×0.6)}×10% 금액

주2) 800원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

주3) {20,000원(요양급여비용총액 1)－(20,000원×0.6)}－800원(본인일부부담금)

- 서면으로 청구하는 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	특정기호	등록번호
6	20,000	20,000	800주1)	400주2)	7,200주3)	V246	등록번호 기재

주1) {20,000원(요양급여비용총액 1)－(20,000원×0.6)}×10% 금액

주2) 800원(본인일부부담금)×50% 금액(10원미만 절상한 금액)

주3) {20,000원(요양급여비용총액 1)－(20,000원×0.6)}－800원(본인일부부담금)

연번	질 문	응 답
1	• 결핵환자 의료비지원대상 여부 확인 방법은?	- 현행과 동일하게 건보공단 자격조회시 “V”만 표기
2	• 결핵환자 의료비지원대상의 지원금 청구시 지급시기는?	- 접수 후 심사전 단계에서 건강보험공단에 통보･사전 지급함(청구매체 불문)
3	• 결핵환자 의료비지원대상의 지원금 기재방법은?	- 본인일부부담금(본인일부부담금-본인부담 상한액 초과금) × 1/2금액(10원미만 절상한 금액)
4	• 결핵환자 의료비지원대상에게 요양기관에서 본인부담액을 일부 감면해주는 경우 지원금 기재방법은?	- 법정본인부담액의 1/2금액을 먼저 결핵환자 의료비 지원금액으로 지원해주고 그 나머지 금액에서 감면해주도록 함
5	• 한방이나 보건기관(보건의료원 제외)에서 결핵환자를 진료한 경우 지원 여부는?	- 해당되지 않음 ･ 한방：표준진료지침에 위배됨 ･ 보건기관(보건의료원 제외)：무료진료에 해당됨
	• 비급여 및 전액본인부담금(100/100) 지원여부	- 해당되지 않음
6	• 등록 희귀난치성질환자(결핵환자 제외) 가정간호와 결핵환자 가정간호가 동일월에 함께 발생한 경우 청구방법(월통합 작성기관)은?	- 명세서를 구분하여 각각 작성함
7	• 6세미만 아동(신생아 제외)이 결핵상병으로 입원진료한 경우 특정기호 기재방법은?	- 특정기호를 모두 기재하되, 결핵 상병 관련 특정기호를 우선 기재함 ① V206(또는 V246)：결핵상병 진료 ② F004：6세미만 입원진료
8	• 신생아가 결핵상병으로 입원진료한 경우 특정기호 기재방법은?	- 특정기호를 모두 기재하되, 신생아 입원진료 관련 특정기호를 우선 기재함 ① F005：신생아 입원진료 ② V206(또는 V246)：결핵상병 진료
9	• 긴급복지 의료지원대상자 지원금과 결핵환자 의료비지원대상의 지원금이 동시에 발생한 경우는?	- 결핵환자 의료비지원대상의 지원금액을 우선 기재함
10	• 차상위 장애인 만성질환･18세미만본인부담경감대상자(구분자：F)로써 식대에 대한 본인부담액만 발생된 경우에도 지원 여부	- 지원대상임
11	• 차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담 경감대상자(구분자: F)가 의원급 외래 진료시 정액본인부담액 250원(또는 750원)만 발생된 경우에도 지원 여부	- 지원대상임
12	• 질병보건통합관리시스템에 미신고되어 지급 불능 처리된 경우, 신고 후 다시 진료비 청구할 경우 소급하여 진료비 지급이 가능한 지 여부	- 신고 후 다시 진료비 청구할 경우 소급하여 지급

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