위탁내용 및 질의응답

1		입원명령결핵환자 본인부담금 면제 관련

※ 시행일 : 2013. 9. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 결핵예방법 제30조 제2항(권한의 위임·위탁), 동법 시행령 제13조 제2호(업무의 위탁)

❍ 보건복지부 고시 제2013-51호(‘13.3.22)

“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

입원명령결핵환자 본인부담금 지원 사업 개요

❍ 사업목적

전염성 결핵환자에게 입원명령 등 격리를 통한 타인에게 결핵균 전파방지 및 치료성공율 제고로 국민보건 향상에 기여

< 입원명령결핵환자 의료비지원 흐름도 >

개정사유

❍ 입원명령 결핵환자의 효율적 관리 및 원활한 의료비지원을 위함

주요개정내용

❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’과 ‘지원금’란 개정

◇ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(단, ‘12년 7월1일이후 등록된 상이등급 7급 포함)

※ 의료급여, 보훈은 제외

◇ 대상명세서 : 산정특례로 등록된 입원명령결핵환자의 결핵진료명세서

※ 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소는 제외

◇ 대상매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

◇ 지원대상 의료비 범위 : 요양급여비용으로 발생한 본인부담액과 전액본인부담 항결핵약제비 해당

기본방안

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

❍ 입원명령결핵진료(합병증 포함)중 타상병 진료분 또는 타상병 진료중 입원명령결핵진료분(합병증 포함)인 경우 분리청구 필요

- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)□F□

※ 입원 중 동일과목진료의사에게 입원명령결핵진료와 동시에 진료받은 타상병은 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

❍ 본인일부부담금

-「국민건강보험법 시행령」별표2에 따른 본인일부부담금 기재

본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액(0원)

+ ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 지원금

(단, 건강보험(의료급여)100분의 100본인부담금총액 제외)

+ 본인부담상한액초과금(본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당)

❍ 지원금

지원금 = 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금)

+ 전액본인부담 항결핵약제비

❍ 해당 특정기호 기재 : 명일련단위 특정내역 ‘MT002(특정기호)’

- 해당 특정기호 : V206 또는 V246과 F008

❍ 해당 등록번호 기재 : 명일련 단위특정내역 ‘MT014(등록번호)’

❍ 항목설명란 변경 및 특정기호 신설

현 행		개 정
항목명	항 목 설 명	항 목 설 명
본인일부부담금	․<신설>	․입원명령결핵환자 지원대상은 ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험100분의100본인부담금 제외)
지원금	- <신설>	- 입원명령결핵환자 지원대상은 ‘입원명령결핵환자지원사업’에서 지원하는 금액(전액본인부담 항결핵약제비 포함)을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재

- 일반내역

대상	특정기호
입원명령결핵 지원대상자	F008

- (별표6)특정기호 코드 Ⅶ. 기타 중

작성예시

[예시1] 입원명령결핵 환자로 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우

- 제도 시행일 전․후 분리청구 필요

입원기간	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	특정내역 기재란
							MT002	MT014
2013. 8.17～8.31	730,000	680,000	129,020	64,510	550,980	50,000	V206	등록번호 기재
2013. 9.1～9.15	730,000	680,000	129,020주1)	149,020주2)	550,980	50,000주3)	V206	등록번호 기재
							F008

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만 절사)

주2) 129,020원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 149,020원

주3) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

입원기간	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	특정기호	등록번호
2013. 8.17～8.31	730,000	680,000	129,020	64,510	550,980	50,000	V206	등록번호 기재
2013. 9.1～9.15	730,000	680,000	129,020주1)	149,020주2)	550,980	50,000주3)	V206	등록번호 기재
							F008

▶ 서면으로 청구하는 경우

주1) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만 절사)

주2) 129,020원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 149,020원

주3) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

[예시2] 입원명령결핵 환자가 입원 진료한 경우(본인부담상한제 적용 대상)

구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담상한액 초과금	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액	특정내역 기재란
								MT002	MT014
전월누적청구분			390만원주1)
현청구분	730,000	680,000	129,020주2)	120,000주3)	29,020	550,980	50,000주4)	V206	등록번호 기재
								F008

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) 2013년도 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액

주2) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만절사)

주3) 100,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 120,000원

주4) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담상한액 초과금	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액	특정 기호	등록번호
전월누적청구분			390만원주1)
현청구분	730,000	680,000	129,020주2)	120,000주3)	29,020	550,980	50,000주4)	V206	등록번호 기재
								F008

▶ 서면으로 청구하는 경우

주1) 2013년도 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액

주2) [{152,550원(식대총액)×50%}+{527,450원(요양급여비용총액 1 - 식대총액)×10%}] = 129,020원(10원미만 절사)

주3) 100,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 120,000원

주4) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

[예시3] 입원명령결핵 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(F)가 입원진료한 경우

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액	특정내역 기재란
								MT002	MT014
F	730,000	680,000	30,510주1)	50,510주2)	52,740주3)	596,750주4)	50,000주5)	V206	등록번호 기재
								F008

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

주1) 152,550원(기본식대총액) × 20% = 30,510원(10원미만 절사)

주2) 30,510원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 50,510원

주3) 527,450원(식대를 제외한 요양급여비용총액 1) × 10%  = 52,740원(10원미만 절사)

주4) 680,000원(요양급여비용총액 1) - {30,510원(본인일부부담금) + 52,740원(장애인의료비)} = 596,750원

주5) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	장애인 의료비	청구액	건강보험 100분의 100본인부담금총액	특정기호	등록번호
F	730,000	680,000	30,510주1)	50,510주2)	52,740주3)	596,750주4)	50,000주5)	V206	등록번호 기재
								F008

▶ 서면으로 청구하는 경우

주1) 152,550원(기본식대총액)×20% = 30,510원(10원미만 절사)

주2) 30,510원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 50,510원

주3) 527,450원(식대를 제외한 요양급여비용총액 1) × 10%  = 52,740원(10원미만 절사)

주4) 680,000원(요양급여비용총액 1) - {30,510원(본인일부부담금) + 52,740원(장애인의료비)} = 596,750원

주5) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

[예시4] 입원명령결핵 환자가 입원 중 불가피하게 원외처방하여 약국에서 처방조제를 받은 경우

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	특정내역 기재란
						MT002	MT014
100,000	50,000	5,000주1)	25,000주2)	45,000	50,000주3)	V206	등록번호 기재
						F008

주1) 50,000원(요양급여비용총액 1) × 10% = 5,000원(100원미만 절사)

주2) 5,000원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 25,000원

주3) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의100본인부담금총액	특정기호	등록번호
100,000	50,000	5,000주1)	25,000주2)	45,000	50,000주3)	V206	등록번호 기재
						F008

▶ 서면으로 청구하는 경우

주1) 50,000원(요양급여비용총액 1) × 10% = 5,000원(100원미만 절사)

주2) 5,000원(본인일부부담금) + 20,000원(전액본인부담 항결핵약제비) = 25,000원

주3) 50,000원 중 전액본인부담 항결핵약제비는 20,000원임

연번	질의	응답
1	입원명령 결핵환자 의료비지원대상 여부 확인 방법은?	○ 대상자의 민감한 정보이므로 특별자치도지사, 시장․군수․구청장의 입원명령서로 대상을 확인하실 수 있습니다.
2	입원명령 결핵 지원금 청구시 지급시기는?	○ 심사결정 후 건보공단에 통보하여 지급함 사전지급하지 않음(청구매체 불문)
3	입원명령 결핵환자 의료비지원대상의 지원금 기재방법	○ 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금) + 전액본인부담 항결핵약제비
4	입원명령 결핵환자 의료지원 대상인 경우 특정기호 기재 방법은?	○ 해당 산정특례 대상 특정기호(V206, V246)를 우선 기재하고 입원명령 결핵 지원대상 관련 특정기호 F008을 기재토록 함
5	치과, 한방이나 보건기관(보건진료원 제외)에서 입원명령 결핵환자를 진료한 경우 지원여부	○ 해당되지 않음 - 치과 : 해당사항 없음 - 한방 : 표준진료지침에 위배됨 - 보건기관(보건진료원 제외) : 무료진료에 해당됨
6	결핵 관련 희귀난치성질환자 산정특례 대상 중 “H(희귀난치성질환 지원대상자)” 자격인 경우 입원명령결핵환자인 경우 ‘공상 등 구분‘란에 “H” 기재여부는?	○ 기재하지 않음. 대신 F008 기재 (H의 경우 전액본인부담 항결핵약제비가 지원되지 않음)
7	시행일전에 입원한 입원명령 결핵환자인 경우 소급적용하나요?	○ 아니요. 소급적용하지 않음 시행일전․후 명세서 분리
8	입원기간 중 입원명령 결핵환자가 되면 입원초일부터 소급적용하나요?	○ 아니요. 소급적용하지 않음 확진일 전․후 명세서 분리
9	차상위 장애인 만성질환․18세미만본인부담경감대상자(구분자: F)로써 식대에 대한 본인부담액만 발생된 경우에도 지원하나요?	○ 예. 지원대상임
10	6세미만 아동(신생아 제외)이 입원명령 결핵환자로 입원 진료한 경우 특정기호 기재방법은?	○ 특정기호를 모두 기재하되, 6세미만 입원진료 관련 특정기호를 우선 기재함 ①F004 : 6세미만 입원진료 ②V206 또는 V246 ③F008: 입원명령결핵 지원대상자
11	신생아가 입원명령 결핵환자로 입원 진료한 경우 특정기호 기재방법은?	○ 특정기호를 모두 기재하되, 신생아 입원진료 관련 특정기호를 우선 기재함 ①F005 : 신생아 입원진료 ②V206 또는 V246 ③F008: 입원명령결핵 지원대상자
12	긴급복지 의료비지원대상자 지원금과 입원명령결핵환자 의료비지원대상의 지원금이 동시에 발생한 경우는?	입원명령결핵환자 의료비지원대상의 지원금액을 우선 기재함

□ 질의응답