【민원제보서 서식】 (민원인용)

민원 제보서
	제 보 자			성명 :	연락처 :
	지 역 (시 도)
				※ 제보자 인적사항은 외부에는 공개되지 않습니다.
	대 상 자
		성 명
		의료기관명
		의료기관주소			연락처 :
	위 반 일 시
	제 보 내 용
	증 빙 자 료			※ 증빙자료가 반드시 첨부되어야 합니다.
201 . . . 위 제보자 : 인 000의사회 전문가평가단 단장 귀하 ※ 허위 제보의 경우 무고죄로 고발 조치될 수 있습니다. ※ 무고죄 : 형법 제156조에 따라 10년 이하의 징역 또는 1천 500만원 이하의 벌금에 처함