보건복지부 고시 제2017 - 171호

「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2017-112호, 2017.6.30.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2017년 9월 26일

보건복지부장관

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조 제7항 부터 제10항까지를 다음과 같이 신설한다.

⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.

⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.

⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.

⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다.

1. 완치 또는 완료

2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원

3. 사망

4. 진단변경

제9조 제2호를 다음과 같이 개정한다.

2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제8호 및 제9호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.

제10조를 제13조로 하고, 제10조부터 제12조 까지를 다음과 같이 신설한다.

제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의 구분 제9호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다.

② 공단은 제1항에 의거 요양기관에서 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다.

③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의 구분 제9호에 따라 발급된 처방전인지여부를 확인하여야 한다.

제11조(산정특례위원회) ① 산정특례 질환의 등록 및 적용기준 관리, 산정특례 확대 요구질환 검토 등 산정특례 제도 운영에 필요한 사항을 심의‧의결하기 위하여 공단에 산정특례위원회를 둔다.

② 산정특례위원회 위원장은 제12조제6호에 따른 위원 중에서 호선한다.

제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 산정특례위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성하고 제5호 및 제6호의 위원은 공단이사장이 위촉한다.

1. 보건복지부 장관이 지명하는 자 2명

2.  질병관리본부장이 지명하는 자 1명

3.  공단 이사장이 지정하는 직위에 해당하는 직원 2명

4. 건강보험심사평가원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 제 3호의 직위에 상당하는 직원 2명

5. 환자단체가 추천하는 사람 2명

6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명

가. 희귀난치성질환, 암, 뇌혈관․심장질환 또는 중증화상에 대한 진료경험이 풍부한 전문의

나. 건강보험 또는 산정특례제도 관련 전문가

② 산정특례위원회 위원(제1항 제1호부터 제4호까지의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다.

③ 산정특례위원회 운영 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정한다.

별표 2에 구분 제6호를 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
6	별표 4의 구분 제8호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우	V801
	별표 4의 구분 제9호에 의거 등록한 치매질환자가 제10조제1항에 의거 해당상병으로 가정간호를 받은 경우	V811

별표 4에 구분 제8호 및 제9호를 다음과 같이 각각 신설한다.

구분	대 상	특정기호
8	아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료	V800
	가. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0) 나. 알츠하이머병 2형(F00.0) 다. 초로성 치매, 알츠하이머형(F00.0) 라. 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(F00.0) 마. 피크병에서의 치매(F02.0) 바. 조기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.0) 사. 피크병(G31.00) 아. 전두측두치매(G31.00) 자. 의미변이원발진행실어증(G31.01) 차. 비유창원발진행실어증(G31.02) 카. 로고페닉원발진행실어증(G31.03) 타. 달리 분류되지 않은 원발진행실어증(G31.04) 파. 진행성 고립성 실어증(G31.04) 하. 루이소체치매(G31.82)
9	아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 ① 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우	V810
	가. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1) 나. 알츠하이머병 1형(F00.1) 다. 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(F00.1) 라. 알츠하이머형의 노년성 치매(F00.1) 마. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2) 바. 비정형치매, 알츠하이머형(F00.2) 사. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0) 아. 다발-경색치매(F01.1) 자. 주로 피질성 치매(F01.1) 차. 피질하 혈관성 치매(F01.2) 카. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3) 타. 만기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.1)

별표 5 대상 및 적용기간 중 ‘나. 적용기간’을 다음과 같이 한다.

나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

- 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 “중단 및 다른 의료기관으로 전원”은 “해당 요양기관의 최종 진료일”로 한다.

부       칙

이 고시는 2017년 10월 1일부터 시행한다.

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

신구조문 대비표

현 행			개 정
제7조(산정특례 등록 신청 등)			제7조(산정특례 등록 신청 등)
① ∼ ⑥ <생략>			① ∼ ⑥ <현행과 동일>
< 신 설>			⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다. ⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다. ⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지의 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다. ⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다. 1. 완치 또는 완료 2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원 3. 사망 4. 진단변경
제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 1. < 생략 > 2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4 제4호에 해당하는 상병(F20~F29)으로 요양급여를 받은 정신질환자는 제외한다. 3. < 생략 >			제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 1. < 현행과 동일 > 2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제8호 및 제9호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다. 3. < 현행과 동일 >
<신 설>			제10조(치매질환 산정특례 적용 등) ① 요양기관(건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제외한다)은 별표 4의 구분 제9호에 해당하는 자를 진료할 경우에는 산정특례 적용일수 관리에 필요한 정보를 공단에 제출하고 공단의 승인이 이루어진 경우 산정특례 적용을 하여야 한다. ② 공단은 제1항에 의거 요양기관에서 승인 신청이 접수 된 경우 신청 내역을 확인하고 이상이 없는 경우 즉시 승인하여야 한다. ③ 건강보험법 제42조제1항제2호의 약국은 제1항에 따라 산정특례를 적용하는 경우에는 별표 4의 구분 제9호에 따라 발급된 처방전인지여부를 확인하여야 한다.
<신 설>			제11조(산정특례위원회) ① 산정특례 질환의 등록 및 적용기준 관리, 산정특례 확대 요구질환 검토 등 산정특례 제도 운영에 필요한 사항을 심의‧의결하기 위하여 공단에 산정특례위원회를 둔다. ② 산정특례위원회 위원장은 제12조제6호에 따른 위원 중에서 호선한다.
<신 설>			제12조(산정특례위원회 구성 등) ① 산정특례위원회는 다음 각 호의 위원으로 구성하고 제5호 및 제6호의 위원은 공단이사장이 위촉한다. 1. 보건복지부 장관이 지명하는 자 2명 2. 질병관리본부장이 지명하는 자 1명 3. 공단 이사장이 지정하는 직위에 해당하는 직원 2명 4. 건강보험심사평가원장이 그 소속 직원 중에서 추천하는 제 3호의 직위에 상당하는 직원 2명 5. 환자단체가 추천하는 사람 2명 6. 다음 각 목의 사람 중에서 대표성이 인정되는 전문가 6명 가. 희귀난치성질환, 암, 뇌혈관․심장질환 또는 중증화상에 대한 진료경험이 풍부한 전문의 나. 건강보험 또는 산정특례제도 관련 전문가 ② 산정특례위원회 위원(제1항 제1호부터 제4호까지의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다. 다만, 위원의 사임 등으로 새로 위촉된 위원의 임기는 전임위원 임기의 남은 기간으로 한다. ③ 산정특례위원회 운영 등에 필요한 사항은 공단 이사장이 정한다.
제12조(재검토기한) <생 략>			제13조(재검토기한) < 현행과 동일 >
[별표 5]
현 행			개 정
구분	대상	특정기호	구분	대상	특정기호
	<신 설>		6	별표 4의 구분 제8호에 의거 등록한 치매질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당상병으로 가정간호를 받은 경우	V801
	<신 설>			별표 4의 구분 제9호에 의거 등록한 치매질환자가 제10조제1항에 의거 해당상병으로 가정간호를 받은 경우	V811
[별표 4]
현 행			개 정
구분	대상	특정기호	구분	대상	특정기호
	<신 설>		8	아래 상병으로 등록하여 해당 상병 및 이와 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료	V800
				가. 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0) 나. 알츠하이머병 2형(F00.0) 다. 초로성 치매, 알츠하이머형(F00.0) 라. 알츠하이머형의 원발성 퇴행성 치매, 초로성 발병(F00.0) 마. 피크병에서의 치매(F02.0) 바. 조기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.0) 사. 피크병(G31.00) 아. 전두측두치매(G31.00) 자. 의미변이원발진행실어증(G31.01) 차. 비유창원발진행실어증(G31.02) 카. 로고페닉원발진행실어증(G31.03) 타. 달리 분류되지 않은 원발진행실어증(G31.04) 파. 진행성 고립성 실어증(G31.04) 하. 루이소체치매(G31.82)
9	<신 설>		9	아래 상병으로 등록하여 다음 중 한 가지 상황 발생 시, 해당 상병과 직접 관련된 외래진료 또는 입원진료를 받은 경우 등록일 기준 매년 최대 60일. 단, 의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정 ①치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우, ② 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우, ③ 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우, ④ 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우	V810
				가. 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1) 나. 알츠하이머병 1형(F00.1) 다. 알츠하어머형의 원발성 퇴행성 치매, 노년발병(F00.1) 라. 알츠하이머형의 노년성 치매(F00.1) 마. 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2) 바. 비정형치매, 알츠하이머형(F00.2) 사. 급성 발병의 혈관성 치매(F01.0) 아. 다발-경색치매(F01.1) 자. 주로 피질성 치매(F01.1) 차. 피질하 혈관성 치매(F01.2) 카. 혼합형 피질 및 피질하 혈관성 치매(F01.3) 타. 만기발병을 수반한 알츠하이머병(G30.1)
[별표 5]
현 행			개 정
대상 및 적용기간			대상 및 적용기간
가. <생략> 나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 한다.			가. <현행과 동일> 나. 적용기간 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과 구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 “진단변경일”로 “중단 또는 다른 의료기관으로 전원”일 경우는 “해당 요양기관의 최종 진료일”로 한다.