쯔쯔가무시증(의사환자포함) 사망사례 역학조사 결과

<‘11.11.23.역학조사과>

구분	사망자 1 (68세, 여, 농업, 충남 천안시 거주자)
기저질환	- 류마티스 관절염(2007년 이후), 척추경화증
발병일	- ‘11.10.15일(웹보고일: ’11.10.19일)
최초증상	- 근육통, 기침, 발진, 인후통 등
가피	- 복부
진단일	- 의사환자 : ‘11.10.19일 - 확진환자 : ‘11.10.26일
진단검사결과	- IFA법(간접면역형광항체법): IgG 1:1024이상, IgM 1:1024이상(충남보건환경연구원) ※ 병원 검사 결과 ICA법(면역크로마토그래피법)으로 양성
임상경과	- ‘11.10.17 외래방문 내원 5일전부터 발생한 기침, 인후통으로 OO병원 외래방문 당시 전신 몸살증상, 호흡장애동반, 신체검진에서 탈수 증상 보였음 입원하여 추가적인 치료 및 진단 권유하였으나, 환자 거부하고 귀가 - ’11.10.18 응급실로 방문하여 입원 귀가하여 집에서 지내던 중 전신 상태 악화되어 OO병원 응급실 방문. 근육통, 피로, 복통, 호흡곤란 증상 보였고, 염증소견, 가피양상의 발진이 복부에 있었음 세프키존(cefkizon)과 독시사이클린(doxycycline) 투약 시작 ICA법(면역크로마토그래피법)으로 쯔쯔가무시증 양성, 렙토스피라증과 신증후군출혈열 음성 상태 호전없이 손발 차갑고 청색증, 전신이 붓기 시작하면서 반점이 전체적으로 보였음 - ’11.10.19 전신경련, 상태 악화되어 심폐소생술 실시하였으나 상태 호전안됨 의식불명,사지 차갑고 청색증 나타나고, 협압측정 안됨 사망
감염위험요인	- 농업종사자로 깨, 고추, 배추 등의 작물 재배
중앙역학 조사반 결론	- 사망자는 농업에 종사하였고, 복부에 가피 및 발진이 동반되고, 심한 전신증상 보인 점을 볼 때 쯔쯔가무시증의 임상상에 부합하고 진단검사에서도 확진환자였음 - 의료기관 방문이 늦어짐으로 인해 적절한 추가진단 및 치료가 지연되어 쯔쯔가무시증이 조절되지 못한 상태에서 패혈증으로 진행하여 범발성혈관내응고증(DIC) 및 중증대사산증(severe metabolic acidosis) 등이 해결되지 못한 채 사망한 것으로 추정됨

구분	사망자 2 (77세, 남, 농업, 전북 정읍시 거주자)
기저질환	- 2011년 7월 전립선암 진단, 2011년 9월 항암치료
발병일	- ‘11.10.08일(웹보고일: ’11.11.2일)
최초증상	- 발열, 근육통, 기침, 발진 등
가피	- 사타구니
진단일	- 의사환자 : ‘11.10.19일
진단검사결과	- ICA법(면역크로마토그래피법)으로 항체 확인 ※ 혈액 파기하여 확진검사는 실시 못함
임상경과	- ‘11.10.12 전신 근육통으로 A병원 방문 발열성질환(쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열)검사시행 하였으나 모두 음성 - ‘11.10.17 혈압저하로 A병원방문 후 담당의사 권유로 B병원 외래진료 받음 - ’11.10.18 A병원 입원 - ’11.10.19 증상악화로 B대학병원 전원 발열성질환(쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열)검사시행 하였고, 검사결과 쯔쯔가무시증 양성 - ’11.10.19 급성신부전으로 사망
감염위험 요인	- 농업종사자로 벼, 고추 등 작물수확
중앙역학 조사반 결론	- 사망자는 농업에 종사하였고, 사타구니에 가피가 있었고 전신 발진이 동반되고, 전신증상 보인 점을 볼 때 쯔쯔가무시증의 임상상에 부합하나, 확진검사를 실시하지는 못함 - 최초방문 의료기관에서 진단이 제대로 이루어지지 않아 적절한 치료가 이루어지지 못했고, 노령과 항암치료로 인한 면역력 저하로 합병증 발생하여 사망한 것으로 추정됨

구분	사망자 3 (72세, 남, 무직, 충남 공주시 거주자)
기저질환	- 뇌졸증(2002년) 이후 활동제약이 있고, 심방세동 및 울혈성 심부전
발병일	- ‘11.10.25일(웹보고일: ’11.11.3일)
최초증상	- 발열, 오한, 발진 등
가피	- 팔뒤꿈치
진단일	- 의사환자 : ‘11.10.30일
진단검사결과	- 검사 미실시
임상경과	- ‘11.10.26 어지럽고 몸을 전혀 가누지 못하여 일어서지 못하였으며, 대소변을 가리지 못하는 증상 발생 - ‘11.10.29 OO병원 응급실 경유하여 신경과로 입원 오한, 고열(39℃),호흡곤란 있어 중환자실 입원 가슴X선에서는 심장비대와 폐부종이 확인 호흡불안정, 고열이 지속되는 상황에서 MR 결과가 환자의 자세 불안정을 설명할 정도의 병변이 관찰되지 않아 감염내과에 의뢰 신체검진에서 팔 뒷꿈치의 가피 및 전신에 발진 발견 쯔쯔가무시증으로 판단하여 독시사이클린(doxycycline) 투여 - ’11.10.30 상태호전없이 기저질환 (특히 심부전)이 감염증으로 인하여 악화되어 호흡정지가 발생 심폐소생술을 실시하였으나 회복되지 못함 심부전으로 사망
감염위험 요인	- 거주지가 농경지이고 거주지 주변 산책
중앙역학 조사반 결론	- 원인병원체를 위한 검사가 진행되지 않았으나 거주지가 농경지 주변이고, 발열, 오한 및 전신에 발진이 있으며, 팔 뒷꿈치에서 가피가 관찰되어 쯔쯔가무시증 임상상에 부합함 - 노출시점 및 과정이 부정확하여 잠복기 및 전파경로의 추정은 불불가능했지만 발진과 가피를 동반하고, 가을철에 열이 발생할 수 있는 다른 질환에 대한 추가 감별이 필요할 것으로 생각되나, 현재로서는 쯔쯔가무시증이 가장 유력할 것으로 판단됨. 그러나 O.tsutsugamushi 균이 환자의 사망을 직접적으로 유발 (패혈증 등을 유발하여)한 것이라기보다는, 환자의 기저질환, 특히 심부전 및 심방세동을 악화시켜 사망에 이르렀던 것으로 추정됨

구분	사망자 4 (81세, 남, 무직, 대전 서구 거주자)
기저질환	- 부정맥, 고혈압, 류마티스 관절염
발병일	- ‘11.10.20일(웹보고일: ’11.10.27일)
최초증상	발열, 근육통 등
가피	허벅지
진단일	- 의사환자 : ‘11.10.22일 - 확진환자 : ‘11.11.4일
진단검사결과	- IFA법(간접면역형광항체법)으로 IgG 1:2048 (대전보건환경연구원) ※ 병원검사 결과 ICA법(면역크로마토그래피법)으로 항체 확인
임상경과	- ‘11.10.22 발열, 근육통 등 전신무력감으로 A병원 응급실 방문 발열성질환(쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열)검사시행 입원하여 추가적인 치료 및 진단 권유하였으나 환자거부하고 귀가 - ‘11.10.23 상태악화되어 A병원 재방문 후 입원 쯔쯔가무시증 항체 확인(ICA법), 렙토스피라증, 신증후군출혈열검사 음성 - ’11.10.24 상태호전없이 호흡부전으로 심폐소생술 시행하였으나 사망
감염위험 요인	- 집근처 풀베기, 텃밭에서 작물수확
중앙역학 조사반 결론	- 사망자는 내원 7일 전 인근 텃밭에서 일한 적이 있으며, 발열, 근육통 등 전신무력감과 오른쪽 허벅지에 가피가 있었던 점을 볼 때 쯔쯔가무시증의 임상상에 부합하고 진단검사에서도 확진환자 환자였음(IFA 1:2048) - 환자가 내원 1일 만에 사망하여 패혈증 또는 다른 심장질환 기타 노인성 질환에 대한 고찰을 위해 다른 검사 등이 시행되지는 못했지만A병원에서 시행한 검사 소견 상 일반가슴촬영이나 복부 CT 소견 상 폐렴이나 종양 같은 악성 질환 등 특이 소견은 보이지 않아 의료기관의 방문이 늦었고, 고령, 기저 질환, 쯔쯔가무시증 등 복합적 요인에 인한 심부전으로 사망한 것으로 추정됨

구분	사망자 5(82세, 여, 무직, 경남 김해시 거주자)
기저질환	- 없음
발병일	- ‘11.10.27일(웹보고일: ’11.11.3일, 쯔쯔가무시증, 발진열, 렙토스피라증 동시 신고)
최초증상	- 발열, 오한 근육통, 피로감, 피부발진증상 등
가피	- 등(背)
진단일	- 의사환자 : ‘11.11.1일 - 확진환자 : ‘11.11.3일
진단검사결과	- IFA법(간접면역형광항체법)으로 IgG 1:1024이상(녹십자)
임상경과	- ‘11.10.27 발열 및 오한 근육통 및 피로감, 피부발진 증상으로 동네병원내원 치료함 - ‘11.11.1 상태 호전없이 의식 및 혈압저하로 OO병원 응급실 방문 등(背)에서 가피확인 독시사이클린(doxycycline) 투여 - ’11.11.2 발열성질환(쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 신증후군출혈열, 발진열)검사시행 하였고, 쯔쯔가무시증만 양성 상태호전 없었고, 중환자실에서 치료 하였으나 패혈성쇼크로 사망
감염위험 요인	- ‘11.10.25일 교회 노인대학에서 체육대회, 거주지주변 텃밭이 있고 농경지임
중앙역학 조사반 결론	- 사망자는 쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 발진열로 동시 감염으로 보고 되었으나 쯔쯔가무시증으로 확진되었고, 쯔쯔가무시균과의 접촉은 명확하지 않으나 환자의 거주지가 농경지 근처로 상대적으로 균과의 접촉이 용이한 점과, 발열 및 오한 근육통 및 피로감, 피부발진증상 및 가피가 확인되어 임상상에 부합하고, 진단검사결과도 확진 환자였음 - 발열 및 오한 근육통 및 피로감, 피부발진으로 동네 의료기관에서 치료를 받았으나 쯔쯔가무시증에 합당한 치료가 이루어지지 못했고 결국 쯔쯔가무시증이 조절되지 못한 상태에서 쯔쯔가무시균 감염에 의해 패혈증 및 뇌수막염, 폐렴 등이 해결되지 못한채 사망한 것으로 추정됨

□ 중앙역학조사반 결론

모두 개별사례이며 사망자 1은 류마티스관절염과 척추 경화증, 사망자 2는 전립선암, 사망자 3은 뇌졸중과 심방세동 및 울혈성 심부전, 사망자 4는 부정맥, 고혈압, 류마티스 관절염 등의 기저질환이 있었음

사망자 중 3명은『법정감염병 진단·신고기준』에 준하는 확진검사(IFA법)를 실시하여 확진된 환자였고, 나머지 2명은 의사환자(1명 ICA검사 실시, 1명은 검사 미실시)였음

사망자 모두 발열, 근육통, 오한 등 전신증상과 함께 쯔쯔가무시증의 임상적 특성인 발진과 가피가 확인됨

사망자의 직접적인 감염경로는 추정하기 어려우나 2명은 농업종사자, 3명은 거주지가 농경지 주변이었고, 야외활동을 한 점을 미루어 쯔쯔가무시균과의 노출이 용이할 것으로 판단됨

5명 모두 68~82세의 고령환자(남성 3명, 여성 2명)로 초기 발열, 오한 등의 증상이 나타났을 때 쯔쯔가무시증을 의심하지 못해 의료기관 방문이 늦었고, 방문을 했더라도 1차 의료기관에서 확실한 진단을 받지  못한 경우와 의료기관에서 입원 치료를 권유하였으나 환자 개인이 치료를 거부한 경우로 결국은 증상 발생 후 쯔쯔가무시증에 적절한 치료가 제때에 이루어지지 못함에 따라 각 개인의 기저질환에 의한 합병증으로 사망한 것으로 판단됨

※ 년도별 쯔쯔가무시증 환자 및 사망자 현황

년도	'03	'04	'05	'06	'07	'08	'09	'10	'11.11.23.현재
환자수 (사망자포함)	1,415	4,698	6,780	6,480	6,022	6,057	4,995	5,671	4,266
사망자수	10	15	4	1	4	7	4	3	5