장기입원 환자 본인부담 인상 관련 Q&A

(보건복지부 고시 제2016-99호, 제2016-109호 관련, 2016.7.1.적용)

○ 일반사항

연번	질의내용	답변내용
1	개정된 사항의 적용 시점은?	○ 시행일(‘16.7.1.) 이후 최초 입원한 경우부터 적용함
2	타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 본인부담 인상 적용 기산점은?	○ 타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우에는 건강보험 적용일로부터 적용함 다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에는 진료내용을 연계하여, 최초 입원일로부터 적용함. 이 경우에도 시행일 이후 최초 입원한 경우부터 적용함
3	장기입원환자 본인부담 인상 적용 범위는?	○ 입원료에 한하여 적용함
4	18시~24시 사이에 퇴원한 경우에 별도 산정하는 50% 입원료는?	○ 장기입원환자 본인부담 인상 적용에서 제외함

○ 적용범위 관련

연번

질의내용

답변내용

1

장기입원환자 본인부담 인상 적용 기산시점은?

○ 최초 입원 개시일 부터 기산함

2

16일 이상 연속하여 입원하는 경우, 외박일수는 입원기간에 포함되는지?

○ 외박일수도 입원일수에 포함하여 적용함.

단, 16일 이상 입원료 본인부담률 인상에는 적용하지 않음

3

퇴원 후 당일 재입원 할 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?

○ 퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이었던 환자로 간주하여 입원료를 산정토록 하고 있으므로 연계하여 적용함

4

장기입원환자가 완화병동에 입원한 경우의 적용방법은?

○ 완화병동 입원환자는 본인부담 인상에서 제외함.다만, 일반입원실에 입원하여 본인부담인상 적용에 해당하는 경우는 전체 입원일수에 포함함

<예시>

입원일수	1	…	13	14	15	16	…	30	31	32	…
입원실	완화병동			일반입원실						완화병동
본인부담률	① 20%					② 25%			② 30%	③ 20%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 완화병동 입원기간을 포함하여 입원일수를 적용하므로, 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31일 이후 입원료 본인부담 30% 적용 ③ 완화병동에 입원한 경우는 본인부담 인상에서 제외하므로 20% 적용

5

장기입원환자가 중환자실 등 특수병상에 입원한 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?

○ 특수병상(무균치료실, 중환자실, 격리실, 완화의료 격리실, 납차폐특수치료실 등)에 입원하고 있거나, 이를 경유하여 일반입원실에 계속 입원하는 경우는 본인부담 인상에서 제외함.

특수병상을 경유하여 일반입원실에 16일 이상 입원하는 경우에는 특정기호(F014)를 기재하여 청구함,

○ 다만, 특수병상을 경유하였으나 특수병상 입원료가 산정되지 않은 경우에는 16일 이상 입원료 본인부담 인상 대상임

<예시>

입원일수	1	…	15	16	17	18	19	20	21	22	23	…
입원실	일반입원실					중환자실		일반입원실
본인부담률	① 20%			② 25%		③ 20%		④ 20%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 16일 이후 입원료 본인부담 25% 적용, 31일 이후 입원료 본인부담 30% 적용 ③~④ 중환자실 입실 시부터 본인부담 인상 제외되어 20% 적용
분리청구	- 장기입원 본인부담 25%에 해당하는 ②기간과 20%에 해당하는 ④기간(특정기호F014 기재)을 각각 다른 명세서로 청구 → ③기간은 ②기간이나 ④기간 어디에 포함돼도 무관함. 18일 또는 19일 또는 20일부터 F014기재하여 분리청구함

6

비급여인 상급종합병원의 1인실(특실 포함)에서 일반입원실로 전실하는 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?

○ 비급여인 상급종합병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 기간도 전체 입원일수에 포함하여 적용함

<예시>

입원일수	1	…	6	7	…	15	16	17	18	19	20	21	…	30	31	…
입원실	1인실			5인실					1인실			5인실
본인부담률	① 비급여			② 20%			③ 25%		① 비급여			③ 25%			③ 30%
① 상급종합병원 1인실은 비급여 대상이므로 전액 환자본인부담 ② 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ③ 1인실을 포함하여 입원일수를 적용하므로, 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31이후 입원료 본인부담 30% 적용

7

상급종합병원의 4인실에 입원 또는 한시적으로 4인실로 신고하여 1~3인실에 입원하는 환자가 5~6인실로 전실하는 경우 입원료 본인부담율 적용방법은?

○ 전체 입원일수에 포함하여 적용함

<예시1>

입원일수	1	…	15	16	17	…	20	21	…	30	31	…
입원실	5인실				4인실			5인실
본인부담률	① 20%			② 25%	③ 30%			④ 25%			④ 30%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31이후 입원료 본인부담 30% 적용 ③ 상급종합병원 4인실은 입원기간에 무관하게 본인부담 30%대상 ④ 4인실을 포함하여 입원일수를 적용하므로, 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31이후 입원료 본인부담 30% 적용

<예시2>

입원일수	1	…	6	7	…	15	16	17	18	19	20	21	…	30	31	…
입원실	중환자실			5인실					4인실			5인실
본인부담률	① 20%			② 20%					③ 30%			④ 20%
①,②,④ 중환자실 입실 시부터 본인부담 인상 제외되어 20% 적용 ③ 상급종합병원 4인실은 입원기간에 무관하게 본인부담 30%대상

○ 예외기준 관련

연번

질의내용

답변내용

1

입원료 본인부담경감대상자의 범위는?

○ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호에 따른

ㆍ 가목1)에 해당하는 자연분만,

ㆍ 가목2)에 해당하는 신생아 입원진료

ㆍ 가목3)에 해당하는 결핵

ㆍ 나목1)에 해당하는 6세미만 입원진료,

ㆍ 나목2)에 해당하는 희귀난치성질환자,

ㆍ 나목3)에 해당하는 고위험임신부 입원진료

ㆍ 라목1)~2)에 해당하는 입원진료 (차상위)

ㆍ 마목에 해당하는 중증질환자

ㆍ 아목에 해당하는 제왕절개

○ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제1호 다목3)에 해당하는 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자

2

입원료 본인부담인상 예외기준 중 사유가 변경되는 경우 적용방법?

○ 입원료 본인부담 인상 예외대상으로 입원 중 예외

사유가 변경 된 경우 본인부담률은 전체 입원일수를

기준으로 적용함

<예시1-1> 본인부담 경감대상이 변경되는 경우

- 뇌혈관질환자(상병코드 I65)가 약제투여 후 산정특례 대상이 된 경우(특정기호: V191)

입원일수	1	2	3	4	…	33	34	35	36	…	65	66	…
입원실	일반입원실								중환자실			일반입원실
예외대상	없음			산정특례 (V191)			없음		산정특례 (V191)			ICU경유
본인부담률	① 20%			② 5%			③ 30%		② 5%			④ 20%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 중증질환 본인부담경감 적용 대상기간으로 예외기준에 해당하여 산정특례 본인부담 5%적용 ③ 예외기준에 해당하지 않아 일반입원실 입원일수를 기준으로 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31일 이후 입원료 본인부담 30% 적용 ④ 중환자실 입실 시부터 본인부담 인상 제외되어 20% 적용
분리청구	- 산정특례 적용기간은 기존대로 분리청구 - ④에 해당하는 기간은 장기입원 본인부담 인상 예외기준에 해당하는 특정기호(F014)를 기재하며, 분리청구

<예시1-2> 본인부담 경감대상이 변경되는 경우

- 6세미만 입원진료의 경우(특정기호: F004)

입원일수	1	…	15	16	…	18	19	…	23	24	…
입원실	일반입원실						격리실
예외대상	6세미만									없음(6세이상)
본인부담률	① 10%									② 20%
① 6세미만 본인부담경감 적용 대상기간으로 예외기준에 해당하여 6세미만 본인부담 10%적용 ② 격리실 입실 시부터 본인부담 인상 제외되어 20% 적용
분리청구	- 산정특례 적용기간은 기존대로 분리청구 - ②에 해당하는 기간은 장기입원 본인부담 인상 예외기준에 해당하는 특정기호(F014)를 기재하며, 분리청구

<예시2> 주상병이 변경되는 경우

입원일수	1	…	15	16	17	18	…	25	26	…
입원실	일반입원실					중환자실			일반입원실
예외대상	없음				예외상병 해당			ICU경유
본인부담률	① 20%			② 25%	③ 20%			④ 20%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 예외기준에 해당하지 않아 일반입원실 입원일수를 기준으로 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31일 이후 입원료 본인부담 30% 적용 ③ 상병으로 예외기준에 해당하여 본인부담 20%적용 ④ 중환자실 입실 시부터 본인부담 인상 제외되어 20% 적용
분리청구	- ③, ④에 해당하는 기간은 장기입원 본인부담 인상 예외기준에 해당하는 특정기호(F014)를 기재하며, 분리청구 (단, 예외적용되는 기간인 ③,④는 한 명세서에 청구 가능) → 17일부터 F014기재하여 분리청구함

<예시3> 의사소견이 변경되는 경우

입원일수	1	…	15	16	17	…	20	21	…	23	24	…
입원실	일반입원실
예외대상	없음				의사소견			없음			예외상병 해당
본인부담률	① 20%			② 25%	③ 20%			② 25%			④ 20%
① 15일 이내 입원이므로 본인부담 20% 적용 ② 예외기준에 해당하지 않아 일반입원실 입원일수를 기준으로 16일 이후 입원료 본인부담 25%, 31이후 입원료 본인부담 30% 적용 ③ 의사소견(진료기록부 기재)으로 예외기준에 해당하여 본인부담 20%적용 ④ 상병으로 예외기준에 해당하여 본인부담 20%적용
분리청구	- ③, ④에 해당하는 기간은 장기입원 본인부담 인상 예외기준에 해당하는 특정기호(F014)를 기재하며, 분리청구

3

“진료담당의사가 진료 상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용 기간 등을 진료기록부에 작성·보관”의 기재 방법?

○ 계속 입원 진료가 필요한 사유 및 기간을 기재하며, 기재한 기간이 종료되기 전에 입원 필요성을 재판단하여야 함

○ 청구방법 관련

연번

질의내용

답변내용

1

장기입원이 불가피한 경우에 해당되는 경우 입원료 청구시 기재내역은?

○ 특정기호 F014(「국민건강보험법 시행령」별표2 제5호에 따른 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우) 기재함

2

산정특례 대상자, 자연분만 등 본인부담경감대상자 청구시 F014 기재여부?

○ 기재안함. 단 보훈환자 중 보훈감면환자는 F014를 기재하여야 함

3

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 있는 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우와 진료담당의사가 진료상 계속 입원진료가 필요한 경우 그 내역을 진료기록부에 작성․보관한 경우에 F014 기재여부?

○ 기재하여야 함

4

최초입원개시일이 7월1일 이전인 환자의 7월달 입원명세서를 분리청구하는 경우에도 F014 기재여부?

○ 기재안함. 7월1일 이후 최초 입원한 환자부터 적용됨

5

F014를 기재안하는 경우 입원료에 대한 본인일부부담은?

○ 입원 16일째부터 30일째까지 본인부담 25%, 입원 31일째부터는 30% 본인일부부담 적용함

6

상급종합병원 4인실에 입원한 경우 F014기재여부?

○ 기재안함

7

16일 이상 입원에 분리청구가 필요한 경우?

○ 연속하여 16일 이후 예외기준 적용 여부가 달라짐에 따라 분리청구함

<예시1>

입원일수	1	…	15	16	…	30	31	…
예외대상	해당없음
본인부담률	20%			25%			30%
분리청구	분리청구 필요 없음

<예시2>

입원일수	1	…	15	16	17	18	…	30	31	…
예외대상	해당없음					예외상병(F014)
본인부담률	20%			25%		20%
분리청구	18일째부터 분리청구