[서식 개인개설용]

요양급여비용 선지급 상환기간 변경 신청서

※ 기존 분할정산(6개월)을 유지하고자 하는 요양기관은 신청하실 필요가 없습니다.

신청 인	대표자	(인감날인)		요양기관명
	개설자			요양기관기호
	대표자 연락처		요양기관 연락처		담당자 연락처
	요양기관 소재지
선지급된 요양급여비용의 정산 변경사항		본 신청서 처리일까지 정산되지 않은 선지급금의 잔액(기한의 이익 상실사유가 발생하지 않은 선지급금에 한함)을 2020년 9월~12월(4개월) 동안 매월 지급하여야할 요양급여비용에서 잔액의 1/4만큼 매월 분할상계하기로 한다.
변경신청 시 유의사항		① 본 신청서의 처리기간은 접수 후 7영업일 이내이며 처리일까지 기존에 작성한 합의서 또는 확약서 내용에 따라 정산을 진행하고 처리일 다음날부터 본 신청서를 따른다. ② 요양기관이 기존에 작성한 합의서 또는 확약서 내용은 선지급된 요양급여비용의 정산 변경사항을 제외하고 모두 승계한다. ③ 해당 월의 분할상계 부족액은 공단이 해당 요양기관에 지급해야 할 익월 요양급여비용에 포함하여 상계하기로 한다. 공단의 상계 시 본 신청서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 본다. ④ 분할상계 후에도 선지급 금액이 남은 경우, 공단은 2021년 1월부터 지급하여야할 요양급여비용에서 상계하거나, 요양기관에 잔액을 반환 청구한다. ⑤ 위 항에 따라 상계할 경우에는 본 신청서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 보며, 반환 청구를 받은 요양기관은 지체없이 반환하여야 한다. [첨부서류] 대표자 및 공동대표자(개설자) 인감증명서
※ 2020.5월부터 이미 분할상환 중인 대구‧경북지역 1단계(3, 4월) 선지급금의 정산 잔액(기한의 이익 상실사유가 발생하지 않은 선지급금에 한함)도 위 내용에 따라 동일하게 처리됩니다.

본 요양기관은 선지급된 요양급여비용의 정산 변경을 신청함에 있어 정산 변경사항과 유의사항을 확인하고, 선지급된 요양급여비용의 정산 변경 신청서를 제출하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

2020.    .    .

요양기관 명칭 :

대표자(개설자) :                     (인감날인)

공동개설자:                (인감날인)                     (인감날인)                  (인감날인)

국민건강보험공단 귀중

[서식 법인용]

요양급여비용 선지급 상환기간 변경 신청서

※ 기존 분할정산(6개월)을 유지하고자 하는 요양기관은 신청하실 필요가 없습니다.

신청 법인	법인명	(인감날인)		법인등록번호
				요양기관명
	법인대표			요양기관기호
	대표자 연락처		요양기관 연락처		담당자 연락처
	법인소재지
	요양기관 소재지
선지급된 요양급여비용의 정산 변경사항		본 신청서 처리일까지 정산되지 않은 선지급금의 잔액(기한의 이익 상실사유가 발생하지 않은 선지급금에 한함)을 2020년 9월~12월(4개월) 동안 매월 지급하여야할 요양급여비용에서 잔액의 1/4만큼 매월 분할상계하기로 한다.
변경신청 시 유의사항		① 본 신청서의 처리기간은 접수 후 7영업일 이내이며 처리일까지 기존에 작성한 합의서 또는 확약서 내용에 따라 정산을 진행하고 처리일 다음날부터 본 신청서를 따른다. ② 요양기관이 기존에 작성한 합의서 또는 확약서 내용은 선지급된 요양급여비용의 정산 변경사항을 제외하고 모두 승계한다. ③ 해당 월의 분할상계 부족액은 공단이 해당 요양기관에 지급해야 할 익월 요양급여비용에 포함하여 상계하기로 한다. 공단의 상계 시 본 신청서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 본다. ④ 분할상계 후에도 선지급 금액이 남은 경우, 공단은 2021년 1월부터 지급하여야할 요양급여비용에서 상계하거나, 요양기관에 잔액을 반환 청구한다. ⑤ 위 항에 따라 상계할 경우에는 본 신청서에 의하여 요양기관에 미리 상계 통지한 것으로 보며, 반환 청구를 받은 요양기관은 지체없이 반환하여야 한다. [첨부서류] 법인 인감증명서, 연대보증서 관련 서류(대표이사변경시), 대표자 및 공동대표자 인감증명서
※ 2020.5월부터 이미 분할상환 중인 대구‧경북지역 1단계(3,4월) 선지급금의 정산 잔액(기한의 이익 상실사유가 발생하지 않은 선지급금에 한함)도 위 내용에 따라 동일하게 처리됩니다.

본 요양기관은 선지급된 요양급여비용의 정산 변경을 신청함에 있어 정산 변경사항과 유의사항을 확인하고, 선지급된 요양급여비용의 정산 변경 신청서를 제출하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

2020.    .    .

요양기관 명칭 :

대   표   자 :                     (인감날인)

공동 대 표 자 :             (인감날인)                  (인감날인)                 (인감날인)

국민건강보험공단 귀중