붙임 1)

질병군 관련 주요 개정내역

Ⅰ. 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정

(보건복지부 고시 제2006-37호)

○ 다-335 양전자단층촬영 신설: 제1편 제2부 제3장 제3절

○ 파-51 입원환자 식대 신설: 제1편 제2부 17장

○ 질병군에 대한 요양급여비용의 산정방법을 규정하는 제2편 제1부 입반원칙 “4”에 해당 질병군의 요양급여비용 총액 외에 별도로 산정하는 항목들(원형자동문합기 치핵절제술, MRI, PET, 식대)의 비용을 총액에합산토록 하는 근거 마련

Ⅱ. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정

(보건복지부 고시 제2006-38호)

○ 질병군 진료시 양전자단층촬영(PET)을 실시하거나, 식사가 제공되는 경우는 해당 질병군의 요양급여비용 총액 외에 행위 및 그 상대가치점수에서 정한 소정점수를 별도로 산정하며 요양급여 범위 및 산정기준 등은 행위별과 동일하게 적용

‘건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치 점수’ 제 1편에 게재되어 있음

※ 비급여에서 급여 대상으로 전환된 동 항목들의 경우 질병군별 포괄수가제도의 특성상 해당 질병군 포괄금액에 동 항목의 빈도수 등을 고려한 평균금액으로 반영해야 하나,

현재 실제로 시행되는 빈도수 등의 파악이 어려워 객관적이고 신뢰성 있는 평균금액 산정이 곤란한 점을 고려하여 질병군 요양급여비용 총액에 별도로 산정할 수 있는 장치를 마련함.

Ⅲ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부 개정

(보건복지부 고시 제2006-39호)

○ 양전자단층촬영(PET)이 동 고시 제3조(고가특수의료장비 산정특례 대상)에 신설되어 입원진료시 시행되어도 외래진료의 본인일부 부담금 산정방법에 따라 산정한 금액을 본인이 부담하도록 함. 다만, 중증질환자 산정특례 대상인 경우에는 관련 비용의 100분의 10에 해당하는 금액을 부담

Ⅳ. 행위급여・비급여목록표 및 상대가치점수 개정고시

(보건복지부 고시 제2006-41호)

○ 양전자단층촬영(PET)이 급여대상으로 전환됨에 따라 질병군 비급여항목에서 삭제