의료기기 생산·수입중단 보고대상 추천서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
추천인 (개인 또는 기관)	성명(법인명 또는 기관명)
	소재지		우편번호
	추천자 구분 [ ] 의료기관 [ ] 의료단체 [ ] 환자단체 [ ] 중앙행정기관 [ ] 기타( )
	담당자		E-mail
	휴대전화번호	전화번호	FAX번호
제품정보	제 품 명		모 델 명
	사용목적
	제조 또는 수입업체명		국가명
추천사유
년 월 일 추천인 : (서명 또는 인) 담당자 성명 : 담당자 전화번호 :