의료급여 정신수가 개편 관련 질의·응답

보건복지부 고시 제2017-40호 관련, (2017.3.13.시행)

보건복지부 기초의료보장과 ☎ 044-202-3098, 3089

Q1

의료급여 정신건강의학과 수가 개편내용

	종 전	변 경
외래	내원 및 투약 1일당 정액수가	행위별 수가
입원	1일당 정액수가(체감제 3구간)	1일당 정액수가(체감제 4구간)

○ 의료급여 정신건강의학과 수가 개편 주요내용은 다음과 같습니다.

○ [적용 시기] ‘17.3.13.진료분부터

Q2		정신건강의학과 의료급여비용 명세서 청구방법
○〔외래〕 2017년 3월 13일 진료분부터 건강보험과 동일하게 의과 외래 명세서에 청구하여야 합니다. ○〔입원〕 2017년 3월 13일 전에 입원하여 계속 입원 중인 경우 2017년 3월 13일 전과 이후 명세서는 각각 분리하여 정액명세서로 청구하여야 합니다.

Q3		의료급여 정신질환자에 대한 산정특례 신청·등록여부

○ 의료급여 정신질환자의 경우 산정특례 신청·등록 대상이 아니므로 별도의 신청·등록 절차가 필요하지 않습니다.

Q4

정신질환 외래 본인부담률 변경사항

○ 항정신병 장기지속형주사제의 본인부담률은 해당 약제비용총액의 10%를 본인이 부담합니다. (의료급여수가기준 및 일반기준 제17조의9 항정신병 장기지속형주사제)

○ 2종 수급권자가 제2차·3차 의료급여기관에서 조현병(F20~29)으로 외래 진료를 받은 경우 현행 본인부담률인 15%에서 5%로, 그 외의 정신질환(F20~29이외)으로 외래 진료를 받은 경우 현행 본인부담률 15%에서 10%로 의료비 부담이 낮아집니다.

구 분		본 인 부 담 금
		(A), (B) 외		CT 등 (A)	항정신병 장기지속형주사제(B)
1종	1차	1,000원 또는 1,500원		5%	10%
	2차	1,500원 또는 2,000원
	3차	2,000원 또는 2,500원
2종	1차	1,000원(장애인 250원) 또는 1,500원(장애인 750원)		15%
		V161 (F20~29)	B012 (F20~29이외)
	2·3차	5%	10%

* V161: 정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료

* B012: 정신질환자가 그 외의 정신질환(F20-29이외)으로 관련 진료를 받은 당일 외래 진료(2종)

※ (참고) 항정신병 장기지속형주사제를 외래 투여한 경우 본인부담금

○ 1종 수급권자의 경우 해당 약제비용총액의 10%에 1,500원~2,500원을 합한 금액으로 적용

○ 2종 수급권자의 경우

1) 제1차 의료급여기관에서 투여하는 경우 본인부담금은 해당 약제비용총액의 10%에 1,500원(장애인의 경우 750원)을 합한 금액으로 적용

2) 제2차·3차 의료급여기관에서 투여하는 경우 해당 약제비용총액의 10%와 해당 약제비용총액을 제외한 의료급여비용 총액의 5%(F20~29) 또는 10%(F20~29이외)를 합한 금액으로 적용

Q5

2종 수급권자가 제2차·3차 의료급여기관에서 정신질환으로 외래 진료하는 경우 청구방법

○ 2종 수급권자가 제2차·3차 의료급여기관에서 조현병(F20~29)으로 외래 진료하는 경우 특정기호 ‘V161'를 기재하여야 하며 그 외의 정신질환(F20~29이외)으로 외래 진료하는 경우 본인부담구분코드(MT018)란에 ’B012'를 기재하여 청구합니다.

【 2종 수급권자 정신질환 외래 진료 시 명세서 기재내역】
기관종별	주상병	특정기호 ( MT002)	본인부담구분코드 (MT018)
1차	정신질환 전체	-	-
2차·3차	조현병(F20∼29)	V161	-
	그 외의 정신질환(F20∼29이외)	-	B012

* 1종 수급권자의 경우 기재사항 없음

Q6		정신질환자가 직접 내원할 수 없어 보호자 등이 담당의사 상담 후 약제수령 가능여부

○「의료법」규정에 따라 대면진료가 원칙이나 예외적으로 가족에 대해 대리수령과 방문 당 수가산정을 인정하고 있으며, 대리진료(처방)가 가능한 가족의 범위는 민법상 가족의 범위로 가족이 아닌 제3자(간병인 등)가 요청하는 경우 대리진료(처방) 인정이 불가합니다.

관련근거: 제3자(간병인 등) 처방전 발급 및 진찰료 산정 관련 질의 안내(보험급여과-5011호, 2014.12.23)

* 대리진료(처방)이 가능한 가족의 범위

'배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매'

Q7		정신건강의학과 의사가 정신질환 및 감기 등 다른 질환에 대해 동시 진료한 경우
○ 정신건강의학과 의사가 정신질환과 감기 등 다른 질환을 동시에 진료한 경우 한 명세서에 작성·청구하며 약제는 직접조제·투여하여야 합니다.

Q8		촉탁의가 정신질환자 진료하는 경우 청구방법
○ 촉탁의가 정신질환자 진료 후 약제를 직접조제·투약하는 경우, 시설내처방료로 제1차의료급여기관의 재진진찰료 중 외래관리료(AA900)와 직접조제·투약에 소요된 진료비용을 별도산정하며 명세서 상해외인란(MT001)에 “J”코드를 기재합니다.

Q9		선택의료급여기관 적용자인 경우 청구방법
○ 2종 수급권자가 제2·3차 의료급여기관의 선택의료급여기관을 이용하는 경우에도 본인부담률은 5%(조현병, F20~29) 또는 10%(그 외의 정신질환, F20~29이외)를 적용하며, 조현병(F20~29)의 경우 특정기호 “V161”, 그 외의 정신질환(F20~29이외)의 경우 본인부담 구분코드는 “B012”를 기재하여 청구합니다.