보건복지부 고시 제2015 - 197호

「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2에 의한 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-77호, 2015.5.21.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2015년  11월  17일

보건복지부장관

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 일부개정

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제7조제2항 및 제3항을 각각 제3항 및 제4항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.

② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 상세불명 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.

제7조제3항(종전의 제2항)에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 상세불명 희귀질환자의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀 질환임을 판정한 날로부터 적용한다.

제7조의2를 다음과 같이 신설한다.

제7조의2(극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① 공단 이사장은 제7조제2항의 등록 신청을 할 수 있는 요양기관의 승인 및 승인 취소 등의 관리를 실시한다. 이 경우 요양기관은 이에 필요한 서류를 공단에 제출하여야 한다.

② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항 단서에 따른 상세불명 희귀질환자의 상세불명 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.

제8조제1항제3호를 다음과 같이 신설한다.

3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우

제9조를 제10조로 하고, 제9조를 다음과 같이 신설한다.

제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 영 제19조 제1항 〔별표 2〕제3호 라목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람”이란 다음 각 호에 해당하는 사람〔등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다〕으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.

1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자

2. 별표 4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4 제4호에 해당하는 상병(F20~F29)으로 요양급여를 받은 정신질환자는 제외한다.

별표 4를 별지와 같이 한다.

부       칙

이 고시는 2016년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 4의 구분 제5호 니목의 개정규정은 2015년 12월 1일부터, 제9조 및 제10조의 개정규정은 2016년 1월 1일부터 시행한다.

[별지]

개 정

[별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상

- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우로 하며, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.

구분	대 상	특정기호
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	니. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.3, Q20.5)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225
	- 심방실중격결손, 팔로 네증후, 대동맥폐동맥중격결손 (Q21.2∼Q21.4)	V269
	- 아이젠멘거 복합, 아이젠멘거 증후군(I27.8), 아이젠멘거 결손(Q21.8)	V226
	- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 삼첨판 폐쇄, 예브스타인기형, 형성저하성 우심 증후군 (Q22.4∼Q22.6)	V146
	- 대동맥판 및 승모판의 선천 기형 (Q23)	V147
	- 선천성 대동맥판하협착 (Q24.4)	V270
	- 관상 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	- 선천성 심장차단 (Q24.6)	V271
	- 대동맥축착, 대동맥의 폐쇄, 대동맥협착 (Q25.1∼Q25.3)	V272
	- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
6	제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V900
7	구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 제7조제3항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자가 해당 임상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V999

본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

신구조문 대비표

현 행			개 정
제7조(산정특례 등록 신청 등) ① <생략>			제7조(산정특례 등록 신청 등) ① <현행과 동일>
<신 설>			② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 상세불명 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.
② 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다.			③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명 희귀질환자의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환임을 판정한 날부터 적용한다.
③ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.			④ 별지 서식 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
<신 설>			제7조의2(극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자 등록 신청 요양기관의 승인 및 자료의 제출 등) ① 공단 이사장은 제7조제2항의 등록 신청을 할 수 있는 요양기관의 승인 및 승인 취소 등의 관리를 실시한다. 이 경우 요양기관은 이에 필요한 서류를 공단에 제출하여야 한다. ② 제1항에 따른 요양기관은 제7조제2항의 단서에 따른 상세불명 희귀질환자의 상세불명 질환 판정에 필요한 임상자료를 공단 또는 질병관리본부에 제출하여야 한다.
제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다.			제8조(산정특례 재등록) ① 제4조 중 암환자로 등록된 자, 제5조의 산정특례 등록 대상자가 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다.
1. ∼ 2. <생략>			1. ∼ 2. <현행과 동일>
<신 설>			3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우
② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.			② 재등록에 관하여는 제7조를 준용한다.
<신 설>			제9조(본인부담경감 대상 희귀난치성질환자 및 중증질환자) 영 제19조 제1항 〔별표2〕제3호 라목의 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람”이란 다음 각 호에 해당하는 사람〔등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에 해당 등록을 한 사람을 말한다〕으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다. 1. 별표3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자 2. 별표4의 희귀난치성질환자 산정특례 대상. 다만, 별표4 제4호에 해당하는 상병(F20〜F29)으로 요양급여를 받은 정신질환자는 제외한다.
제9조(재검토기한) (생 략)			제10조(재검토기한) (현행과 같음)
[별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상			[별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상
- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우			- 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 서식에 따라 등록(인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 결핵(A15∼A19)은 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우로 하며, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
구분	대상	특정기호	구분	대상	특정기호
5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료		5	아래의 상병을 갖고 있는 환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료
	가.~기. <생략>			가.~기. <현행과 동일>
	니. 순환기계통의 선천기형			니. 순환기계통의 선천기형
	- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.2)	V144		- 심방실 및 연결의 선천 기형 (Q20.0～Q20.3, Q20.5)	V144
	- 단일심실 (Q20.4)	V225		- 단일심실 (Q20.4)	V225
	<신 설>			- 심방실중격결손, 팔로 네증후, 대동맥폐동맥중격결손 (Q21.2∼Q21.4)	V269
	- 아이젠멘거 복합, 아이젠멘거 증후군(I27.8), 아이젠멘거 결손(Q21.8)	V226		- 아이젠멘거 복합, 아이젠멘거 증후군(I27.8), 아이젠멘거 결손(Q21.8)	V226
	- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0)	V145		- 폐동맥판 폐쇄 (Q22.0)	V145
	- 형성저하성 우심 증후군 (Q22.6)	V146		- 삼첨판 폐쇄, 에브스타인기형, 형성저하성 우심 증후군 (Q22.4∼Q22.6)	V146
	- 대동맥판 및 승모 판의 선천 기형 (Q23)	V147		- 대동맥판 및 승모 판의 선천 기형 (Q23)	V147
	<신 설>			- 선천성 대동맥판하 협착 (Q24.4)	V270
	- 관상 혈관의 기형 (Q24.5)	V148		- 관상 혈관의 기형 (Q24.5)	V148
	<신 설>			- 선천성 심장차단 (Q24.6)	V271
	<신 설>			- 대동맥축착, 대동맥의 폐쇄, 대동맥협착 (Q25.1~Q25.3)	V272
	- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149		- 폐동맥의 폐쇄 (Q25.5)	V149
	- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150		- 대정맥의 선천기형 (Q26.0～Q26.6)	V150
	디.~치. <생략>			디.~치. <현행과 동일>
<신 설>			6	제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 등록된 극희귀질환자가 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V900
<신 설>			7	구분 5에 해당되지 않는 희귀질환으로 제7조제2항에 따른 요양기관을 통해 제7조제3항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자가 해당 임상 소견으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료	V999