1. 개정이유

급여 제한 사항의 급여 확대 및 적용 기준을 명확히 하기 위해 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 개정하고자 함

2. 주요내용

가. 내시경적 점막하박리절제술 예비급여 확대

나. 진정내시경 환자관리료의 산정행위 변경

다. 내시경 세척․소독료 예비급여 적용 사항 반영

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표

보건복지부 고시 제2018 - 237호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-213호, 2018.9.28 )」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 10월 31일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 진정내시경 환자관리료의 급여기준, 내시경 세척․소독료의 급여기준, 제9장 처치 및 수술료의 내시경적 점막하 박리절제술(ESD) 급여기준의 항목, 제목, 세부인정사항 일부를 별지1과 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2018년 11월 1일부터 시행한다.

[별지1]

Ⅰ. 행위

항목	제목	세부인정사항
나799 진정내시경 환자관리료	진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용
나799-1 내시경 세척․소독료	내시경 세척․소독료 급여기준	1. 나799-1 내시경 세척·소독료는 내시경 검사나 시술 직후 내시경 기구 및 재료 표면의 이물 또는 오염물질을 세척액을 사용한 세척 및 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액으로 소독하고 헹굼·건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화하도록 관리한 경우 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 내시경 검사나 시술 직후 내시경 기구 및 재료를 세척·소독 시 1회 산정 나. 날짜별 세척․소독 실시횟수, 세척·소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리·보관 2. 내시경 검사나 시술이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 내시경 세척·소독료도 동일하게 적용함.

제2장 검사료

항목	제목	세부인정사항
자765다, 자770다 점막하 박리 절제술	내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준	자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 위(Stomach) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 나) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma・Dysplasia) 다) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 라) 점막하 종양 2) 식도(Esophagus) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우) 나) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia) 다) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 3) 결장· 직장(Colon· Rectum) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암 나) 2cm 이상의 측방발육형종양 다) 2cm 이상의 무경성의 용종 라) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 4) 상기 1)~3) 이외 아래와 같은 경우는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용 - 아 래 - 가) 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장 나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기암: 위 다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 나. 병리조직검사 소견 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령」에 의하여 반드시 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재). - 아 래 - 1) 조직학적 유형 (분화정도 포함) 2) 침윤 깊이 3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부 4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부 5) 절제된 병변의 크기 다. 사전․사후관리를 위한 요건 1) 시술 전 환자동의서 작성 시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성․비치하여야 함. 2) 인력 및 시설 기준 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함.

제9장 처치 및 수술료

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

Ⅰ. 행위
제2장 검사료
현행			개정(안)
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
나799 진정내시경 환자관리료	진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, QZ933), 자766(Q7660), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용	나799 진정내시경 환자관리료	진정내시경 환자관리료 급여기준	나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나761(E7611), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자763(Q7633), 자765(Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778(Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환자가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용
나799-1 내시경 세척․소독료	내시경 세척․소독료의 급여기준	1. 내시경 세척·소독료는 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료 표면의 이물 및 오염물질을 세척액을 사용한 세척 및 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액으로 소독하고 헹굼/건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화하도록 관리하는 행위임 2. 내시경 검사 직후 내시경 기구 및 재료를 세척/소독 시 1회 산정하되, 날짜별 세척소독 실시횟수, 세척/소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리/보관하여야 함	나799-1 내시경 세척․소독료	내시경 세척․소독료 급여기준	1. 나799-1 내시경 세척·소독료는 내시경 검사나 시술 직후 내시경 기구 및 재료 표면의 이물 또는 오염물질을 세척액을 사용한 세척 및 식품의약품안전처장의 허가를 받은 소독액으로 소독하고 헹굼·건조과정을 거치는 등 소독지침에 따라 환자의 안전을 위하여 감염이 최소화하도록 관리한 경우 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 내시경 검사나 시술 직후 내시경 기구 및 재료를 세척·소독 시 1회 산정 나. 날짜별 세척․소독 실시횟수, 세척·소독액 사용량 등 기록을 반드시 관리·보관 2. 내시경 검사나 시술이 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 내시경 세척·소독료도 동일하게 적용함.
제9장 처치 및 수술료 등
현행			개정(안)
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
자765다, 자770다 점막하 박리 절제술	내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준	자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 본인일부부담하는 경우 가) 위(Stomach) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 (2) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma・Dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) (4) 점막하 종양 나) 식도(Esophagus) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우) (2) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia) (3) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 다) 결장· 직장(Colon· Rectum) (1) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암 (2) 2cm 이상의 측방발육형종양 (3) 2cm 이상의 무경성의 용종 (4) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 2) 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용하는 경우 가) 본인일부부담 급여대상 이외의 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장 나) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 나. 병리조직검사 소견 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재). - 아 래 - 1) 조직학적 유형 (분화정도 포함) 2) 침윤 깊이 3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부 4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부 5) 절제된 병변의 크기 다. 사전, 사후관리를 위한 요건 1) 시술 전 환자동의서 작성 시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성․비치하여야 함. 2) 인력 및 시설 기준 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함.	자765다, 자770다 점막하 박리 절제술	내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 급여기준	자765다, 자770다 내시경적 점막하 박리절제술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 다음과 같은 경우를 모두 충족한 경우에 요양급여하며, 종양 및 암의 크기는 내시경 육안소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용함. - 다 음 - 가. 급여대상 1) 위(Stomach) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기암 나) 1.5cm 이상인 선종·이형성증(Adenoma・Dysplasia) 다) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 라) 점막하 종양 2) 식도(Esophagus) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 분화형 조기암(절제된 조직이 원주(circumference)의 2/3이하를 침범하는 경우) 나) 1.5cm 이상인 선종 및 이형성증(Adenoma Dysplasia) 다) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 3) 결장· 직장(Colon· Rectum) 가) 점막에 국한된 궤양이 없는 5cm 이하의 분화형 조기암 나) 2cm 이상의 측방발육형종양 다) 2cm 이상의 무경성의 용종 라) 섬유화를 동반한 선종(Adenoma Dysplasia) 4) 상기 1)~3) 이외 아래와 같은 경우는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80% 적용 - 아 래 - 가) 림프절 전이가 없는 분화형 조기암: 위, 식도, 결장, 직장 나) 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기암: 위 다) 점막하 종양: 식도, 결장, 직장 나. 병리조직검사 소견 제출 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 ․명세서서식 및 작성요령」에 의하여 반드시 작성토록 함(특정내역란에 아래 사항 기재). - 아 래 - 1) 조직학적 유형 (분화정도 포함) 2) 침윤 깊이 3) 맥관(림프관 및 혈관) 침범 여부 4) 절제면(수평 및 수직)의 암세포 존재 여부 5) 절제된 병변의 크기 다. 사전․사후관리를 위한 요건 1) 시술 전 환자동의서 작성 시술 전 환자에게 시술의 안전성․유효성 및 시술성적(합병증 및 재발률 등), 대체가능한 타 시술에 대하여 충분히 설명하고 소정양식의 환자동의서를 작성․비치하여야 함. 2) 인력 및 시설 기준 해당 진료과 전문의 자격 취득 후 3년이 경과한 의사가 시술하여야 하며(시술의사 기재), 긴급 상황에서 개복 또는 개흉 수술이 가능한 인력․시설 등이 갖추어져 있어야 함.