예방접종업무 위탁 의료기관
참 여 백 신 시 행 확 인 증
(보건소제출용)
기 관 정 보
기관명			요양기관번호
대표자명			전화번호
주 소 (소재지)
어린이 국가예방접종 시행 백신정보
대상 감염병		백신종류 및 방법		시행여부
결핵		BCG(피내용)		□ 시행 □ 시행하지 않음
B형간염		HepB		□ 시행 □ 시행하지 않음
디프테리아, 파상풍, 백일해		DTaP		□ 시행 □ 시행하지 않음
		Td		□ 시행 □ 시행하지 않음
		Tdap		□ 시행 □ 시행하지 않음
폴리오		IPV		□ 시행 □ 시행하지 않음
디프테리아, 파상풍, 백일해, 폴리오		DTaP-IPV		□ 시행 □ 시행하지 않음
b형헤모필루스인플루엔자		Hib		□ 시행 □ 시행하지 않음
폐렴구균		PCV(단백결합)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		PPSV(다당질)		□ 시행 □ 시행하지 않음
홍역, 유행성이하선염, 풍진		MMR		□ 시행 □ 시행하지 않음
수두		Var		□ 시행 □ 시행하지 않음
A형간염		HepA		□ 시행 □ 시행하지 않음
일본뇌염		JE(사백신-쥐뇌조직 유래)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		JE(사백신-베로세포 유래)		□ 시행 □ 시행하지 않음
		JE(생백신)		□ 시행 □ 시행하지 않음
상기 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 대표자 (서명) _________________ 보건소장 귀하