산정특례 고시 개정사항 관련 질의·응답

Q1		고시개정 이전(’19.1.1.) 희귀난치성질환 산정특례 대상자로 등록되어 있는 경우에도 별도 변경신청을 하여야 하나요?

❍ 고시개정 이전(‘19.1.1.) 기 등록자는 별도의 기재사항 등 변경 신청할 필요 없음

- 잔여기간 동안 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 모두에 산정특례 적용

※ 기 등록자는 산정특례 대상자조회 화면에서 “산정특례(희귀)” 또는 “산정특례(중증난치)”로 구분되어 조회됨 (산정특례등록번호 변경없음)

Q2		변경(신설) 된 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’와 ‘등록기준(검사항목 및 기준)’은 언제부터 적용하는지?

❍ 고시 별지 제2호의 ‘건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서’와 변경 된 등록기준*은 신청일(EDI 접수건 포함**)이 ‘19.1.1.부터 적용

* 희귀질환(극희귀 포함), 중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준

- 단, ’18.12.31일 이전 확진된 환자가 ‘19.1.1일 이후 확진일로부터 30일 이내(재등록대상자는 재등록기간내) 산정특례 신청서를 공단에 제출한 경우

‣EDI 신청은 불가

‣건강보험공단 지사로 직접 신청서 제출(우편, 팩스, 방문)

※ 고시에서 제외된 상병은 ’19.1.1.일 이후부터는 신규 및 재등록 불가

❍ 고시 별지 제1호의 ‘건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서’와 별지 제3호의 ‘건강보험 (결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서’, 신설 및 변경 암 · 결핵 산정특례 등록기준은 신청일(EDI 접수건 포함**)이 ‘19.3.1.부터 적용

- 단, ’19.2.28일 이전 확진된 환자가 ‘19.3.1일 이후 확진일로부터 30일 이내(재등록대상자는 재등록기간내) 산정특례 신청서를 공단에 제출한 경우

‣EDI 신청은 불가

‣건강보험공단 지사로 직접 신청서 제출(우편, 팩스, 방문)

** 공단에 접수된 날

Q3		산정특례 등록 신청서 발행 시 직인 인정 범위?

❍ 요양기관 직인, 해당 요양기관의 대표자 도장, 대표자 서명 중 하나로 대체하여 등록 신청서 발행 가능

Q4		암 산정특례 등록 대상은?

❍ 2019.3.1.부터는 암 상병별(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 산정특례 등록기준(검사항목 및 기준)에 따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험공단에 산정특례 등록 신청이 가능함

※ 상병별 등록기준을 충족하지 못하였으나, 해당 상병으로 진단받은 경우 Q5참조

Q5		암 산정특례 등록기준 확인방법

❍ 공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/뉴스·소식/새소식/“산정특례” 검색

❍ 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/ 요양기관 공지사항/
“산정특례” 검색

Q6		암 산정특례 등록기준을 충족하지 않으면 암 산정특례를 등록할 수 없는지? (등록기준 예외 적용 방법)

❍ 2019.3.1.부터는 암 상병별 산정특례 등록기준을 충족해야 산정특례 등록이 가능하나, 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병 중 환자 상태가 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우에는 등록기준 예외 적용으로 암 산정특례 등록신청이 가능함

▷ 환자 상태가 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 적합하지 않은 경우로 담당의사가 판단한 경우

① 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우

- ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50%이상을 누워있거나 휠체어를 이용함

- ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄

② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우

- 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 항응고제 약물 복용을 중단하면 환자의 생명에 위협을 가할 수 있는 경우

- 혈중 혈소판 10만 미만인 경우

- Prothrombin time증가(60%미만)한 경우

- 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때

③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우

- 지속적인 활력징후 불안정

․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크

․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압

․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡

․조절되지 않는 고열

- 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신마취가 위험한 경우

- 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우

④ 감염 위험성이 높은 경우

- 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우

⑤ 기타

- 암 산정특례로 등록된 자가 특례 기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는 골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우

- 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우

- 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

❍ 적용방법

- 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서” 발급

❍ 신청서 작성방법

- 암 산정특례 등록 신청서 ‘요양기관 확인란’의

‘⑧ 최종확진방법’의 진단 방법 체크

⇨ ‘⑨-1 조직학적 𐄁 세포학적 검사 미실시 사유’ 중 한 가지 이상 체크

⇨ ‘⑨-2 환자 상태 및 진료소견’ 확진에 대한 구체적으로 기재

※ 암 산정특례 등록신청서 뒷면의 ‘작성방법’ 참조

Q7		희귀난치성질환 산정특례제도가 어떻게 변경되는가?

❍ 고시 별표4의 희귀난치질환으로 운영되었으나 2019.1.1.부터 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2)으로 분리

Q8		희귀질환(별표4) 또는 중증난치질환(별표4의2)으로 포함되지 않은 기(旣) 등록 질환의 산정특례 적용 및 등록은?

❍ 2018.12.31.까지 등록한 대상자는 산정특례 잔여기간까지 산정특례 적용을 받을 수 있으나, 2019.1.1.부터 신규 및 재등록 신청 불가

- 2019.1.1.이후부터는 개정된 희귀질환(별표4) 및 중증난치질환(별표4의2)의 목록질환만 산정특례 등록신청 가능

Q9		신규 추가되는 질환의 산정특례 적용 및 등록은?

❍ 2019.1.1.이후 확진 및 등록 신청한 경우부터 산정특례 적용 가능함

(이미 해당질환으로 치료중이더라도, 2019.1.1.자로 시행되는 산정특례 질환별 등록기준을 참조하여 확진 후 등록신청하여야 함)

Q10		희귀질환과 중증난치질환 목록 및 등록기준은 어디서 확인을 할 수 있나요?

❍ 질환목록은

- 보건복지부/ 정보/ 법령정보/훈령․예규․고시․지침/ 산정특례/본인일부부담금 산정특례에 관한 기준의 [별표4], [별표4의2] 참조

❍ 등록기준은

- 공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/뉴스·소식/새소식/“산정특례” 검색

- 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/요양기관 공지사항/“산정특례” 검색

Q11		희귀난치질환으로 등록되어 있던 자가 추가로 중증난치질환 또는 희귀질환으로 확진 받은 경우 산정특례를 추가등록 해야 하는지?

❍ 2019.1.1.이전에 희귀난치성질환 등록되어 있던 자가 새로운 고시의 희귀질환 및 중증난치질환을 추가로 확진 받은 경우, 산정특례를 추가로 등록을 하지 않고 새로 확진된 상병에 대해서도 산정특례 적용 가능

❍ 그러나 2019.1.1.부터 신규 또는 재등록하는 경우에는 희귀질환(별표4)과 중증난치질환(별표4의2) 각각 산정특례 등록 신청하여야 함

- 희귀질환으로 등록한 경우 희귀질환군 내에서는 추가등록 없이 산정특례 적용 받을 수 있으나 중증난치질환은 추가로 산정특례 등록 후 특례적용 가능

(예시)

▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘18.10.1 산정특례 등록 ⇒ ’23.9.30까지는 베체트병(V139)으로 추가등록 없이 산정특례 적용가능

▸ 파킨슨병(V124)으로 ‘19.1.20. 산정특례 등록 ⇒ 베체트병(V139)에 산정특례 추가등록을 하지 않은 경우 산정특례 적용을 받을 수 없음

Q12		중증난치질환, 일반희귀, 극희귀, 상세불명 희귀질환, 기타염색체 이상질환의 산정특례 등록번호를 구분 할 수 있는지?

❍ 산정특례 등록번호의 구분자 번호에 따라 질환구분 가능

		―				―
산정특례구분				발행연도				일련번호

- 산정특례 구분코드

암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 중증치매(15),희귀질환(21), 중증난치질환(23)

* 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 기타염색체이상질환(14)은 2019.1.1.이후 등록 건부터 적용

❍ 산정특례 등록번호는 등록시 신청서에 기재된 전화번호나 이메일로 안내

단, 요양기관은 요양기관정보마당/산정특례대상자조회에서 확인 가능

Q13		건강보험(희귀/ 중증난치/중증치매) 산정특례 등록신청서 내의 ⑨질병정보-가족력이 필수사항인지?

❍ 희귀질환, 극희귀질환, 상세불명희귀질환, 기타염색체이상희귀질환 산정특례 등록신청 시에만 기재 필수사항으로 가족력이 없거나 불분명할 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시함

※ 중증난치질환 및 중증치매의 경우는 선택 기입함

Q14		기타염색체 이상질환자의 경우 승인된 의료기관(진단요양기관)에서만 산정특례가 적용되는지?

❍ 산정특례의 등록은 진단요양기관에서만 가능하고 산정특례가 등록된 후에는 모든 의료기관에서 산정특례 적용을 받을 수 있음

- 즉, 원래 이용하던 의료기관이 진단요양기관이 아닌 경우 산정특례 등록은 승인 의료기관으로 의뢰하고 등록 후 등록기간 중에는 내원하던 의료기관에서 등록질환 진료 시 산정특례 적용 가능

※ 진단요양기관 확인방법

- “희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 등록기준” 엑셀파일의 “진단요양기관” sheet

- 국민건강보험 사이버민원센터(http://minwon.nhis.or.kr)/건강보험안내/보험급여/본인일부부담금 산정특례제도(국민건강보험법 제44조, 동법시행령 제19조 제1항 및 별표2) 내의 ‘지원대상자/2.희귀난치성질환 산정특례 대상’ 내 확인 가능

Q15		기타염색체 이상질환은 어떤 대상이 신청 가능한지?

❍ 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등)으로 나타난 질환명이 없는 염색체 이상증상을 ‘기타염색체이상질환’으로 묶어 관리함

- 고시된 30개 기타염색체이상질환에 한해 신청‧등록이 가능함

- 기타염색체이상질환 세부상병별 적용여부 및 진단방법 확인경로

․공단홈페이지(http://www.nhis.or.kr)/뉴스·소식/새소식/“산정특례” 검색

․요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr/)/요양기관 공지사항/“산정특례” 검색

Q16		기타염색체 이상질환자를 산정특례로 등록할 경우, 상병코드는 어떻게 입력하여야 하는지?

❍ 기타염색체 이상질환의 경우 상병코드가 없으므로 상병코드란에 산정특례코드인 V901과 질환별 일련번호(01~30)을 입력

예) 기타염색체 이상질환 중 1q21.1 미세결실증후군으로 판정받은 자를 산정특례 등록할 경우 상병코드란에 V901 01을 기재하여 등록 신청

Q17		기타염색체 이상질환 산정특례 등록신청서는 어떤 것을 사용하나?

❍「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별지 제2호 ‘건강보험(희귀/중증난치/중증치매) 산정특례 등록 신청서’를 동일하게 사용

Q18		기타염색체 이상질환의 등록 절차는?

❍ 진단 노력에도 불구하고 기타염색체 이상으로밖에 확진이 되지 않는 환자는 진단 요양기관으로 진료의뢰

⇒ 진단 요양기관 담당의는 진단기준 리뷰를 통해 기타염색체 이상질환으로 판단될 경우 공단에 신청하고 심의에 필요한 자료를 질병관리본부로 제출

⇒ 질병관리본부 전문가 위원회에서 ‘기타염색체 이상 적합’ 판정을 받은 후 산정특례 등록 신청(산정특례 등록신청서를 공단에 제출)

① 진단 요양기관 방문 진료 (환자) → ② 공단에 사전승인 신청 및 질병관리본부 관련서류 송부 (진단 요양기관 등록의사) → ③ 신청서 접수 및 질병관리본부 심의의뢰 (공단) → ④ 심의의뢰서 접수, 관련서류 수집 (질병관리본부) → ⑤희귀질환 전문위원회 ‘기타염색체 이상 적합’ 심의·판정 후 결과통보 (질병관리본부) → ⑥심의결과 통보 (공단) → ⑦ 진단 요양기관을 방문하여 “건강보험 산정특례 등록신청서” 발급받아 신청 (환자)

※ 기타염색체 이상질환 산정특례를 등록한 자는 판정된 날부터 5년간 산정특례 적용

Q19		기타염색체 이상질환 사전승인 신청 후 심의에 필요한 서류를 2주일 이내 제출하지 않으면 어떻게 되는지?

❍ 기타염색체 이상질환의 심의를 진행할 수 없으므로 질환별 사전승인 신청이 취소됨. 그러므로 심의에 필요한 서류를 모두 준비한 후에 신청해야 함

※ 승인 요양기관의 담당의사는 공단에 신청한 후 질병관리본부에 심의에 필요한 모든 서류를 제출

Q20		기타염색체 이상질환 사전승인 신청 후 대상자로의 판정까지 소요되는 시일은?

❍ 질병관리본부로 심의에 필요한 모든 서류가 접수된 날부터 60일 이내 결과 통보

Q21		다른 요양기관에서 결핵 치료 진행 중인 환자로 산정특례 신규 등록기준을 충족할 수 없을 때, 어떻게 등록해야 하는지?

❍ 결핵 산정특례는 각 요양기관마다 신규 등록기준을 충족하여 등록해야함. 단, 다른 요양기관에서 산정특례를 등록하여 결핵 치료가 진행 중인 환자는 전원한 요양기관에서 시행한 도말․배양검사에서 복용 중인 결핵약 등으로 인해 음성이 나올 수 있으므로, 이 경우 등록시점의 ‘결핵약 투여내역’과 이전 요양기관의 결핵 검사결과지를 확인하여 결핵 확진 후 산정특례 등록

- 결핵 산정특례 신청서 상 ‘⑦ 최종확진방법’은 신규등록기준에 맞게 체크 → ‘⑧ (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크’ 부분에 ‘있음’ 체크 → 타 요양기관의 검사결과로 확인한 검사 항목 모두 체크

- 해당 요양기관에서 시행한 검사에서 모두 양성이 나와 신규 등록기준을 충족한 경우, ⑧번 항목에서 ‘없음’ 체크

Q22		결핵 산정특례 등록 시 다른 요양기관의 검사결과지로 확진했을 경우 확진일은?

❍ 수진자의 결핵 최초 확진일이 아닌, 이전 요양기관의 검사결과지를 보고 해당 진단의사가 결핵 상병으로 확인한 날을 확진일로 인정

※ 다른 요양기관의 검사결과지는 의료법 시행규칙 제15조를 준용하여 5년간 보관