보건복지부 고시 제2020 - 194호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2020-192호, 2020.8.28)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2020년 8월 28일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누013 분변칼프로텍틴검사란 다음에 누014 프로칼시토닌란을 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누014 프로칼시토닌	프로칼시토닌검사의 급여기준	누014가(1) 프로칼시토닌-[일반면역검사]-반정량, 누014가(2) 프로칼시토닌-[일반면역검사]-정량, 누014나. 프로칼시토닌-[정밀면역검사(정량)], 누014다. 프로칼시토닌-[정밀면역검사(정량)]-간이검사는 동일 목적의 검사로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 누100 응고기능기본검사 중 응고기능기본검사-활성화응고시간(간이검사)의 급여기준란 다음에 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)의 급여기준란을 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누100 응고기능기본검사	응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)의 급여기준	누100거. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)는 심부정맥혈전증 등의 상병으로 비경구 헤파린 투여(Heparinization)시 추적관찰을 위해 시행하는 경우, 헤파린 투여 후 6시간 간격으로 실시하므로 1일 4회 이내 인정하며, 누100라. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간과 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류 나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 중 (09)란 다음에 (10)란을 신설하며, 나. 중합효소연쇄반응-확장 (1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 주.란을 변경 및 신설하고, (별첨) 세부기준 중 유전성 난청 다종검사의 급여기준란을 변경, 유전성 난청 다종검사의 급여기준 다음에 와파린 관련 유전자 다종검사 동시 실시시 수가산정방법을 다음과 같이 신설한다.

항  목

제  목

세부인정사항

사람유전자 분자유전검사

- 나580 유전성 유전자 검사

유전성 유전자 검사 항목별 유전자 종류

분류항목

유전자명

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

(10) RNF213 Gene, p.R4810K

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

주: 유전자 다종검사

((별첨) 세부기준 참조)

(01) 유전성 난청 관련 유전자

(GJB2, SLC26A4, 12SrRNA, TMPRSS3, CDH23, OTOF, COCH, ATP1A3, MPZL2, TMC1)

(02) 와파린 관련 유전자

(CYP2C9, VKORC1)

구 분	세부기준
유전성 난청 관련 유전자의 급여기준	1. 나580나(1)주(01) 중합효소연쇄반응-교잡반응- 유전자 다종검사-유전성 난청 관련 유전자의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 선천성 난청이 확진된 경우 나. 중이가 정상이지만 난청이 확진된 유소아 다. 난청을 동반하는 증후군 환자 라. CT, MRI에서 내이 기형이 확진된 경우 마. 원인불명의 진행성 난청 환자 바. 가족 중 유전성 난청이 확인된 환자가 있으며, 동일 질환이 의심되어 실시한 경우 2. 상기 1. 이외 유전성 난청이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 상기 1. 또는 2.에 해당되지 않는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제3호가목 본인의 희망에 의한 건강검진에 따라 비급여대상임.
와파린 관련 유전자 다종검사 동시실시시 수가 산정방법	나580나(1)주(02) 중합효소연쇄반응-교잡반응-유전자 다종검사-와파린 관련 유전자는 와파린 용량 결정을 위해 실시하는 나580나(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 (02) CYP2C9 Gene, (08)VKORC1 Gene과 중복하여 산정할 수 없음.

(별첨) 세부기준

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누658나. 핵산증폭-정성그룹란 중 (10)란 다음에 (11)란을 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
누658 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹2	(11) BK 바이러스 [실시간중합효소연쇄반응법]

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자190 부분체외순환란의 체외순환막형산화요법(Extra   Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO)의 인정기준을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자190-2 체외순환막형산화요법	체외순환막형산화요법 (Extra Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO)의 인정기준	1. 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 시작시점이 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나 회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전 가) 급성심근경색증, 급성심근염, 주산기심근증(Peripartum Cardiomyopathy), 대상부전의 만성심부전(Decompensated chronic heart failure), 수술 후 심기능부전, 불응성 심실성빈맥(Refractory ventricular tarchycardia) 등 나) 충전(volume replacement)·약물치료(drug intervention)·대동맥내풍선 등 기존의 심부전치료에 반응하지 않는 급성 쇼크 2) 목격된 심정지(witnessed arrest)이거나 심정지 시점이 비교적 정확히 유추 가능한 경우로 심폐소생술이 시행되어 회생가능성이 있는 경우 또는 가역적 심정지(accidental hypothermia, drug intoxication) 3) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로는 생명유지가 불가능하지만 ECMO 시술로 회복 가능성이 있는 중증 급성 호흡부전 가) 급성호흡곤란증후군, 중증폐렴, 폐이식 후 원발성 이식실패 나) 일시적인 air way유지를 위해 실시하는 경우(기도 이물질, 기도 시술(수술) 등) 다) 심한 폐공기누출증후군(Severe air leak syndromes) 라) 폐이식 전 기관내삽관이 필요한 급성호흡곤란증후군 마) 급박한 심장 또는 폐의 허탈 (최선의 치료에 반응하지 않는 폐색전증, 기도폐쇄) 4) 심장 또는 폐 이식대상환자의 교량치료 (Bridge to transplantation)로써 이식등록과정이 사전·사후에 확인된 경우 나. 금기증 합리적인 요양급여 인정을 위하여 시작시점이 아래의 금기증에 해당되는지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함. 1) 회복이 불가능한 심장질환으로, 이식 또는 심실보조장치를 시행 할 수 없는 경우 2) 충분한 조직관류(adequate tissue perfusion)없이 60분을 초과하여 심폐소생술을 시행하는 경우 3) 심폐소생술을 거부한 경우 4) 의학적으로 심폐소생술이 필요한 심정지가 목격되지 아니하여, 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행되었음을 확인할 수 없는 경우 5) 호흡부전환자에서 FiO2>90% 이거나 Pplat> 30cmH2O의 높은 설정의 인공호흡기를 7일 이상 유지하는 경우 6) 지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 7) 최근(recent) 뇌출혈이 있거나 출혈이 증가하는 경우 8) 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복가능성이 없는 경우 9) 진행성 혈액암, 골수이식 실패, 무과립구증, 절대호중구수(ANC) < 400/mm3 등 심한 면역기능저하상태인 경우 10) 회복 불가능한 뇌손상, 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우 11) 말기암, 회복가능성이 없는 폐, 간, 신장 등의 만성중증장기부전 12) 동 시술이 의의가 없는 고령 환자의 경우 2. 사전·사후관리를 위한 요건 가. 시술 동의서 작성 시술 환자 또는 가족의 동의서를 작성·비치하여야 함(시술의 성공가능성, 합병증, 예후 등에 대해 설명하고 소정 양식의 동의서를 작성·비치). 다만, 동의서 작성이 불가능한 경우에는 의사소견서(사유서) 등을 참조할 수 있음 나. 시술 후 정기적 재평가 동 시술 적용 중 정기적인 반응 평가를 통해 지속여부를 결정해야 하며, 진료기록부에 평가결과를 기재하여야 함 (반응평가: 심장ㆍ폐기능, 뇌손상 평가 등 최소 3일 마다 실시) 3. 수가산정방법 가. 시술당일 1) 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수로 산정함 2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수를 별도 산정하지 아니함 다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수를 별도 산정함 나. 익일 이후 자190-2나. 체외순환막형산화요법-익일 이후[1일당]의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함

부      칙

이 고시는 2020년 9월 1일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현   행

개   정

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

제2장 검사료

I. 행위

제2장 검사료

<신설>

<신설>

<신설>

누014

프로칼시토닌

프로칼시토닌검사의 급여기준

누014가(1) 프로칼시토닌-[일반면역검사]-반정량, 누014가(2) 프로칼시토닌-[일반면역검사]-정량, 누014나. 프로칼시토닌-[정밀면역검사(정량)], 누014다. 프로칼시토닌-[정밀면역검사(정량)]-간이검사는 동일 목적의 검사로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함

누100

응고기능기본검사

<신설>

<신설>

누100

응고기능기본검사

응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)의 급여기준

누100거. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간(간이검사)는 심부정맥혈전증 등의 상병으로 비경구 헤파린 투여(Heparinization)시 추적관찰을 위해 시행하는 경우, 헤파린 투여 후 6시간 간격으로 실시하므로 1일 4회 이내 인정하며, 누100라. 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간과 동일 목적의 검사이므로 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함.

사람유전자 분자유전검사

- 나580 유전성 유전자 검사

유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류

분류항목

유전자명

사람유전자 분자유전검사

- 나580 유전성 유전자 검사

유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류

분류항목

유전자명

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

(01~09) (생략)
<신 설>

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

(01~09) (현행과 같음)

(10) RNF213 Gene, p.R4810K

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

주. 유전성 난청 다종검사

((별첨) 세부기준 참조)

(01) GJB2, SLC26A4, 12SrRNA, TMPRSS3, CDH23, <신설>

나. 중합효소연쇄반응-확장

(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응

주. 유전자 다종검사

((별첨) 세부기준 참조)

(01) 유전성 난청 관련 유전자

(GJB2, SLC26A4, 12SrRNA, TMPRSS3, CDH23, OTOF, COCH, ATP1A3, MPZL2, TMC1)

<신설>

(02) 와파린 관련 유전자

(CYP2C9, VKORC1)

(별첨) 세부 기준

(별첨) 세부 기준

구 분	세부기준
유전성 난청 다종검사의 급여기준	1. 나580나(1)주. 중합효소연쇄반응-교잡반응-유전성 난청 다종검사의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 선천성 난청이 확진된 경우 나. 중이가 정상이지만 난청이 확진된 유소아 다. 난청을 동반하는 증후군 환자 라. CT, MRI에서 내이 기형이 확진된 경우 마. 원인불명의 진행성 난청 환자 바. 가족 중 유전성 난청이 확인된 환자가 있으며, 동일 질환이 의심되어 실시한 경우 2. 상기 1. 이외 유전성 난청이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 상기 1. 또는 2.에 해당되지 않는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제3호가목 본인의 희망에 의한 건강검진에 따라 비급여대상임.
<신설>	<신설>

구 분	세부기준
유전성 난청 관련 유전자의 급여기준	1. 나580나(1)주(01) 중합효소연쇄반응-교잡반응- 유전자 다종검사-유전성 난청 관련 유전자의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 선천성 난청이 확진된 경우 나. 중이가 정상이지만 난청이 확진된 유소아 다. 난청을 동반하는 증후군 환자 라. CT, MRI에서 내이 기형이 확진된 경우 마. 원인불명의 진행성 난청 환자 바. 가족 중 유전성 난청이 확인된 환자가 있으며, 동일 질환이 의심되어 실시한 경우 2. 상기 1. 이외 유전성 난청이 의심되어 실시하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 3. 상기 1. 또는 2.에 해당되지 않는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 제3호가목 본인의 희망에 의한 건강검진에 따라 비급여대상임.
와파린 관련 유전자 다종검사 동시실시시 수가 산정방법	나580나(1)주(02) 중합효소연쇄반응-교잡반응- 유전자 다종검사-와파린 관련 유전자는 와파린 용량 결정을 위해 실시하는 나580나(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 (02) CYP2C9 Gene, (08) VKORC1 Gene과 중복하여 산정할 수 없음.

[별표 1]

[별표 1]

누658

핵산증폭

각 분류항목별 세부 검사항목

나. 정성그룹2

(01~10) 생략

<신설>

누658

핵산증폭

각 분류항목별 세부 검사항목

나. 정성그룹2

(01~10) 현행과 같음

(11) BK 바이러스

[실시간중합효소연쇄반응법]

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

I. 행위

제9장 처치 및 수술료 등

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

자190 부분체외순환

체외순환막형산화요법

(Extra   Corporeal

Membrane

Oxygenation,

ECMO)의 인정기준

1. ~2. <생략>

자190-2 체외순환막형산화요법

체외순환막형산화요법

(Extra   Corporeal

Membrane

Oxygenation,

ECMO)의 인정기준

1. ~2. <현행과 같음>

3. 수가산정방법

3. 수가산정방법

가. 시술당일

1) 자190 부분체외순환의 소정점수로 산정함 (산정코드 O1903).

가. 시술당일

1) 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수로 산정함

2)  인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190 부분체외순환의 소정점수를 별도 산정하지 아니함

다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190부분체외순환의 소정점수를 별도 산정함

2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브(Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수를 별도 산정하지 아니함.

다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수를 별도 산정함

나. 익일 이후
자190 부분체외순환의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함(산정코드 O1904)

나. 익일 이후

자190-2나. 체외순환막형산화요법-익일 이후[1일당]의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함

신구조문 대비표