보건복지부 고시 제2016 - 69호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2016-66호, 2016.4.29.)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년 5월 11일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자46란, 자-580-1란 일부를 각각 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준	인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 경추 추간판전치환술 1) 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경근증(radiculopathy)이 확인되는 경우 (병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 2) 금기증 가) 감염성 질환 나) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 다) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 라) 연결성 골극(bridging osteophytes)이 있거나, 추간판 높이가 정상의 50%이상 감소된 경우 마) 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 바) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 3) (생략) 나. 요추 추간판전치환술 1) 적응증 (생략) 2) (생략) 3) (생략)
자-580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 : 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 : 인공중이이식기는 1set[내부장치(IMPLANT), 외부장치 (IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설․장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함

Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료 중 색전성 약물방출미세구의 인정기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
색전성 약물방출 미세구의 급여기준	색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 간세포암에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 지속적인 용량의 항암제를 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 : 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암 (1) 경동맥화학색전술(TACE: Transcatheter Arterial Chemoembolization)을 고려하는 환자 중 잔존 간기능이 저하되어 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 B등급인 경우 (2) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우 (3) 침윤형(Infiltrative type)이 아닌 경우 (4) 주요혈관의 침범(Hepatic vein or portal vein invasion)이 없는 경우 (5) 심한 동문맥단락(Massive arterioportal shunt)이 없는 경우 (6) 담관-장관문합수술(Bilioenteric surgery)의 과거력이 없는 경우 나. 위 가. 적응증 중 (1)의 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 A등급이고, (2)~(6)의 조건을 모두 충족한 경우는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 다. 인정개수 : 환자 1인당 총 4vial 인정함(평생개념) 라. 요양급여비용 청구시 차일드-퍼 분류 (Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수를 기재하여 청구하여야 함.

부      칙

이 고시는 2016년 5월 15일부터 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등			Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등
자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 인정기준	인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 인정기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 경추 추간판전치환술 가. 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 연성추간판탈출에 의한 심한 신경근성 통증의 지속이 확인되는 경우 (병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 나. 금기증 (1) 감염성 질환 (2) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 (3) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 (4) 해당 분절에 골극형성이나 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 (5) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 다. (생략) 2. 요추 추간판전치환술 가. 적응증 (생략) 나. (생략) 다. (생략)	자46 척추고정술 [기기, 기구사용 고정포함]	인공디스크를 이용한 추간판전치환술의 급여기준	인공디스크를 이용한 추간판전치환술은 자46가 척추전방고정술의 소정점수를 준용 산정하며, 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 경추 추간판전치환술 1) 적응증 18세 이상의 환자에서 제3-4경추간부터 제6-7경추간 사이의 한 분절 또는 인접한 두 분절에 국한된 병변으로 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고, 추간판탈출에 의한 척수증(myelopathy) 또는 신경근증(radiculopathy)이 확인되는 경우 (병변이 분명하게 확인되는 경우에 한하여 최대 2분절까지 시행 가능) 2) 금기증 가) 감염성 질환 나) 골다공증(T-score≤-2.5) : 이중 에너지 방사선 흡수법(Dual-Energy X-Ray Absorptiometry; DXA)을 이용하여 중심골[요추(2부위 이상 측정값의 평균), 대퇴(Ward's triangle 제외)]에서 측정한 값 다) 굴신 방사선 사진상 해당 분절의 불안정성이 있거나, 분절 운동이 3도 이하인 경우 라) 연결성 골극(bridging osteophytes)이 있거나, 추간판 높이가 정상의 50%이상 감소된 경우 마) 후방 종인대, 후관절 또는 황색인대의 비후 소견이 있는 경우 바) 추간판의 퇴행성 변화가 다분절 (세분절 이상)에서 나타나는 경우 3) (생략) 나. 요추 추간판전치환술 1) 적응증 (생략) 2) (생략) 3) (생략)
자-580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 : 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 : 인공중이이식기는 1set[내부장치 (IMPLANT), 외부장치 (IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설․장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함	자-580-1 인공중이이식	인공중이이식 급여기준	인공중이이식은 다음의 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 시행하는 경우에는 수술료와 관련 치료재료 비용에 해당되는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함. 다만, 인공중이이식기는 국민건강보험법 제51조에 의한 보장구와 중복하여 요양급여하지 않음. - 다 음 - 가. 적용대상 : 만18세이상의 양측 비진행성 감각신경성 난청 환자로 아래 1)~3) 조건을 모두 충족해야 함. 다만, 후미로성 또는 중추성 병변인 경우는 적용대상에서 제외함. - 아 래 - 1) 편측 순음청력이 41~70dB[500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000(혹은 4000)Hz 평균치]인 경우 2) 어음명료도가 50% 이상인 경우 3) 최소한 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 가) 또는 나)에 해당되는 경우 가) 청각재활의 효과가 제한적인 경우 나) 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우 나. 인정개수 : 인공중이이식기는 1set[내부장치 (IMPLANT), 외부장치 (IMPLANT를 제외한 구성품) 구분]에 한하여 요양급여로 인정하되, 분실, 파손된 경우 등으로 교환 시 외부장치(Implant를 제외한 구성품) 1개를 추가 인정함. 다. 시설․장비 - 청각실 : 방음청력검사실, 청각유발반응검사 기기를 갖추어야 함

현 행		개 정
Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료		Ⅲ. 치료재료 5. 중재적시술료
제목	세부인정사항	제목	세부인정사항
색전성 약물방출 미세구의 인정기준	색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 악성종양(간세포암)에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 국소적이고 통제적인 방법으로 지속적인 용량의 약물(항암제)을 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음과 같이 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 : 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암 (1) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우 (2) 경피적 동맥화학색전술(TACE: Trans catheter Arterial Chemoembolization)를 고려하는 환자 중 잔존 간기능이 저하되어 차일드-퍼 점수가 (Child-Pugh Score: 잔여간기능검사 분류법) B등급인 경우 (3) 침윤형(Infiltrative type)이 아닌 경우 (4) 주요혈관의 침범(Hepatic vein or portal vein invasion)이 없는 경우 (5) 심한 동문맥단락(Massive arterioportal shunt)이 없는 경우 (6) 담관-장관문합수술(Bilioenteric surgery)의 과거력이 없는 경우 나. 인정개수 : 환자 1인당 총 4vial 인정함 (평생개념)	색전성 약물방출 미세구의 급여기준	색전성 약물방출미세구는 과혈관화된 간세포암에 공급되는 혈액을 막고, 종양에 지속적인 용량의 항암제를 전달하기 위하여 사용하는 혈관 색전 재료로 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 적응증 : 아래의 조건을 모두 충족한 간세포암 (1) 경동맥화학색전술(TACE: Transcatheter Arterial Chemoembolization)을 고려하는 환자 중 잔존 간기능이 저하되어 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 B등급인 경우 (2) 종양의 크기가 10cm 이하인 경우 (3) 침윤형(Infiltrative type)이 아닌 경우 (4) 주요혈관의 침범(Hepatic vein or portal vein invasion)이 없는 경우 (5) 심한 동문맥단락(Massive arterioportal shunt)이 없는 경우 (6) 담관-장관문합수술(Bilioenteric surgery)의 과거력이 없는 경우 나. 위 가. 적응증 중 (1)의 차일드-퍼 분류(Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수가 A등급이고, (2)~(6)의 조건을 모두 충족한 경우는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함. 다. 인정개수 : 환자 1인당 총 4vial 인정함 (평생개념) 라. 요양급여비용 청구시 차일드-퍼 분류 (Child-Pugh Class : 잔여 간기능검사 분류)상 점수를 기재하여 청구하여야 함.