■ 의료기기 구입 및 사용 동의서

의료기기 구입 및 사용동의 확인서

의료기기 구입 신청인은 의사가 발급한 진단서 상의 의료기기를 한국의료기기안전정보원을 통해 공급받고자 하며, 다음의 내용에 수락·동의합니다.

1. 본인은 동 의료기기가 아직 국내에서 허가되지 않은 비유통 의료기기이며, 대체 의료기기가 없다는 설명을 의사에게 듣고, 의사와 충분히 상의하여 의사진단에 따라 이 의료기기를 한국의료기기안전정보원을 통해 구입 및 사용하고자 합니다.

2. 동 의료기기는 희소·긴급도입 필요 의료기기로 식약처장이 인정하는 사용목적 이외의 목적으로 판매, 임대, 전시, 수여(양도) 또는 사용하지 않음을 동의합니다.

3. 동 의료기기의 배송과 관련하여 하자가 발생할 경우 정보원의 귀책사유가 사회 통념상 명백하지 않는 한 귀 정보원에 책임을 묻지 않는 것에 동의합니다.

4. 동 의료기기 사용 전 사용방법, 부작용, 사용 시 주의사항, 유효기간 등을 반드시 숙지하고 사용하는 것에 동의합니다.

5. 본인은 위의 내용과 관련하여 의료기기 사용에 따른 효과 및 부작용 등의 책임을 귀 정보원에 묻지 않는 것에 동의합니다.

6. 본인은 동 의료기기를 구입함에 있어 귀 정보원에서는 그 수입의 절차와 공급만을 지원하는 것으로서, 구입 또는 사용 후 귀 정보원에 반납 및 환불, 수리를 요구하지 않는 것에 동의합니다.

7. 본 의료기기 구입 및 사용동의 확인서는 해당 의료기기의 추가 구입 및 사용시에 별도의 확인서가 없더라도 위와 같이 적용함을 동의합니다.

◎ 환자성명 :

◎ 생년월일 :

◎ 전화번호 :

◎ 주    소 :

◎ 환자와의 관계 :

년    월    일

본인(환자)    성명                   (서명 또는 인)

법정대리인   성명                   (서명 또는 인)

* 해당하는 경우에 한함

한국의료기기안전정보원장 귀하