희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 수요조사서

접수번호 :

제품 정보

제 품 명		제 조 사
모 델 명
제품사양	(치수, 원재료 등 작성)
제품정보	(사용대상, 사용목적 등 기재)

국내 공급 상황 세부 정보

구 분	□ 국내에 대체품이 없어 긴급히 수입·공급이 필요한 의료기기 □ 국내 공급이 불안정하거나 중단 예정인 의료기기 □ 기타 ( )
환자 질병명		진료과목
공급 필요 사유	(현재 국내 공급 상황 및 공급 불안정 원인 등 구체적으로 작성)

작성자 인적사항

이 름		소 속 (직 책)
전화번호		이 메 일

* 공급 신청 제품 정보를 확인할 수 있는 자료(카달로그, 사용자 메뉴얼 등) 제공 가능 시 제출 요청

위와 같이 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 수요조사서를 제출합니다.

년     월    일

소속                 성명             (인)