중동호흡기증후군(MERS) 체크리스트-외래/병동 공용

업데이트:2015.06.11.16:00

1. 인적사항

등록번호		환자명
증상발현일		내원일

2. 해외 여행을 한 적이 있으신가요?(최근 14일 이내)

여행기간	2015. . . ~ 2015. . .
□ 사우디아라비아	□ 이란	□ 아랍에미리트	□ 이집트
□ 카타르	□ 오만	□ 요르단	□ 쿠웨이트
□ 예멘	□ 레바논	□ 바레인	□ 이라크
□ 이스라엘	□ 시리아		□ 없음

3. 중동호흡기 증후군에 해당하는 증상이 있으신가요?

□ 1) 열이 있으신가요?(37.5℃ 이상)

□ 2) 급성 호흡기 증상(호흡곤란, 기침)이 있으신가요?

□ 3) 소화기 증상(식욕부진, 오심, 구토, 복통, 설사)

4. 중동호흡기증후군 환자와 밀접한 접촉을 한 적이 있으신가요?(최근 21일 이내)

□ 있음:                                      □ 없음

※ 밀접한 접촉이란? 2미터이내 또는 보호장비 없이 치료공간이나 방안에 머무른 경우에 해당됨

5. 중동호흡기증후군 환자 발생, 경유병원에 외래진료, 응급실 진료, 입원을 했거나, 또는 방문(병문안, 병간호 등)한 적이 있으신지요?

□ 있음                                      □ 없음

위 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

성명:                   서명:                  날짜:

지 역		병원명	노출장소	노출기간	방문 날짜
서울	강남구	삼성서울병원	응급실	5.27.-5.29.
		비에비스나무병원	외래	6.1.6.8.
	강동구	강동경희대병원	응급실	6.5.-6.6.
		365열린의원	외래	5.17.
	강서구	김정호이비인후과의원	외래	6.3.
		강서미즈메디병원	외래	6.2.
		두리이비인후과의원	외래	6.4.
		황외과의원	외래	6.2.
	광진구	건국대학교병원	응급실	6.6.
	동작구	백신의원	외래	6.2.
	성동구	성모가정의학과의원	외래	6.2.,6.4.
	송파구	서울아산병원	응급실	5.26.
	양천구	메디힐병원	외래,응급실,병실	6.4~6.8.
	영등포구	여의도성모병원	응급실	5.27.
		서울복지병원	외래	6.3.-6.8.
	중구	윤창옥내과의원	외래	6.4.
		중앙외과의원	외래	6.8.-6.9.
		하나로의원	외래	6.2.
경기	부천시	부천성모병원	외부진료소	6.3.,6.5.
		메디홀스의원	외래	6.1.,6.3.
	성남시	서울재활의학과의원	외래	6.5.
	수원시	성빈센트병원	응급실	5.27.
		차민내과의원	외래	6.3.
	오산시	오산한국병원	외래	5.22.,5.25.
	용인시	수지21세기의원	외래	6.5.
	평택시	365연합의원	외래	5.24.,5.31.
		굿모닝병원		5.22.-6.1.
		박애병원	외래,응급실,병실	5.30.-5.31.
		새서울의원	외래	5.26.
		연세허브가정의학과의원	외래	5.29.
		평택성모병원		5.15.-5.29.
		평택푸른병원	외래	5.23.
	화성시	속편한내과의원	외래	6.5
		동탄성심병원	응급실,병실,중환자실	5.25.-5.31.,6.2.
대전	서구	건양대학교병원	응급실,병실	5.28.-6.5.
		대청병원	응급실,병실	5.22.5.27-5.28.,5.30.-6.1.
		을지대학교병원	응급실,중환자실	6.6.
		한사랑의원	외래	6.6
충남	공주시	공주현대병원	응급실	6.8.
	보령시	삼육오연합의원	외래	5.26.
	아산시	서울의원	외래	5.12.,5.14,.5.15.
	천안시	단국대학교병원	응급실,병실	6.1.-6.2.
충북	옥천군	곰바우한의원	외래	5.28.-5.29.,6.1.-6.2.
		옥천제일의원	외래	6.3.,6.4.,6.5.
		옥천성모병원	외래,응급실	5.28.,5.29.,6.6.
전북	김제시	김제우석병원	외래	6.3.
		김제미래영상의학과의원	외래	6.5.
		한솔내과의원	외래	6.5.
	순창군	최선영내과의원	외래	6.4.
	전주시	전주예수병원	외래	5.31.,6.3.
부산	사하구	임흥섭내과의원	외래	6.3.-6.4.
강원	속초시	진영의원	외래	6.4.
경남	창원시	가족보건의원	외래	6.3.
		창원힘찬병원	외래	5.29-6.4.
		창원SK병원	병실	6.5.-6.10.
그 외 기타병원 방문, 진료 이력을 써주세요

※

: 외래진료시에는 접촉자감시제외 (6.11일 기준 최장 잠복기(14일)가 경과한 5.27일 이전 기간은 종료처리)