보건복지부고시  제2019-278호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제14조에 따른 「약제의 결정 및 조정 기준」(보건복지부 고시 제2018-72호, 2018.4.10.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년 12월 19일

보건복지부장관

「약제의 결정 및 조정 기준」 일부개정

약제의 결정 및 조정 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제1호 서식 및 별지 제2호 서식을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

■ 약제의 결정 및 조정 기준［별지 제1호 서식］
결정 약제의 조정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, ［ ］에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	150일
신청인	기관 또는 단체명	기관기호 또는 업허가번호
소재지	전화번호
성명
제품명		제품코드	분류번호
제조(수입)제품 허가(신고)	번호	년 월 일
포장단위 및 규격	포장단위	최소단위
주재질 및 함량
조정신청 구분	［ ］비급여대상으로 조정	［ ］약제상한금액의 조정
조정신청 사유 (구체적으로 기재)
상한금액의 조정신청 내용	현행 상한금액	조정 신청금액	인상·인하율(%)
「약제의 결정 및 조정 기준」 제4조제2항에 따라 위 약제에 대한 결정사항을 조정하고자 관련 자료를 구비하여 조정 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
담당자명
담당자 전화번호
담당자 Email
보건복지부장관 귀하
신청인 구비서류	1. 조정 신청사유 2. 요양급여 조정신청 내역에 관한 자료 3. 상한금액의 조정산출근거 및 내역에 관한 자료 4. 기타 관련 입증자료
작성방법
1. 기관 또는 단체명란에는 요양기관·관련학회·관련단체명 또는 제조(수입)업자·위탁제조판매업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 가입자 등의 경우 가입자성명, 기관 또는 단체인 경우 대표자성명을 기재하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인										처리기관
										보건복지부
		결정 약제의 조정신청서 작성·제출											접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원)
																송부 (보건복지부장관 접수시)
		건강보험심사평가원의 평가결과에 대해 의견이 있는 경우 의견제출 (통보 받은 후 30일 이내)						① 평가결과 통보					건강보험심사평가원 검토 및 약제급여평가위원회 평가 (접수후 150일 이내) 또는 의견제출건 재평가
								② 의견제출
																③ 평가결과 통보
																				③ 평 가 결 과 보 고
													국민건강보험공단과 약제 제조업자·위탁제조판매업자 ·수입자와의 협상 (협상 명을 받은 후 60일 이내)
																④ 협상결과 보고
		보건복지부장관 결정·고시 (접수후 270일 이내)											건강보험정책심의위원회 심의 〔필요시 약제급여조정위원회 조정 선행〕 (평가 및 협상결과 보고 받은 후, 협상이 이루어진 경우 30일, 협상이 결렬된 경우 60일 이내)

■ 약제의 결정 및 조정 기준［별지 제2호 서식］
퇴장방지의약품 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	150일
신청인	제조업자·위탁제조판매업자 및 수입자	업허가번호
소재지	전화번호
성명
제품명		제품코드	분류번호
제조(수입)제품 허가(신고)	번호	년 월 일
포장단위 및 규격	포장단위	최소단위
주재질 및 함량
신청 사유 (지정 또는 원가보전) (구체적으로 기재)
상한금액의 조정신청 내용	현행 상한금액	조정 신청금액	인상·인하율(%)
「약제의 결정 및 조정 기준」 ［별표5］제1호나목 또는 제4호가목에 따라 위 약제에 대하여 퇴장방지의약품으로 지정 또는 원가보전 받고자 관련 자료를 구비하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
담당자명
담당자 전화번호
담당자 Email
보건복지부장관 귀하
신청인 구비서류	1.［별지 제3호 서식］에 따른 퇴장방지의약품 추천서 2.［별지 제4호 서식］에 따른 제품별 상세내역서 또는［별지 제5호 서식］에 따른 상품(수입의약품)별 상세내역서 3.［별지 제6호 서식］에 따른 원가계산서 4.［별지 제3호 서식］에 따른 해당년도 노무시간 및 인원현황
작성방법
1. 제조업자·위탁제조판매업자 및 수입자란에는 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인										처리기관
										보건복지부
		퇴장방지의약품 신청서 작성·제출											접수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원)
													약제급여평가위원회 평가 및 보건복지부장관 보고
		보건복지부장관 지정 또는 원가보전											건강보험정책심의위원회 심의