[별지 제3호서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣		심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
요양급여비용총액	100분의100 본인부담총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액
초	재진
계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
본인부담환급금	수탁기관 지 급 액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈청구액
주상병 코드	특정 기호
심 사 결 정 사 항
진료 구분 (주1)	사업장기호	생년월일	성별	처방횟수
본인추가부담금	보훈심사결정액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈부담금
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담금	청구액	진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항

20    .    .    .

건 강 보 험 심 사 평 가 원 장

(15×11inch, 전산용지, 70g/㎡)

[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 000-00-00000) 121-749 서울특별시 마포구 염리동 168-9							요양급여비용 지급통보서 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다.
	심 사 평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유	심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																			미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)						계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																										주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액															본인부담금 환 급 금			정 산 금							절사 금액		증감액 계			실지급액
														소득세					주민세					계								가			나		다
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단   이  사  장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.

(15×11inch, 전산용지, 70g/㎡)