「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」일부 개정

1. 개정이유

자율점검에 따른 행정처분 감면에서 제외되는 대상을 확대하여 자율점검 실효성을 확보하기 위함

2. 주요내용

가. 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에 요양급여비용 지급 후 심사내역의 확인에 대한 자율점검 업무 근거 규정을 명확히 함(안 제8조)

나. 자율점검결과서(부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류 등 포함)를 특별한 사유없이 제출하지 않거나 지연한 자, 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 자를 자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외하여 자율점검 실효성을 확보하고자 함(안 제10조)

다. 자율점검결과서 문구를 정비함(안 별지 제2호서식)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당기관 없음

라. 기    타 :  1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 행정예고(2021.10.20. ~ 11.9.) 결과, 특기할 사항 없음

3) 규제심사 : 규제 신설․강화 없음

보건복지부고시 제 2021 - 352 호

「국민건강보험법 시행령」제70조제1항에 따른 「요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준」을 (보건복지부고시 제2020-215호, 2020.9.24)을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 일부개정

요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제8조제1항 중 “「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조”를 “「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조의 2제3항”으로 한다.

제9조제1항을 제목 외의 부분으로 한다.

제10조제1항제1호 중 “자율점검결과서를 제출하지 않은”을 “자율점검결과서(제6조제1항 각 호의 서류를 포함한다)를 특별한 사유없이 제출하지 않거나 지연한”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “제출한”을 “제출하거나, 신뢰 할 수 없는 자료를 제출한”으로 하며, 같은 조 제2항을 제3항으로 하고, 같은 조에 제2항을 다음과 같이 신설한다.

② 제1항 제2호의 요건 중 “신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 자”의 여부는 제7조제1항의 제출내역 확인 사항을 종합적으로 고려하여 판단한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(제외대상에 관한 적용례) 제10조의 개정규정은 이 고시  시행당시 자율점검대상으로 통보를 받았으나 제출하지 않은 경우에도 적용한다.

[별지 제2호서식]

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

○ 소재지:                                           (TEL :            )

○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (         )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

년    월    일

제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

신ㆍ구조문대비표

현        행

개   정   안

제8조(심사결과 통보) ① 심사평가원은 제7조제1항에 따른 제출내역 확인 결과 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에는 복지부 장관이 별도 고시한 「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조에 따라 요양급여비용의 심사를 한다.

제8조(심사결과 통보) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」 제4조의 2제3항----------------------.

②ㆍ③ (생  략)

②ㆍ③ (현행과 같음)

제9조(사후관리) ① (생  략)

제9조(사후관리) (현행 제1항과 같음)

제10조(제외대상) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외된다.

제10조(제외대상) ① -----------------------------------------------------------------------.

1. 제5조에 따라 자율점검대상통보서를 받은 후 자율점검결과서를 제출하지 않은 자

1. ----------------------------------- 자율점검결과서(제6조제1항 각 호의 서류를 포함한다)를 특별한 사유없이 제출하지 않거나 지연한 ---

2. 제6조에 따른 점검결과 제출 과정에서 위ㆍ변조 자료 등 허위의 사실을 제출한 자

2. ------------------------------------------------------- 제출하거나, 신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 ---

3. (생  략)

3. (현행과 같음)

<신  설>

② 제1항 제2호의 요건 중 “신뢰 할 수 없는 자료를 제출한 자”의 여부는 제7조제1항의 제출내역 확인 사항을 종합적으로 고려하여 판단한다.

② (생  략)

③ (현행 제2항과 같음)

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 년 월 일 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류	1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

〔서식 제2호〕

자 율 점 검 결 과 서

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

〔서식 제2호〕

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호): ○ 소재지: (TEL : ) ○ 대표자 성명: ○ 면허번호:
○ 점검 결과
상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 ( )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다. 년 월 일 제출인 (인) 건강보험심사평가원장 귀하
제출 서류	1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류 2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

자 율 점 검 결 과 서

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