세부작성요령 및 질의응답

[ 전산청구관리부 2012. 1. 20. ]

의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예 관련

※ 시행일 : 2012년 2월 1일 진료분(조제분)부터

관련근거

○ 대통령령제23526호(2012.1.20) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령」

□ 요양급여비용 심사청구서 작성방법

❍ 청구구분

- 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 삭제

□ 요양급여비용명세서 작성방법

❍ 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액 및 수진자요양급여비용총액

(사용유보)

❍ 청구구분

- 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 삭제

항목명	현 행	개 정
변경일	다음의(당월요양개시일 이후에 신설되거나 단가 또는 약제의 상한가가 변경된) 경우, 변경(또는 신설)된 단가 또는 상한가의 최초 투여(실시)일자를 기재 ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 ~ 당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우 (생략) ▪당월요양개시일 이후에 약제의 상한가가 변경된 경우 ▪<신설> ▪유형 : CCYYMMDD	다음의 (당월 요양개시일 이후에 신설, 단가변경 또는 약제상한차액산정유예) 경우, 신설단가, 변경된 단가 또는 약제상한차액산정유예기간의 최초 투여(실시) 일자를 기재 ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 ~ 당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우 (현행과 같음) ▪<삭제> ▪ 당월 요양 개시일 이후에 약제상한차액산정이 유예된 경우 ▪유형 : CCYYMMDD
금액	단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투약일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재 단, 약제상한차액 추가청구 시에는 ‘0’으로 기재	단가×1회 투약량×1일 투약(실시)횟수×총 투약일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재 <삭제>
요양급여비용총액	약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재	기본 진료료, 약제 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 않는 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)
본인일부 부담금 [약국만 해당]	- (생략) - (생략) ․ (생략) ․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ (생략) ․ (생략)	- (현행과 같음) - (현행과 같음) ․ (현행과 같음) ․보훈감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 ․ (현행과 같음) ․ (현행과 같음)

❍ 항목설명란 변경

❍ 접수(반송증), 심사결과통보서 및 정산심사내역서 요양기관통보 서식

- 청구구분 : 구분자 8(약제상한차액 추가청구) 삭제

- 상한가, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액, 수진자의료급여비용총액, 약제상한차액인정금액, 약제상한차액조정금액, 약제상한차액총액 합계, 수진자요양급여비용총액 합계, 수진자의료급여비용총액 합계, 약제상한차액조정금액 합계, 및 정산심사결과 약제상한차액인정(또는 조정)금액 합계

(사용유보)

작성예시

[예시 1] 2012년 2월 1일 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우 (건강보험)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	※		항	목	코드(분류)	※ 상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	※ 약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,780	1	1	1	13,780
수진자 요양급여비용총액	※
			01	03	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60	1	1	1	60
요양급여비용총액	주2)23,920
			03	01	648500230(데코펜정)		78	1	3	3	702
			03	01	640000480(바난정)		980	1	2	3	5,880
본인일부부담금	주3)9,500
			03	01	641600030(가스모틴정)		153	1	3	3	1,377
			03	01	669904070(티파론정)		156	1	3	3	1,404
청구액	주4)14,420
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		600	1	1	1	600

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액은 2012년 2월1일진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) 23,803원(1항~3항의 합) ＋ 120원(가산금액) = 23,920원 (10원미만 절사)

주3) 23,920원(요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,500원 (100원미만 절사)

주4) 23,920원(요양급여비용총액) － 9,500원(본인일부부담금) = 14,420원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	13,780원		코드	분 류	※ 상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	※ 약제 상한차액
	③의약품관리료	60원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,780	1	1	1	13,780
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	9,363원	600원
				AL703	AL300(외래환자 의약품관리료[방문당])		60	1	1	1	60
11. 소계		23,203원	600원
12. 가산율		20%	120원	[3.투약료]
				648500230	데코펜정		78	1	3	3	702
13. 약가상한차액총액		※
				640000480	바난정		980	1	2	3	5,880
14. 수진자 요양급여비용총액		※
				641600030	가스모틴정		153	1	3	3	1,377
				669904070	티파론정		156	1	3	3	1,404
15. 요양급여비용총액		주2)23,920
16. 본인일부부담금		주3)9,500
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		600	1	1	1	600
17. 청구액		주4)14,420

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액은 2012년 2월1일진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) 23,803원(1항~3항의 합) ＋ 120원(가산금액) = 23,920원 (10원미만 절사)

주3) 23,920원(요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,500원 (100원미만 절사)

주4) 23,920원(요양급여비용총액) － 9,500원(본인일부부담금) = 14,420원

[예시 2] 2012년 2월 1일 약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	※		항	목	코드(분류)	※ 상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	※ 약제 상한 차액
수진자 요양급여비용총액	※
			01	01	643301180(살로탄정)		629	1	1	30	18,870
			01	01	641602060(우루사정)		246	1	2	30	14,760
요양급여비용총액	주2)43,000
			02	01	Z1000(약국관리료)		450	1	1	1	450
			02	01	Z2000(조제기본료)		1,170	1	1	1	1,170
본인일부부담금	주3)12,900
			02	01	Z3000(복약지도료)		760	1	1	1	760
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		6,500	1	1	1	6,500
청구액	주4)30,100
			02	01	Z5000(의약품관리료-30일분)		490	1	1	1	490

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액은 2012년 2월1일진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) 33,630원(1항의 합) ＋ 9,370원(2항의 합) = 43,000원

주3) 43,000원(요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900 (100원미만 절사)

주4) 43,000원(요양급여비용총액) － 12,900원(본인일부부담금) = 30,100원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복30일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	33,630원	6,500원 2,380원	코드	약품명	※ 상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	※ 약제 상한 차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정		629	1	1	30	18,870
	⑤소계(①～④)		8,880원
				641602060	우루사정		246	1	2	30	14,760
	⑥의약품관리료		490원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,630원	9,370원
				Z1000	약국관리료		450	1	1	1	450
3. 약가상한차액총액		※
				Z2000	조제기본료		1,170	1	1	1	1,170
4. 수진자 요양급여비용총액		※
				Z3000	복약지도료		760	1	1	1	760
5. 요양급여비용총액		주2)43,000
				Z4326	처방조제료-30일분		6,500	1	1	1	6,500
6. 본인일부부담금		주3)12,900
				Z5226	의약품관리료-30일분		490	1	1	1	490
7. 청구액		주4)30,100

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액, 수진자요양급여비용총액은 2012년 2월1일진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) 33,630원(1항의 합) ＋ 9,370원(2항의 합) = 43,000원

주3) 43,000원(요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900 (100원미만 절사)

주4) 43,000원(요양급여비용총액) － 12,900원(본인일부부담금) = 30,100원

제품코드	약품명	규격단위	상한가	단가(구입금액)
647301160	포탈정	1정	248	240
665501100	모사티딘정	1정	130	130
659700220	알레락정	1정	228	230

[예시 3] 병원급에서 2012.1.26 입원하여 2012.2.5 퇴원하는 경우 의약품을 원내조제 ․투약한 경우

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주4)100		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	변경일	약제 상한차액
			01	01	AA156 (초진진찰료)		15,330	1	1	1	15,330
수진자 요양급여비용총액	주5)37,710
			01	03	AL761 (입원환자 의약품관리료-11일분)		5,160	1	1	1	5,160
요양급여비용총액	주6)37,810
			03	01	647301160 (포탈정)	248	240	1	3	6	4,320		주2) 101
			03	01	647301160 (포탈정)	※	240	1	3	5	3,600	주3) 20120201	※
본인일부부담금	주7)7,540
			03	01	665501100 (모사티딘정)	130	130	1	3	6	2,340		0
			03	01	665501100 (모사티딘정)	※	130	1	3	5	1,950	20120201	※
청구액	주8)30,270
			03	01	659700220 (알렉락정)	228	228	1	2	6	2,736		0
			03	01	659700220 (알렉락정)	※	228	1	2	5	2,280	20120201	※

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액은 2012년 2월1일 진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) {[248원(상한가) － 240원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×6 = 101원 (원미만 4사5입)

주3) 변경일 기재 (2012.2.1 진료분부터는 의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예로 약제상한차액을 산정 할 수 없으므로 줄번호를 구분하여 작성)

주4) 101 + 0 + 0 = 100원(10원미만 절사)

주5) 20,490원(1항의 합) + 17,226(3항의 합) = 37,710원(10원미만 절사)

주6) 37,710원(수진자요양급여비용총액) ＋ 100원(약제상한차액총액) = 37,810원

주7) 37,710원(수진자요양급여비용총액) × 20%(입원본인부담률) = 7,540원(10원미만 절사)

주8) 37,810원(요양급여비용총액) - 7,540원(본인일부부담금) = 30,270원

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	15,330원		코드	분 류	※ 상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	변경일	※ 약제 상한차액
	③의약품 관리료	5,160원		[1.진찰료]
				AA156	초진진찰료		15,330	1	1	1	15,330
3. 투약료 및 처방전	①내복11일분	17,226원	원
				AL761	입원환자 의약품관리료-11일분		5,160	1	1	1	5,160
11. 소계		37,716원	원
				[3.투약료]
12. 가산율		%	원
				647301160	포탈정	248	240	1	3	6	4,320		주2) 101
13. 약가상한차액총액		주4)100
				647301160	포탈정	※	240	1	3	5	3,600	주3) 20120201	※
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)37,710
				665501100	모사티딘정	130	130	1	3	6	2,340		0
				665501100	모사티딘정	※	130	1	3	5	1,950	20120201	※
15. 요양급여비용총액		주6)37,810
				659700220	알렉락정	228	228	1	2	6	2,736		0
16. 본인일부부담금		주7)7,540
				659700220	알렉락정	※	228	1	2	5	2,280	20120201	※
17. 청구액		주8)30,270

주1) ※ : 상한가, 약제상한차액은 2012년 2월1일진료분부터 2013년 1월31일 진료분까지 사용유보함

주2) {[248원(상한가) － 240원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×6 = 101원 (원미만 4사5입)

주3) 변경일 기재 (2012.2.1 진료분부터는 의약품 시장형실거래가 제도 시행 1년간 유예로 약제상한차액을 산정 할 수 없으므로 줄번호를 구분하여 작성)

주4) 101 + 0 + 0 = 100원(10원미만 절사)

주5) 20,490원(1항의 합) + 17,226(3항의 합) = 37,710원(10원미만 절사)

주6) 37,710원(수진자요양급여비용총액) ＋ 100원(약제상한차액총액) = 37,810원

주7) 37,710원(수진자요양급여비용총액) × 20%(입원본인부담률) = 7,540원(10원미만 절사)

주8) 37,810원(요양급여비용총액) - 7,540원(본인일부부담금) = 30,270원

연번	질 의	응 답
1	2012년 2월 1일 이전 입원하여 계속 입원 중으로 동일 명세서에 2012년 2월 1일 이전 및 이후에 대한 진료비를 포함하여 작성하는 경우 약재내역을 구분하여 작성해야하나요?	○ 예. 구분하여 작성해야 함 2012년 2월 1일부터 약제상한차액을 청구할 수 없으므로 2012년 2월 1일 이전과 이후 투여 약제는 각각의 줄번호를 구분하여 작성하고 2012년 2월 1일 이후 투여한 약제의 줄번호에 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 함
2	2012년 2월 1일 진료분부터 2013년 1월 31일 진료분까지 효력이 정지된 “상한가, 약제상한차액, 약제상한차액총액 및 수진자요양급여비용총액”란에 금액을 기재해도 되나요?	○ 아니요. 사용유보기간에는 기재하면 안 됨

□ 질의응답