보건복지부 고시 제2021-107호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2021-103호, 2021.03.30.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2021년  04월  1일

보건복지부 장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2편제1장제4조(작성방법)를 다음과 같이 한다.

질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제2편제2장제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택)는 제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체)로 하고 제1항을 다음과 같이 한다.

① 요양기관은 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하며, 제1편제5조제2항·제5항·제8항에 따라 정보통신망 청구기관으로 등록된 요양기관에 한한다.

제2편제2장제6조(질병군 요양급여비용 심사청구서 등의 제출) 제2항은 제3항으로 하고 제2항은 다음과 같이 신설한다.

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.

제2편제2장제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출시기) 제2항과 제3항을 다음과 같이 한다.

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수 전에 제출하여야 한다.

③「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.

제2편제3장제10조(전자문서) 제1항과 제4항을 다음과 같이 한다.

① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여비용 심사청구서

2. 질병군 요양급여비용 명세서

3. 치료재료 및 약제 구입내역통보서

4. 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서

5. 심사자료 제출내역서

6. 요양급여비용 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

7. 요양급여비용 심사결과통보서

8. 심사자료 요청내역서

9. 원외처방약제비 심사결과통보서

10. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

11. 요양급여비용 정산심사내역서

12. 원외처방약제비 정산심사내역서

13. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

④ 제1항제1호, 제3호부터 제13호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험 요양급여비용 전자문서”에 따른다.

제2편제3장제11조(전산매체 서식 등)와 제2편제4장제15조(진료과목 코드)를 삭제하고, 제2편제4장제12조부터 제14조를 제11조부터 제13조로, 제16조는 제14조로 한다.

제2편제4장제11조(끝수계산)를 다음과 같이 한다.

｢국민건강보험법｣ 제107조와 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 질병군 요양급여비용총액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.

제2편제4장제12조(진단명 및 진단분류기호)는 제12조(진단명 및 질병분류기호)로 하고 다음과 같이 한다.

질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 질병분류기호는 ｢한국표준질병·사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.

제2편제4장제14조(진료코드 등)를 다음과 같이 한다.

질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 “진료코드”를, 질병군번호, 질병군번호 결정을 위하여 사용하는 진료코드 및 질병군 부가코드는 “코드세부내역”을 따른다.

제2편제4장제15조, 제16조는 다음과 같이 신설한다.

제2편제4장제15조(포괄내역 작성요령) 포괄수가에 포함된 진찰료, 입원료, 투약료, 정신요법료 등 진료내역(이하 “포괄내역”이라 한다)은 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령에 따라 명세서의 L항 해당 각 목에 기재하여야 하며 요양급여비용에 산입하지 아니한다.

제2편제4장제16조(요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 작성요령) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 7.에 따른 요양급여비용 열외군 해당 명세서(이하 “요양급여비용 열외군 명세서”라 한다)에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여「국민건강보험법」에서 인정한 행위별수가 산정방식에 따라 해당 항, 목에 진료내역을 기재한다. 다만, 질병군에서 별도산정 가능한 선별급여와 전액본인부담 및 비급여 대상은 제외하고 기재한다.

제2편제4장제17조(준용규정)를 다음과 같이 한다.

제1편 행위 요양급여비용 제20조, 제21조, 제22조, 제24조, 제26조, 제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.

별지 제1-1호 및 제1-2호서식을 다음과 같이 한다.

(별지 제1-1호서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 신청서

1. 요양기관현황 및 청구 관련사항

요양기관 명칭			요양기관기호
대표자 성명
요양기관 주소	(우편번호 )		전화번호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 의료급여정액비용( )
청 구 방 법 * 해당란에 ∨표기	포털( ), 〔 EDI 청구방식 VAN( ), WEB( ) 〕, 전산매체( )
청구희망 청구년월		수발신 식별자 (KT가 부여) * EDI 청구기관만 기재

2. 프로그램 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

형 태 * 해당란에 ∨표기	①상용패키지 ( ) ②외주개발 ( ) ③자체개발 ( )
공급업체명
소프트웨어명

나. 병원급 이상

구분		의과	치과	한방	질병군	정신건강의학과정액	혈액투석정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 제1편 제5조 제2항, 제3항에 따라 정보통신망, 전산매체로 요양급여비용을 청구하기 위해 신청합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(별지 제1-2호서식)

전산청구(포털, EDI, 전산매체) 변경 신청서

1. 요양기관현황

요양기관 명칭		요양기관기호
대표자 성명
요양기관 주소	(우편번호 )	전화번호
신 청 구 분 * 해당란에 ∨표기	요양급여비용( ), 질병군 요양급여비용( ), 검체검사공급내역( ), 의료급여정액비용( )

2. 프로그램 변경 관련사항

가. 의원급․보건기관․약국

구분		변경전	변경후
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발(∨표기)
④심평원 제공 ※ 질병군 요양급여비용 청구기관만 해당됨
해지(변경)년월		년 월 청구분부터	년 월 청구분부터

나. 병원급 이상

구분		변경전						변경후
		의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액	혈액투석정액	의과	치과	한방	질병군	정신건강 의학과정액	혈액투석정액
①상용패키지	공급업체명
	소프트웨어명
②외주개발	공급업체명
	소프트웨어명
③자체개발
④심평원 제공
해지(변경)년월		년 월 청구분부터						년 월 청구분부터

위와 같이 변경사항을 신청하고자 합니다.

년       월       일

신청인 요양기관

대  표  자(원장)                     (인)

건강보험심사평가원장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제1호 요양급여비용 심사청구서의 항목명 중 ‘청구서서식버전’과 ‘명세서서식버전’의 항목설명란 본문 중 ‘091’을 ‘092’로 한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 명세서 일반내역은 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪A: 일반내역
서식번호	an(4)	17	▪서식번호 D020: 건강보험 의과 입원 질병군 요양급여비용 명세서
요양기관기호	an(8)	21	(요양급여비용 심사청구서와 동일)
공란	an(11)	29
공란	an(1)	40
공상 등 구분	an(1)	41	0: 무 4: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(건강보험) 7: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자(상이처, 무자격자) B: 보훈병원 국비보험 1차 C: 차상위 희귀질환‧중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E: 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 F: 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 G: 긴급복지 의료지원대상자 H: 희귀질환 지원대상자
공란	an(1)	42
공란	an(2)	43
질병군번호	an(6)	45	질병군번호 6자리를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
청구구분			보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구), 분리청구(행위별과 질병군 분리청구)시 구분코드를 기재
코드	an(1)	51	1: 보완청구 2: 추가청구 3: 분리청구
접수번호	an(7)	52	보완청구, 추가청구, 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	an(5)	59	보완청구, 추가청구, 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	an(2)	64	보완청구의 경우 당초 청구한 명세서의 심사불능 사유를 기재
최초입원개시일	an(8)	66	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 분리청구하는 경우 최초입원개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
가입자성명	an(20)	74	건강보험의 경우 가입자 성명을 한글 또는 영문으로 기재
증번호	an(20)	94	건강보험은 증번호를 기재하되 증번호에 “-”를 포함하여 기재
수진자성명	an(20)	114	수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재
수진자 주민등록번호	an(13)	134	수진자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략
공란	an(10)	147
요양급여일수	n(3)	157	질병군 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원일수에 투약일수를 산입하여 기재. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산함
입원일수	n(3)	160	입원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
공란	an(31)	163
입원경로	an(2)	194	요양기관 도착경로와 입원경로를 조합하여 기재 ▪도착경로 1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타 ▪입원경로 1: 응급실 2: 외래
진료결과	an(1)	196	질병군 요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
요양급여비용총액 1	n(10)	197	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 포괄수가와 별도 산정 금액을 합한 총 금액에서 제외금액이 있는 경우 해당 금액을 제외하고 10원 미만 절사한 금액을 기재 (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외) 단, 요양급여비용 열외군 명세서인 경우에 질병군 요양급여비용총액에 행위별진료비총액과 질병군 요양급여비용총액과의 차액을 합하고, 100만원을 제하여 10원 미만 절사한 금액을 기재
본인일부부담금	n(10)	207	- ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금(같은 법 시행령 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 금액을 제외)에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 ･｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조에 따른 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 ･희귀질환 지원대상자의 경우는 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 포함하여 기재 ･차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 ･긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) ･보훈국비환자 또는 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 본인일부부담금을 기재
본인부담상한액 초과금	n(10)	217	｢국민건강보험법 시행령｣ 제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액)을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재. 이 경우 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 본인부담상한액초과금을 기재
청구액	n(10)	227	요양급여비용총액 1에서 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표 2에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하며, 차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
지원금	n(10)	237	- 희귀질환 지원대상자의 경우 ‘희귀질환자 의료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
장애인의료비	n(10)	247	차상위 장애인 만성질환･18세미만 본인부담경감대상자의 경우 해당 금액을 기재
공란	n(10)	257
요양급여비용총액 2, 진료비총액	n(10)	267	- 요양급여비용총액 2: 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재 - 진료비총액: 다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 ․ 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 요양급여비용(보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합하여 총 금액을 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재
보훈청구액	n(10)	277	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액 기재 - 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
공란	n(10)	287
공란	n(10)	297
건강보험 100분의100 본인부담금총액	n(10)	307	건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재 다만, 보훈병원 국비보험 1차명세서의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 금액을 기재
보훈 본인일부부담금	n(10)	317	다음의 보훈국비환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자의 경우 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 보훈 100분의100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원 미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만 총액	n(10)	327	A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만 본인일부부담금	n(10)	337	- ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣ 제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원 미만 절사한 금액을 기재 ․ 보훈 국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재
100분의100미만 청구액	n(10)	347	100분의100미만 총액에서 ｢선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준｣ 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 단, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우 ‘0’으로 기재하고, 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금과 100분의100미만 보훈청구액을 제외한 금액을 기재
100분의100미만 보훈청구액	n(10)	357	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 또는 보훈병원 보훈감면환자의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재
포괄수가	n(10)	367	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 질병군별 상대가치점수 총합에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재
행위별진료비총액	n(10)	377	요양급여비용 열외군 명세서인 경우에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(단, 질병군에서 별도 산정 가능한 선별급여와 100분의100본인부담, 비급여 대상은 제외)을 기재
질병군 요양급여비용총액	n(10)	387	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 포괄수가와 별도 산정 금액을 합한 총 금액에서 제외금액이 있는 경우 해당 금액을 제외하고 10원 미만 절사한 금액을 기재 (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외)

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(2) 명세서 진단내역은 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서 일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪B: 진단내역
진단분류구분	an(1)	17	- 각 질병분류기호별 주진단 및 기타진단을 구분하는 구분자로서질병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 ▪구분코드 1 : 주진단(환자가 병원에 입원하게 된 주원인에 대해 입원기간중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단) 2 : 기타진단(입원기간 중 주진단과 함께 있었거나 발생된 진단으로 환자 진료에 영향을 주었던 진단)
질병분류기호	an(6)	18	- 통계청 고시에 따라 「한국표준질병･사인분류」의 분류기호를 주진단, 기타진단 순으로 기재하되, 주진단은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 기타진단이 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
입원시상병유무	an(1)	24	입원 당시의 상병 존재 여부 기재 ▪구분코드 Y: 해당 상병이 입원 당시에 존재함 N: 해당 상병이 입원 당시에 존재하지 않음 U: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함 W: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음
진료과목	an(2)	25	- 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 진단별로 모두 기재 - 진료과목별 코드는 (별표 5) 참조
내과 세부전문과목	an(2)	27	- 내과 진료과목 중 ‘세부전문의 제도인증 규정(대한의학회)’에 따라 인증 받은 세부전문과목을 운영하고 있는 종합병원, 상급종합병원의 경우 진료를 받은 세부전문과목을 기재하되, 세부전문과목이 2개 이상인 경우 진단별로 모두 기재 - 세부전문과목 코드는 (별표 5) 참조
요양개시일	an(8)	29	질병군 진료를 위해 요양기관에 입원한 연월일 기재(단, 분리청구의 경우 질병군 진료 시작 연월일 기재) ▪유형: CCYYMMDD
면허종류	an(1)	37	주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허종류를 기재 ▪면허종류 1: 의사
면허번호	an(10)	38	주진단명에 대하여 진료한 진료과목의 주된 의사의 면허번호를 기재

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(3) 명세서 진료내역은 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서 일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪C: 진료내역
항번호	an(2)	17	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 19개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 질병군분류내역 및 포괄내역 S: 특수장비 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통 처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 질병군 분류내역 및 포괄내역 ∙ 질병군 분류내역 51: 주사 및 혈액제제 52: 마취 및 호흡치료 53: 수술처치 54: 검사 55: 방사선 56: 부가코드 ∙ 포괄내역 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호	n(4)	21	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재 - 0101
코드구분	an(1)	25	진료코드 기재 시 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드), 질병군분류내역의 부가코드 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 8: 치료재료
코드	an(9)	26	진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제･제제약, 치료재료 등을 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 및 “코드세부내역” 참조
단가	n (10.2)	35	- 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재 - 약제, 치료재료의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의한 단가를 원 미만 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 선별급여 항목의 경우는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	47	1일 실시횟수(소수 셋째 자리에서 4사5입) 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료 시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	54	총 투여일수 또는 실시횟수 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정 시 총 실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)기재 질병군 분류내역(부가코드 제외)의 총 투여일수는 “0”으로 기재
1회투약량	n(5.4)	57	1회투약량(소수 다섯째 자리에서 4사5입) 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	66	단가×1회투약량×1일투여량(투여(실시)횟수)×총투여일수(실시횟수)x보상률을 계산한 후 원 미만 4사5입하여 기재
공란	n(10)	76
공란	n(10)	86
보상률	n(4.2)	96	별도 산정 항목의 해당 보상률 기재
변경일	an(8)	102	해당 진료내역의 투여(실시)일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
면허종류	an(1)	110	실제 환자를 진료한 의사 및 의료서비스를 제공한 간호사 등의 면허종류(단, 사회복지사는 자격종류) 기재 ▪면허종류 1: 의사 2: 치과의사 6: 간호사 7: 사회복지사
면허번호	an (100)	111	실제 환자를 진료한 의사 및 의료서비스를 제공한 간호사 등의 면허번호(단, 사회복지사는 자격번호) 기재 ▪2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재 12345/67890/54321/.....

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호‘(4)’는 ‘(5)’로 하고 ‘(5)’는 ‘(6)’로 하며 (4) 명세서 처방내역을 신설하고 다음과 같이한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서 일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪D: 처방내역
처방내역			처방전을 발급한 경우에 기재
처방전발급번호	an(13)	17	요양기관에서 부여하는 번호로서 처방전 발급일과 처방전 발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재 ▪유형：CCYYMMDD＋(일련번호) CCYYMMDD: 처방전 발급 연월일 (8자리) 일련번호: 처방전 발급 연월일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
처방일수	n(3)	30	해당 처방전에 의하여 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수	n(2)	33	(사용유보)
줄번호	n(4)	35	처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로 연이어 부여 기재 ▪3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재 - 0003
코드구분	an(1)	39	처방약품 코드의 해당 구분자를 반드시 기재 ▪코드구분 3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
코드	an(9)	40	처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재하며 코드에 대한 세부내역은 ”진료코드” 참조
1회투약량	n(5.4)	49	1회투약량(소수 다섯째 자리에서 4사5입) 기재
1일투여횟수	n(2)	58	1일 투여횟수를 기재
총투약일수	n(3)	60	총 투약일수를 기재
본인부담률 구분코드	an(1)	63	요양급여 중 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인부담률에 해당하는 구분코드 기재 ▪ 구분코드 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(5) ‘명세서 특정내역’은 ‘명세서 특정내역기재란’으로 하고 다음과 같이한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서 일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪E: 특정내역기재란
특정내역기재란			상해외인, 특정기호, 신생아 체중 등을 기재
발생단위구분	an(1)	17	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호	n(13)	18	처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전발급번호를 기재
줄번호	n(4)	31	발생단위구분이 줄번호단위(2), 처방내역 줄번호단위(3)인 경우 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재
특정내역구분	an(5)	35	해당 내역의 구분코드를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재하되, 세부구분코드는 별표 8. “특정내역 구분코드”를 참조
특정내역	an (700)	40

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(6) ‘질병군 요양급여비용 행위별 진료내역’을 ‘요양급여비용 열외군 행위별 진료내역’으로 하고 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an(10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서일련번호	an(5)	11	질병군 요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪F: 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역
항번호	an(2)	17	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 19개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 S: 특수장비 T: 특수재료 및 관련 행위료 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재 W항: 건강보험 및 보훈 국비환자 등 모든 비급여 내역 기재
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보)05: (사용유보) - 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호	n(4)	21	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪유형 (101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) - 0101
코드구분	an(1)	25	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2: 준용수가 3: 보험등재약(“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 8: 치료재료
코드	an(9)	26	진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제‧제제약, 치료재료를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 참조
단가	n (10.2)	35	- 상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재 - 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따른 단가를 원미만은 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재
1일투여량, 투여(실시)횟수	n(5.2)	47	1일 실시횟수(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)를 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료 시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	54	총 투여일수 또는 실시횟수를 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총 실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)를 기재
1회투약량	n(5.4)	57	1회투약량(소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	66	단가×1회투약량×1일투여량(투여(실시)횟수)×총투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원미만은 4사5입하여 기재
변경일	an(8)	76	다음의 (당월 요양개시일 이후에 신설되거나 단가가 변경된) 경우, 변경(또는 신설)된 단가의 최초 투여(실시) 일자를 기재 ▪당월요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 - 수가 등의 고시가가 변경 고시된 경우 - 실구입가 인정품목(치료재료, 조제․제제약 등)을 요양개시일 이후에 구입(조제)하여 사용한 경우 - 보건복지부에서 실구입가 인정품목 중 가격을 기준단가 범위 내 실구입가로 인정하도록 별도 고시한 품목의 기준단가 기준이 변경된 경우 ▪당월요양개시일 이후에 코드가 신설된 경우 - 수가 항목이 신설되거나 의약품이 신규 등재된 경우, 보험등재의약품을 최초 구입 사용한 경우 등 ▪유형: CCYYMMDD
면허종류	an(1)	84	실제 환자를 진료한 의사의 해당 면허종류 구분자를 기재 ▪면허종류 1: 의사
면허번호	an (100)	85	실제 환자를 진료한 의사의 면허번호를 기재 ▪유형(2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재) 12345/67890/54321.....

별첨 5 질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령을 삭제한다.

별표 1의 ‘종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)’를 ‘종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제3항 관련)’로 한다.

별표 5의 ‘진료과목별 코드(제1편 제26조 및 제2편 제15조 관련)’를 ‘진료과목별 코드(제1편 제26조 및 제2편 제17조 관련)’로 한다.

별표 8 제1호 명일련 단위 특정내역 구분코드 중 MS013, MT006, MT007, MT034, MT035를 삭제하고 MT041을 다음과 같이 개정한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT041	산부인과 가산점수 산정 (**)	X(1)/ ccyymmdd	상대가치점수표 제2편제2부제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y/최종월경시작일(LMP, Last Menstrual Period)’ 형태로 순서대로 기재

별표 8 제2호 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위 특정내역 구분코드 중 JS002~JS010, JS013, JT001, JT003, JT005, JT013, JT015, JT020, JT026, JT029, JX999를 다음과 같이 개정한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

JS002

의약분업 예외구분코드

(*)

9(2)

의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표 7. 의약분업 예외 구분코드 참조)를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

JS003

입원시각

(*)

ccyymmddhhmm

0-6시 사이에 입원한 경우 해당 입원시간을 기재

JS004

퇴원시각

(*)

ccyymmddhhmm

18-24시 사이에 퇴원한 경우 해당 퇴원시간을 기재

JS005

검체검사위탁

(*)

9(8)/ ccyymmdd

수탁기관에 검체검사를 의뢰한 경우 수탁기관기호와 검사의뢰일을 기재

JS006

시설 등의 공동이용 진료

(*)

9(8)/ ccyymmdd

의료자원을 공동 이용하는 계약에 따라 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하는 경우 실시기관의 요양기관기호와 진료의뢰일을 기재

JS007

개방병원 의뢰진료

(*)

9(8)/ ccyymmdd

참여 병․의원이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재

JS008

위탁진료

(*)

9(8)/ ccyymmdd

의료자원을 공동 이용하는 계약에 따른 경우가 아닌 시설․장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우 실시한 요양기관기호와 의뢰일을 기재

JS009

준용명

(*)

X(700)

“상대가치점수표”에 분류되지 않은 항목을 “상대가치점수표”상의 비슷한 진료행위로 준용하여 ‘JJJJJJ’코드로 청구시 진료행위명과 산출식을 기재하고, 한의사의 임의처방 청구시에는 임의처방명을 기재

- 평문(FreeText)  ※영문(700자), 한글(350자)

JS010

야간가산, 응급의료수가

(*)

ccyymmddhhmm

· 진찰료 또는 수술·처치, 마취료 등 야간가산시 실시시간 기재

· 응급진료 전문의 진찰료 및 권역외상센터 전문의 진찰료 관련 진료시각 및 수술·처치·마취료 등 응급의료행위 가산 관련 실시시각 기재

JS013

기본· 유도초음파 세부내역

(*)

X(1)/X(5)/X(200)

기본(단순, 응급·중환자-단일표적)초음파, 유도초음파를 시행한 경우 세부내역을 기재

해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

※ 수가코드(5단코드)는 기본·유도초음파를 시행하게 된 관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재

※ 구체적 사유는 관련 행위코드가 불분명한 경우 평문(Free Text)으로 기재(영문200자, 한글100자)

<해부학적 구분코드>

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

JT001

확인코드

(*)

X(5)

진료행위에 대한 추가기술 사항을 구분하는 코드로서 확인코드가 여러개 발생할 경우 “/”로 구분하여 기재

JT003

중환자실, 호스피스 임종실

(*)

ccyymmdd/ccyymmdd

중환자실(신생아중환자실 포함), 호스피스 임종실에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

JT005

분만, 임산부초음파

(*)

9(2)

모든 분만명세서 및 임산부초음파를 시행하는 경우 임신주수를 기재

※ 임신주수 산정시 1주미만의 끝수는 절사(切捨)함

※ 동 특정내역이 발생한 분만명세서의 경우 신생아체중(MS004)도 동시에 기재하여야 함

JT013

수술일자

(*)

ccyymmdd

수술일자를 기재하는 수술을 시행한 경우 해당 수술일자를 기재

※ 동 수술 중 양측으로 구분되는 수술인 경우에는 확인코드(JT001)에 좌․우측 여부를 동시에 기재함

JT015

내시경적 점막하 박리절제술 (ESD) 병리 조직검사 결과

(*)

X(150)/X (150)/X(1)/X(1)/X(1)/9(3)/9(3)

내시경적 점막하 박리절제술(ESD)시 실시한 병리조직검사 결과를 병변별로 기재

조직학적 유형(분화정도 포함)/침윤깊이/림프관 침범 여부/혈관 침범 여부/절제면의 암세포 존재 여부/절제병변의 가로/절제병변의 세로

※ 조직학적 유형(분화정도 포함)과 침윤깊이는 평문(Free Text)으로 기재(영문 150자, 한글 75자)

※ 림프관 침범 여부, 혈관 침범 여부 및 절제면의 암세포 존재 여부는 Y(Present 등 포함) 또는 N(Absent 등 포함)으로 기재

※ 절제된 병변의 가로와 세로는 밀리미터(mm) 단위로 기재

JT020

초음파검사, MRI검사 시행일자 등

(*)

ccyymmdd

입원 진료시 초음파검사 시행일자, MRI검사 시행일자, MRI 외부병원 필름 판독일자를 기재

JT026

원격협진

(*)

9(8)/ ccyymmdd

상대가치점수표 제1편제2부제1장 가8-2 원격협의진찰료를 산정하는 경우 요양기관기호(원격협진을 의뢰한 기관은 자문한 의사․치과의사․한의사가 속한 기관의 요양기관기호, 원격협진 자문한 기관은 원격협진 의뢰한 기관의 요양기관기호)와 의뢰(자문)한 날짜를 ‘요양기관기호/시행일자’ 형태로 순서대로 기재

JT029

재원기간

(*)

ccyymmdd/ccyymmdd/X(100)

상대가치점수표 제1편제2부제1장 가-34 입원환자 전담전문의 관리료를 산정하는 경우 입원전담전문의 병동별 재원기간의 날짜(From/To)와 신고한 운영병동 명칭(Unit명)을 순서대로 기재

JX999

기타내역

(*)

X(700)

특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재

- 평문(FreeText)  ※ 영문(700자), 한글(350자)

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2021년 10월 1일 청구분 부터 적용한다. 다만, 별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 중 ‘포괄수가’의 규정은 요양개시일이 2021년 10월 1일 이후인 진료분부터 적용한다.

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표

현  행

개  정 (안)

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제2편 질병군 요양급여비용

제2편 질병군 요양급여비용

제1조 ~ 제3조 (생략)

제1조 ~ 제3조 (현행과 같음)

제4조(작성방법) 질병군 요양급여비용을 정보통신망으로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여 비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에, 전산매체(디스켓 또는 CD 등을 말한다. 이하 같다)로 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(별첨 5)”에 각각 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제4조(작성방법) 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 “질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(별첨 4)”에 의하되 이 요령에서 정하지 않은 세부작성요령은 건강보험심사평가원장이 정할 수 있다.

제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체의 선택) ① 요양기관은 정보통신망 또는 전산매체 중 한가지의 방법으로 질병군 요양급여비용을 청구한다. 다만, 정보통신망 청구는 제1편제5조제2항에 따라 정보통신망 청구기관으로 인정받은 요양기관에 한한다.

② (생략)

제5조(질병군 요양급여비용 청구 및 매체) ① 요양기관은 정보통신망으로 질병군 요양급여비용을 청구하며, 제1편제5조제2항·제5항·제8항에 따라 정보통신망 청구기관으로 등록된 요양기관에 한한다.

② (현행과 같음)

제6조(질병군 요양급여비용 심사청구서 등의 제출) ① (생략)

<신설>

② 요양기관종별, 소재지별 제출처는 제1편제2장제6조의 제4항과 같다.

제6조(질병군 요양급여비용 심사청구서 등의 제출) ① (현행과 같음)

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료의 실구입가격을 확인할 수 있는 목록표를 심사평가원에 제출한다.

③ 요양기관종별, 소재지별 제출처는 제1편제2장제6조의 제4항과 같다.

제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) ① (생략)

② 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우에는 퇴원일(입원 30일까지를 질병군으로 적용받은 경우는 입원 30일째 되는 날)이 속한 날의 다음 달 초일부터 청구한다.

③「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.

제7조(질병군 요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) ① (현행과 같음)

② 요양기관은 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 치료재료에 대한 구입내역을 명세서 접수전에 제출하여야 한다.

③「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 입원기간 내에 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 공단에 통보한다.

제8조 ~ 제9조 (생략)

제8조 ~ 제9조 (현행과 같음)

제10조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. ~ 2. (생략)

<신설>

<신설>

<신설>

3. 요양급여비용 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

4. 요양급여비용 심사결과통보서

<신설>

<신설>

<신설>

5. 요양급여비용 정산심사내역서

<신설>

6. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

② ~ ③ (생략)

④ 제1항제1호, 제3호부터 제6호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험급여비용 전자문서”에 따른다.

제10조(전자문서) ① 요양기관과 심사평가원이 질병군 요양급여비용 청구와 관련하여 사용할 수 있는 전자문서의 종류는 다음 각 호와 같다.

1. ~ 2. (현행과 같음)

3. 치료재료 및 약제 구입내역통보서

4. 요양기관 자체 조제·제제약 내역통보서

5. 심사자료 제출내역서

6. 요양급여비용 심사청구서·명세서 등 접수(반송)증

7. 요양급여비용 심사결과통보서

8. 심사자료 요청내역서

9. 원외처방약제비 심사결과통보서

10. 원외처방약제비 심사결과(추가)통보서

11. 요양급여비용 정산심사내역서

12. 원외처방약제비 정산심사내역서

13. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서

② ~ ③ (현행과 같음)

④ 제1항제1호, 제3호부터 제13호까지의 규정에서 정한 전자문서의 구조도(단, EDI만 해당됨)는 심사평가원장이 정하여 공고한 “건강보험 요양급여비용 전자문서”에 따른다.

제11조(전산매체 서식 등) ① 요양기관이 전산매체로 질병군 요양급여비용을 청구하고자 하는 경우 사용할 수 있는 서식 및 전산파일은 다음 각 호와 같다.

1. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호서식)

2. 청구파일 라벨(별지 제4호서식)

3. 질병군 요양급여비용 청구서 파일

4. 질병군 요양급여비용 명세서 파일

② 제1항제3호와 제4호에서 정한 전산 파일의 수록사양(File Layout)은 심사평가원장이 정하여 공고한 “질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양”에 따른다.

<삭제>

제12조(끝수계산) ｢국민건강보험법｣ 제107조와 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액 및 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.

제11조(끝수계산) ｢국민건강보험법｣ 제107조와 ｢국고금관리법｣ 제47조제1항에 따라 심사청구서와 명세서에 기재하는 금액 중 요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액, 건강보험 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만 총액, 100분의100미만 본인일부부담금, 100분의100미만 청구액 및 질병군 요양급여비용총액은 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니한다.

제13조(진단명 및 진단분류기호) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 진단분류기호는 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.

제12조(진단명 및 질병분류기호) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진단명과 질병분류기호는 ｢한국표준질병․사인분류｣에 따라 기재하되, 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며, 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 따른다.

제14조(진료결과) (생략)

제13조(진료결과) (현행과 같음)

제15조(진료과목 코드) 진료과목은 실제 진료를 받은 진료과목(병원급이상 요양기관) 또는 주진단명에 해당되는 진료과목(의원급 요양기관)을 “진료과목별 코드(별표 5)”에 따라 기재한다.

<삭제>

제16조(진료코드 등) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드, 질병군 번호, 질병군 부가코드는 심사평가원장이 공고한 “코드세부내역”에 따른다.

제14조(진료코드 등) 질병군 요양급여비용 청구시 사용하는 진료코드는 심사평가원장이 정하여 공고한 “진료코드”를, 질병군번호, 질병군번호 결정을 위하여 사용하는 진료코드 및 질병군 부가코드는 “코드세부내역”을 따른다.

<신설>

제15조(포괄내역 작성요령) 포괄수가에 포함된 진찰료, 입원료, 투약료, 정신요법료 등 진료내역(이하 “포괄내역”이라 한다)은 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령에 따라 명세서의 L항 해당 각 목에 기재하여야 하며 요양급여비용에 산입하지 아니한다.

<신설>

제16조(요양급여비용 열외군 행위별 진료내역 작성요령) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(이하 “상대가치점수표”라 한다) 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙 7.에 따른 요양급여비용 열외군 해당 명세서(이하 “요양급여비용 열외군 명세서”라 한다)에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여「국민건강보험법」에서 인정한 행위별수가 산정방식에 따라 해당 항, 목에 진료내역을 기재한다. 다만, 질병군에서 별도산정 가능한 선별급여와 전액본인부담 및 비급여 대상은 제외하고 기재한다.

제17조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제20조·제21조·제22조·제24조·제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.

제17조(준용규정) 제1편 행위 요양급여비용 제20조, 제21조, 제22조, 제24조,제26조, 제28조의 규정은 질병군 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 작성요령에 관하여 이를 준용한다.

(별지 제1-1호서식)

(별지 제1-1호서식)

(별지 제1-2호서식)

(별지 제1-2호서식)

(별첨 4)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. 요양급여비용 심사청구서

1. 요양급여비용 심사청구서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(생략)	(생략)	‘091’
명세서서식버전	(생략)	(생략)	‘091’
청구번호 ~ 참조란	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘092’
명세서서식버전	(현행과 같음)	(현행과 같음)	‘092’
청구번호 ~ 참조란	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 질병군 요양급여비용 명세서

2. 질병군 요양급여비용 명세서

(1) 명세서 일반내역

(1) 명세서 일반내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
서식번호	(생략)	16	(생략)
요양기관기호	(생략)	20	(생략)
공란	(생략)	28
공란	(생략)	39
공상 등 구분	(생략)	40	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
청구구분			(생략)
코드	(생략)	41	(생략)
접수번호	(생략)	42	보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	(생략)	49	보완청구, 추가청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	(생략)	54	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
가입자성명	(생략)	56	(생략)
증번호	(생략)	76	(생략)
수진자성명	(생략)	96	(생략)
수진자 주민등록번호	(생략)	116	(생략)
진료결과	an(1)	129	질병군 요양급여비용명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
<신설>	<신설>	<신설>
요양일수	(생략)	130	질병군 진료를 받은 실 일수를 기재
입원일수	(생략)	133	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>
도착경로	an(1)	136	요양기관 도착경로를 기재 ▪도착경로 1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타
입원경로	an(1)	137	요양기관 입원경로를 기재 ▪입원경로 1: 응급실 2: 외래
질병군번호	an(6)	138	질병군번호 6자리를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
질병군부가코드	an(25)	144	질병군을 세분화하는 구분코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드 세부내역” 참조 ▪ADC03 : 복강경이용 수술 ▪ADC04 : 양측 수술 ▪ADC05 : 소절개 수술
요양급여비용총액 1	(생략)	169	건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 질병군 요양급여비용과 별도 산정 금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재. 단, 질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 <추가>
본인일부부담금	(생략)	179	(생략)
본인부담상한액 초과금	(생략)	189	(생략)
청구액	(생략)	199	(생략)
지원금	(생략)	209	(생략)
행위별진료비총액	n(10)	219	요양급여비용 열외군 해당 명세서인 경우에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(다만, 이송처치료, 선별급여와 비급여 대상은 제외)을 기재
장애인의료비	(생략)	229	(생략)
공란	(생략)	239
보훈 100분의100 본인부담 총액	n(10)	249	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 별표8. 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 100분의100본인부담 금액을 모두 합한 총 금액으로 기재
비급여총액	n(10)	259	보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 별표8. 특정내역 구분코드 ‘DRG세부내역’의 비급여 금액을 모두 합한 총 금액으로 기재
요양급여비용총액 2, 진료비총액	(생략)	269	(생략)
보훈청구액	(생략)	279	<추가> - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액 기재 - 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>
건강보험 100분의100 본인부담금총액	(생략)	289	(생략)
보훈 본인일부부담금	(생략)	299	(생략)
100분의100미만 총액	(생략)	309	특정내역 구분코드 DRG세부내역(MT007)의 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담과 100분의90 본인부담의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만 본인일부부담금	(생략)	319	(생략)
100분의100미만 청구액	(생략)	329	(생략)
100분의100미만 보훈청구액	(생략)	339	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
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항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내역구분	an(1)	16	▪A: 일반내역
서식번호	(현행과 같음)	17	(현행과 같음)
요양기관기호	(현행과 같음)	21	(현행과 같음)
공란	(현행과 같음)	29
공란	(현행과 같음)	40
공상 등 구분	(현행과 같음)	41	(현행과 같음)
공란	an(1)	42
공란	an(2)	43
질병군번호	an(6)	45	질병군번호 6자리를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
청구구분			(현행과 같음)
코드	(현행과 같음)	51	(현행과 같음)
접수번호	(현행과 같음)	52	보완청구, 추가청구, 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	(현행과 같음)	59	보완청구, 추가청구, 분리청구의 경우 당초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	(현행과 같음)	64	(현행과 같음)
최초입원개시일	an(8)	66	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 분리청구하는 경우 최초입원개시일을 기재 ▪유형: CCYYMMDD
가입자성명	(현행과 같음)	74	(현행과 같음)
증번호	(현행과 같음)	94	(현행과 같음)
수진자성명	(현행과 같음)	114	(현행과 같음)
수진자 주민등록번호	(현행과 같음)	134	(현행과 같음)
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공란	an(10)	147
요양급여일수	(현행과 같음)	157	질병군 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원일수에 투약일수를 산입하여 기재. 이때 입원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산함
입원일수	(현행과 같음)	160	(현행과 같음)
공란	an(31)	163
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입원경로	an(2)	194	요양기관 도착경로와 입원경로를 조합하여 기재 ▪도착경로 1: 타요양기관경유 2: 응급구조대후송 3: 기타 ▪입원경로 1: 응급실 2: 외래
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진료결과	an(1)	196	질병군 요양급여비용 명세서상 최종 진료일의 환자상태를 구분하여 기재 ▪진료결과 1: 계속 2: 이송 3: 회송 4: 사망 9: 퇴원 또는 외래 치료종결
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요양급여비용총액 1	(현행과 같음)	197	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 포괄수가와 별도 산정 금액을 합한 총 금액에서 제외금액이 있는 경우 해당 금액을 제외하고 10원 미만 절사한 금액을 기재 (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외) 단, 요양급여비용 열외군 명세서인 경우에 질병군 요양급여비용총액에 행위별진료비총액과 질병군 요양급여비용총액과의 차액을 합하고, 100만원을 제하여 10원 미만 절사한 금액을 기재
본인일부부담금	(현행과 같음)	207	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금	(현행과 같음)	217	(현행과 같음)
청구액	(현행과 같음)	227	(현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	237	(현행과 같음)
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장애인의료비	(현행과 같음)	247	(현행과 같음)
공란	(현행과 같음)	257
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요양급여비용총액 2, 진료비총액	(현행과 같음)	267	(현행과 같음)
보훈청구액	(현행과 같음)	277	다음의 보훈국비환자 또는 보훈감면환자인 경우에 한하여 기재 - 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 보훈 본인일부부담금을 제외한 금액 기재 - 보훈병원의 보훈감면환자 진료분인 경우 요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금과 청구액을 제외한 금액을 기재
공란	n(10)	287
공란	n(10)	297
건강보험 100분의100 본인부담금총액	(현행과 같음)	307	(현행과 같음)
보훈 본인일부부담금	(현행과 같음)	317	(현행과 같음)
100분의100미만 총액	(현행과 같음)	327	A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재
100분의100미만 본인일부부담금	(현행과 같음)	337	(현행과 같음)
100분의100미만 청구액	(현행과 같음)	347	(현행과 같음)
100분의100미만 보훈청구액	(현행과 같음)	357	(현행과 같음)
포괄수가	n(10)	367	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 질병군별 상대가치점수 총합에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재
행위별진료비총액	n(10)	377	요양급여비용 열외군 명세서인 경우에 한해 질병군 진료 시 소요된 행위, 약제, 치료재료에 대하여 ｢국민건강보험법｣에서 인정한 진료행위별 수가방식에 따라 산정된 진료비용 총액(단, 질병군에서 별도 산정 가능한 선별급여와 100분의100본인부담, 비급여 대상은 제외)을 기재
질병군 요양급여비용총액	n(10)	387	상대가치점수표 제2편제1부 질병군 급여 일반원칙에 따라 산정된 포괄수가와 별도 산정 금액을 합한 총 금액에서 제외금액이 있는 경우 해당 금액을 제외하고 10원 미만 절사한 금액을 기재 (질병군에서의 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 금액은 제외)

(2) 명세서 진단내역

(2) 명세서 진단내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
주진단분류기호	(생략)	16	통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병･사인분류｣의 분류기호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
요양개시일	an(8)	22	요양기관에 그 질병군 진료를 위하여 입원한 날(년‧월‧일)을 기재 ▪유형: ccyymmdd
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
진료과목	(생략)	30	진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목별 코드는 (별표 5)와 같이 한다.
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
면허종류	(생략)	32	(생략)
면허번호	(생략)	33	(생략)
기타진단 분류기호	an(6)	43	통계청 고시에 따라 ｢한국표준질병･사인분류｣의 분류기호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내역구분	an(1)	16	▪B: 진단내역
진단분류 구분	an(1)	17	- 각 질병분류기호별 주진단 및 기타진단을 구분하는 구분자로서 질병분류기호별로 반드시 해당 구분자를 기재 ▪구분코드 1 : 주진단(환자가 병원에 입원하게 된 주원인에 대해 입원기간중의 모든 검사 또는 수술 등을 통하여 확립된 최종 진단) 2 : 기타진단(입원기간 중 주진단과 함께 있었거나 발생된 진단으로 환자 진료에 영향을 주었던 진단)
질병분류기호	(현행과 같음)	18	- 통계청 고시에 따라 「한국표준질병･사인분류」의 분류기호를 주진단, 기타진단 순으로 기재하되, 주진단은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 기타진단이 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
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입원시상병유무	an(1)	24	입원 당시의 상병 존재 여부 기재 ▪구분코드 Y: 해당 상병이 입원 당시에 존재함 N: 해당 상병이 입원 당시에 존재하지 않음 U: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함 W: 해당 상병이 입원 당시에 존재하였는지를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음
진료과목	(현행과 같음)	25	- 진료를 받은 진료과목(병원급이상) 또는 주진단에 해당하는 진료과목(의원급)을 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우 진단별로 모두 기재 - 진료과목별 코드는 (별표 5) 참조
내과 세부전문과목	an(2)	27	- 내과 진료과목 중 ‘세부전문의 제도인증 규정(대한의학회)’에 따라 인증받은 세부전문과목을 운영하고 있는 종합병원, 상급종합병원의 경우 진료를 받은 세부전문과목을 기재하되, 세부전문과목이 2개 이상인 경우 진단별로 모두 기재 - 세부전문과목 코드는 (별표 5) 참조
요양개시일	an(8)	29	질병군 진료를 위해 요양기관에 입원한 연월일 기재(단, 분리청구의 경우 질병군 진료 시작 연월일 기재) ▪유형: CCYYMMDD
면허종류	(현행과 같음)	37	(현행과 같음)
면허번호	(현행과 같음)	38	(현행과 같음)
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(3) 명세서 진료내역

(3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
항번호	(생략)	16	“주사 및 혈액제제”항부터 “방사선”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재 04 : 주사 및 혈액제제 05 : 마취 및 호흡치료 08 : 수술처치 09 : 검사 10 : 방사선
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
줄번호	(생략)	18	진료코드에 일련번호를 부여하되 항 순으로 연이어 부여 기재 <추가>
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코드	(생략)	22	상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록에 수록된 코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “코드세부내역” 참조
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<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내역구분	an(1)	16	▪C: 진료내역
항번호	(현행과 같음)	17	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 19개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 질병군분류내역 및 포괄내역 S: 특수장비 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통 처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사료 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 질병군 분류내역 및 포괄내역 ∙ 질병군 분류내역 51: 주사 및 혈액제제 52: 마취 및 호흡치료 53: 수술처치 54: 검사 55: 방사선 56: 부가코드 ∙ 포괄내역 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위
줄번호	(현행과 같음)	21	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪101번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재 - 0101
코드구분	an(1)	25	진료코드 기재 시 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 1: 수가(상대가치점수표에 수록된 코드), 질병군분류내역의 부가코드 2: 준용수가 3: 보험등재약(약제급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드) 4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 8: 치료재료
코드	(현행과 같음)	26	진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제･제제약, 치료재료 등의 코드를 기재하며, 코드에 대한 세부내역은 “진료코드” 및 “코드세부내역” 참조
단가	n (10.2)	35	- 상대가치점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만 4사5입한 금액을 기재 - 약제, 치료재료의 경우는 “약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준”에 의한 단가를 원 미만 4사5입하여 기재하되, 단가가 1원 미만인 경우 1원으로 기재 - 선별급여 항목의 경우는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따른 단가를 기재
1일투여량, 투여(실시)횟수	n (5.2)	47	1일 실시횟수(소수 셋째 자리에서 4사5입) 기재(의약품의 경우는 1일 투여횟수를 기재) 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병원진료 및 시설 등의 공동이용 진료 시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
총투여일수, 실시횟수	n(3)	54	총 투여일수 또는 실시횟수 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정 시 총 실시횟수(1일 진료(검사)실시횟수×총 실시일수)기재 질병군 분류내역(부가코드 제외)의 총 투여일수는 “0”으로 기재
1회투약량	n (5.4)	57	1회투약량(소수 다섯째 자리에서 4사5입) 기재(의약품인 경우만 해당)
금액	n(10)	66	단가×1회투약량×1일투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)x보상률을 계산한 후 원 미만 4사5입하여 기재
공란	n(10)	76
공란	n(10)	86
보상률	n (4.2)	96	별도 산정 항목의 해당 보상률 기재
변경일	an(8)	102	해당 진료내역의 투여(실시)일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
면허종류	an(1)	110	실제 환자를 진료한 의사 및 의료서비스를 제공한 간호사 등의 면허종류(단, 사회복지사는 자격종류) 기재 ▪면허종류 1: 의사 2: 치과의사 6: 간호사 7: 사회복지사
면허번호	an (100)	111	실제 환자를 진료한 의사 및 의료서비스를 제공한 간호사 등의 면허번호(단, 사회복지사는 자격번호) 기재 ▪2개 이상의 면허번호는 다음과 같이 기재 12345/67890/54321/.....

(4) 신설

(4) 명세서 처방내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
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항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호	an (10)	1	(요양급여비용 심사청구서의 항목설명 참조)
명세서 일련번호	an(5)	11	요양급여비용 명세서의 일련번호로 아래 예시와 같이 5자리 숫자로 순차적으로 기재하되 반드시 00001부터 연이어 기재 단, 100,000번째부터는 A0000부터 연이어 기재 ▪유형 1. 50번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - 00050 2. 100,500번째 명세서인 경우 다음과 같이 기재 - A0500
내역구분	an(1)	16	▪D: 처방내역
처방내역			처방전을 발급한 경우에 기재
처방전발급번호	an (13)	17	요양기관에서 부여하는 번호로서 처방전 발급일과 처방전 발급순서에 따른 일련번호를 연이어 기재 ▪유형：CCYYMMDD＋(일련번호) CCYYMMDD: 처방전 발급 연월일 (8자리) 일련번호: 처방전 발급 연월일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
처방일수	n(3)	30	해당 처방전에 의하여 조제투약하도록 처방한 일수를 기재
반복조제횟수	n(2)	33	(사용유보)
줄번호	n(4)	35	처방전발급번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리 숫자로 연이어 부여 기재 ▪3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재 - 0003
코드구분	an(1)	39	처방약품 코드의 해당 구분자를 반드시 기재 ▪코드구분 3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
코드	an(9)	40	처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재하며 코드에 대한 세부내역은 ”진료코드” 참조
1회투약량	n (5.4)	49	1회투약량(소수 다섯째 자리에서 4사5입) 기재
1일투여횟수	n(2)	58	1일 투여횟수를 기재
총투약일수	n(3)	60	총 투약일수를 기재
본인부담률 구분코드	an(1)	63	요양급여 중 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 약제를 처방한 경우 본인부담률에 해당하는 구분코드 기재 ▪ 구분코드 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여

(4) 명세서 특정내역

(5) 명세서 특정내역기재란

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
특정내역기재란			상해외인, 특정기호, 100/100내역 등을 기재
발생단위구분	(생략)	16	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
줄번호	(생략)	17	‘0000’을 기재
특정내역구분	(생략)	21	(생략)
특정내역	(생략)	26

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내역구분	an(1)	16	▪E: 특정내역기재란
특정내역기재란			상해외인, 특정기호, 신생아 체중 등을 기재
발생단위구분	(현행과 같음)	17	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위 3: 처방내역 줄번호단위 4: 처방내역단위
처방전발급번호	n(13)	18	처방내역 줄번호단위 또는 처방내역단위로 특정내역을 기재할 경우 해당 처방전발급번호를 기재
줄번호	(현행과 같음)	31	발생단위구분이 줄번호단위(2), 처방내역 줄번호단위(3)인 경우 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재
특정내역구분	(현행과 같음)	35	(현행과 같음)
특정내역	(현행과 같음)	40

(5) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역

(6) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
항번호	(생략)	16	(생략)
목번호	(생략)	18	(생략)
줄번호	(생략)	20	(생략)
코드구분	(생략)	24	(생략)
코드	(생략)	25	(생략)
단가	(생략)	34	(생략)
1일투여량, 투여(실시)횟수	(생략)	46	(생략)
총투여일수, 실시횟수	(생략)	53	(생략)
1회투약량	(생략)	56	(생략)
금액	(생략)	65	(생략)
변경일	(생략)	75	(생략)
면허종류	(생략)	83	(생략)
면허번호	(생략)	84	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호~ 명세서일련번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내역구분	an(1)	16	▪F: 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역
항번호	(현행과 같음)	17	(현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	19	(현행과 같음)
줄번호	(현행과 같음)	21	(현행과 같음)
코드구분	(현행과 같음)	25	(현행과 같음)
코드	(현행과 같음)	26	(현행과 같음)
단가	(현행과 같음)	35	(현행과 같음)
1일투여량, 투여(실시)횟수	(현행과 같음)	47	(현행과 같음)
총투여일수, 실시횟수	(현행과 같음)	54	(현행과 같음)
1회투약량	(현행과 같음)	57	(현행과 같음)
금액	(현행과 같음)	66	(현행과 같음)
변경일	(현행과 같음)	76	(현행과 같음)
면허종류	(현행과 같음)	84	(현행과 같음)
면허번호	(현행과 같음)	85	(현행과 같음)

(별첨 5)

<삭제>

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령(제2편 제4조 관련)

<삭제>

Ⅰ. 일반사항

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서는 별지 제9-1호서식(서식번호 GI01)에 의하여 작성하되, 첨부란에 “전산매체(매체종류 기재) ○매”로 표기한다.

<삭제>

(중간생략)

<삭제>

5. CD청구인 경우 요양기관은 질병군 요양급여비용 청구파일을 CD에 수록하고 “CD청구파일라벨 (별지 제4호서식)”을 부착하되 하단의 접수일자, 접수번호, 기타사항은 접수시 심사평가원에서 기재한다. 이때, CD청구파일 라벨은 반드시 CD라벨전용지를 사용하여야 한다.

Ⅱ. 전산매체의 구성

<삭제>

전산매체 기재파일은 질병군 요양급여비용을 청구하는 경우 질병군 요양급여비용심사 청구서 및 명세서를 기재한 파일로 구성한다.

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

가. 파일명 부여방법 ~ 다. 파일구성(FILE ORGANIZATION): LINE SEQUENTIAL FILE (생략)

<삭제>

2. 레코드 생성방법

가. 각 레코드 공통

(중간생략)

마. 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 레코드 항목설명

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ CRLF	(생략)	(생략)

(별표 1)

(별표 1)

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처

(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제2항 관련)

종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국, 한국희귀·필수의약품센터의 소재지별 요양급여비용청구처

(제1편 제6조제4항 및 제2편 제6조제3항 관련)

(생략)

(현행과 같음)

(별표 5)

(별표 5)

진료과목별 코드(제1편 제26조 및 제2편 제15조 관련)

진료과목별 코드(제1편 제26조 및 제2편 제17조 관련)

(생략)

(현행과 같음)

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MS001

~MS012

(생략)

(생략)

(생략)

MS013

기본·

유도초음파 세부내역

(**)

X(1)/X(5)/X(200)

기본(단순, 응급·중환자-단일표적)초음파, 유도초음파를 시행한 경우 세부내역을 기재

해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

※ 수가코드(5단코드)는 기본·유도초음파를 시행하게 된 관련 행위코드(검사, 처치 및 수술료 등)를 기재

※ 구체적 사유는 관련 행위코드가 불분명한 경우 평문(Free Text)으로 기재(영문 200자, 한글100자)

< 해부학적 구분코드 >

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

MT001

~MT005

(생략)

(생략)

(생략)

MT006

분만 임산부 초음파   (**)

9(2)

제왕절개만출술 또는 임산부초음파를 시행하는 경우 임신주수를 기재

※ 임신주수 산정시 1주미만의 끝수는 절사(切捨)함

※ 동 특정내역이 발생한 명세서의 경우 신생아체중(MS004)도 동시에 기재하여야 함

MT007

DRG

세부내역 (**)

X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/

9(3)/9(10)/X(200)/

X(1)/X(100)

/9(1).V9(2)

질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는  식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 2인실 내지 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원·종합병원·병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료,  환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료, 야간간호료, 원격협의진찰료, 회송료, 입원환자 전담전문의 관리료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)

내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호/보상률

- 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재

- 초음파검사비용의 본인일부부담은 ”SON“, 100분의80 본인부담은 “SEB“ 에 기재

- 캡슐내시경검사비용 및 일반 MESH –3D TYPE의 본인일부부담은 “ADD“, 100분의80 본인부담은 ”SEB“에 기재

- 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 ”PCA”, 급여대상 이외는 ”SEB”에 기재

- 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm)  기재

- 질병군 급여 항목(ADD)인 경우에 보상률 기재

※ 내역구분

․식대인 경우 “EAT“

․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR“

․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100“

․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP“

․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL“

․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON“

․100분의50 본인부담의 경우 “SEA“

․100분의80 본인부담의 경우 “SEB“

․100분의30 본인부담의 경우 “SED“

․100분의90 본인부담의 경우 “SEE“

․2인실 내지 5인실을 이용한 경우 “ADM“

․상급종합병원·종합병원·병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN“

․질병군 급여 항목의 경우 “ADD“

․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE“

․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP”

․의료질평가지원금의 경우 “EVA“

․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE“

․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME“

․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA“

․감염예방‧관리료의 경우 “INF“

․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG“

․환자 안전관리료의 경우 “SAF“

․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG“

․야간간호료의 경우 ”NNC“

․원격협의진찰료의 경우 “WON”

․회송료의 경우 “TRS”

․입원환자 전담전문의 관리료의 경우 “HOS”

MT008

~MT032

(생략)

(생략)

(생략)

MT034

행위․질병군 분리청구의 경우 최초입원 개시일  (**)

ccyymmdd

행위별과 질병군 분리청구 기준에 따라 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 진료 중 질병군 진료를 실시하여 분리청구하는 경우 최초입원개시일을 기재

MT035

입원시 상병 유무

(PoA, Present on admission)(**)

X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)/X(6)/X(1)

질병군 분류번호 생성시 입력된 진단명 순서에 따라 입원 당시부터 존재한 것인지(PoA), 입원 중 발생한 상병인지(non-PoA)등을 구분하여 기재

설 명	코드
해당 진단이 입원 당시에 존재하였음	Y
해당 진단이 입원 당시에 존재하지 않았음	N
해당 상태가 입원 당시에 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못함	U
임상적으로 결정할 수 없음. 해당 상태가 입원당시에 존재하였는지 여부를 의료제공자가 임상적으로 결정할 수 없음	W

MT036

~MT040

(생략)

(생략)

(생략)

MT041

산부인과 가산점수 산정

(**)

X(1)

건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2편 질병군 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y’를 기재

MT043

~MX999

(생략)

(생략)

(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~MS012	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
MT001 ~MT005	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
MT008 ~MT032	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
<삭제>	<삭제>	<삭제>	<삭제>
MT036 ~MT040	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
MT041	산부인과 가산점수 산정 (**)	X(1)/ ccyymmdd	상대가치점수표 제2편제2부제4장 산부인과 적용지침 2.에 따라 산부인과 가산점수를 산정한 경우 ‘Y/최종월경시작일(LMP, Last Menstrual Period)’ 형태로 순서대로 기재
MT043 ~MX999	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002	의약분업 예외구분코드	(생략)	(생략)
JS003	입원시각	(생략)	(생략)
JS004	퇴원시각	(생략)	(생략)
JS005	검체검사위탁	(생략)	(생략)
JS006	시설 등의 공동이용 진료	(생략)	(생략)
JS007	개방병원의뢰진료	(생략)	(생략)
JS008	위탁진료	(생략)	(생략)
JS009	준용명	(생략)	(생략)
JS010	야간가산, 응급의료수가	(생략)	(생략)
JS011 ~JS012	(생략)	(생략)	(생략)
JS013	기본· 유도초음파 세부내역	(생략)	(생략)
JS014 ~JS015	(생략)	(생략)	(생략)
JT001	확인코드	(생략)	(생략)
JT003	중환자실, 호스피스 임종실	(생략)	(생략)
JT004	(생략)	(생략)	(생략)
JT005	분만, 임산부초음파	(생략)	(생략)
JT006 ~JT012	(생략)	(생략)	(생략)
JT013	수술일자	(생략)	(생략)
JT014	(생략)	(생략)	(생략)
JT015	내시경적 점막하 박리절제술 (ESD) 병리 조직검사 결과	(생략)	(생략)
JT017 ~JT019	(생략)	(생략)	(생략)
JT020	초음파검사, MRI검사 시행일자 등	(생략)	(생략)
JT021 ~JT024	(생략)	(생략)	(생략)
JT026	원격협진	(생략)	(생략)
JT029	재원기간	(생략)	(생략)
JT030	(생략)	(생략)	(생략)
JX999	기타내역	(생략)	(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS002	의약분업 예외구분코드(*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS003	입원시각 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS004	퇴원시각 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS005	검체검사위탁 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS006	시설 등의 공동이용 진료 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS007	개방병원 의뢰진료 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS008	위탁진료 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS009	준용명 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS010	야간가산, 응급의료수가(*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS011 ~JS012	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS013	기본· 유도초음파 세부내역 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JS014 ~JS015	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT001	확인코드 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT003	중환자실, 호스피스 임종실 (*)
JT004	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT005	분만, 임산부초음파(*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT006 ~JT012	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT013	수술일자 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT014	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT015	내시경적 점막하 박리절제술 (ESD) 병리 조직검사 결과 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT017 ~JT019	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT020	초음파검사, MRI검사 시행일자 등 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT021 ~JT024	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT026	원격협진 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT029	재원기간 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT030	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JX999	기타내역 (*)	(현행과 같음)	(현행과 같음)