건강보험심사평가원 공고 제2023-182호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라 심사평가원장이 심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

공고 주요 제정내역

1. 제정내역

❏ 입원료 심사사례지침

❍ 신설: 2항목 5사례

연번	장분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본진료료	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 (의과 1기관 4사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심의 결과 중 심사사례지침 공고
2		외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추 시술 시행 및 입원한 사례 (의과 1기관 1사례)

2. 시행일자

❍ 2023년 7월 1일 진료분 부터

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례(의과 1기관 4사례)
■ 1기관 4사례 (척추 3A) [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율, 장기입원비율 상위기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(4사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 15일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(남/41세) - 내원 전일 계단에서 짐 옮기다 넘어진 후 발생한 요통을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임 - 외상 후 통증조절을 위해 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함 ▶ 사례2(여/46세) - 내원 전일 생수박스를 들다 넘어져 다친 후 발생한 요통 및 우측 손목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ▶ 사례3(남/26세) - 내원 2일 전 헬스장에서 운동하다가 다친 후 발생한 요통 및 우측 손목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. ▶ 사례4(남/37세) - 내원 전일 징검다리에서 넘어져 다친 후 발생한 요통 및 좌측 발목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실 입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 입원 당일 일률적으로 처방된 진통제 투약 외에는 통증조절을 위한 적극적인 처치가 확인되지 않음. 또한, 제출된 진료기록부에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1(남/41세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/46세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료 한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례3(남/26세) - 요추의 염좌 및 긴장, 기타 등통증, 경흉추부 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례4(남/37세) - 요추의 염좌 및 긴장을 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로, 청구된 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 7. 1. 진료분 부터 적용함.

심사사례지침

[첨부] 청구내역 및 진료내역

■ 1기관 4사례(척추 3A)

▶ 사례1(남/41세)

□ 청구내역

○ 입원기간 :2021.5.3.~ 5.17.(입원일수 15일)

○ 청구 상병명 :S3350 요추의 염좌 및 긴장

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1가(2) 초진진찰료-병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	1*1*1
입원료 및 식대	가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의‧치과 7등급 간호관리료적용 4인실입원료	1*1*14
	파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(1) 일반식가산-영양사(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당)	1*1*2 ,1*3*13
	파51라 입원환자 식대-직영가산	1*1*2, 1*3*13
경구투약	씨엠지모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A	1*3*7
	아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A	1*3*7
	에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A	1*3*7
주사	타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B	1*1*7
	비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B	1*1*3
	중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%)	1*1*3
이학요법	사101 MM010 표층열치료	1*1*12
	사104 MM070 경피적전기신경자극치료[TENS]	1*1*5
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP등	1*1.1*1(위탁검사)
	다121가 G2101 흉부[직접]1매	1*1*1
	다146라 G4604 요천추4매	1*1*1
한방협진	하1주 경혈침술(2부위이상)	1*1*10
	하8 투자법 침술	1*1*10
	하13 침전기자극술	1*1*6
	하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법	1*1*10
	하40 변증기술료	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2021.5.3.	Diagnosis S3350 요추의 염좌 및 긴장 C/C 요추통 호소함 P/I 5월 2일 사무실 2층 계단에서 짐 옮기다 넘어짐 검사: chest, L-spine X-ray 심전도, BUN/Cr, OT/PT, 총콜레스테롤, 당검사 CBC 4종, B형간염(일반)항원/항체, 총빌리루빈, 총단백, 알칼리포스포타제, 알부민 모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A 1*3*7 아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A 1*3*7 에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A 1*3*7 타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B 1*1*7 비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B 1*1*3 중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%) 1*1*3 ※ 참고사항: 경구약 및 주사제 일괄처방 됨

○ 처치

날짜		1주							2주							3주
		5.3.	5.4.	5.5.	5.6.	5.7.	5.8.	5.9.	5.10.	5.11.	5.12.	5.13	14	15	16		17
주사	타마돌주	1	1	1	1	1	1	1
	메트카르바몰주	1	1	1
	수액제(N/S250ml)	1	1	1
투약	진통제(아포낙정)	3	3	3	3	3	3	3
	에페신정	3	3	3	3	3	3	3
PT	H/P	○	○		○	○	○		○	○	○	○	○	○			○
	TENS	○	○		○	○	○
도수치료			○		○		○		○			○		○
검사		○
영상	요추 X-ray	○
	흉부X-ray	○

○ 판독소견서

Chest PA – finding W.N.L

L-spine – L-S spine AP. LAT. Ex. FI, Straightening

Wrist – Wrist AP, LAT, W.N.L

○ 관련 진료내역

진료일	요양기관	입원/외래	상병	주요 진료내역
2020.12.1.~12.14. (14일)	동일기관	입원	요추의 염좌 및 긴장	타마돌주, 메토카르바몰주, PT, 검사 등, 한방협진

▶ 사례2(여/46세)

□ 청구내역

○ 입원기간 : 2021.4.26.~ 5.10.(입원일수 15일)

○ 청구 상병명 : S3350 요추의 염좌 및 긴장

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1가(2) 초진진찰료-병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	1*1*1
입원료 및 식대	가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 적용 4인실입원료	1*1*14
	파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(1) 일반식가산-영양사(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당)	1*1*2 ,1*3*13
	파51라 입원환자 식대-직영가산	1*1*2, 1*3*13
경구투약	씨엠지모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A	1*3*7
	아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A	1*3*7
	에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A	1*3*7
주사	타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B	1*1*7
	비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B	1*1*3
	중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%)	1*1*3
이학요법	사101 MM010 표층열치료	1*1*11
	사104 MM070 경피적전기신경자극치료[TENS]	1*1*5
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP등	1*1.1*1(위탁검사)
	다121가 G2101 흉부[직접]1매	1*1*1
	다146라 G4604 요천추4매	1*1*1
	다164나 G6402 수관절2매	1*1*1
한방협진	하1주 경혈침술(2부위이상)	1*1*10
	하8 투자법 침술	1*1*10
	하13 침전기자극술	1*1*5
	하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법	1*1*10
	하40 변증기술료	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2021.4.26.	Diagnosis S3350 요추의 염좌 및 긴장 S6359 손목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 C/C 요추통, 우측손목동통 호소하심 P/I 4월 25일 오후에 자택에서 생수박스를 들다 넘어져 다침 검사- chest, L-spine,Wrist X-ray 심전도, BUN/Cr, OT/PT, 총콜레스테롤, 당검사 CBC 4종, B형간염(일반)항원/항체, 총빌리루빈, 총단백, 알칼리포스포타제, 알부민 모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A 1*3*7 아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A 1*3*7 에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A 1*3*7 타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B 1*1*7 비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B 1*1*3 중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%) 1*1*3 ※ 참고사항: 경구약 및 주사제 일괄처방 됨

○ 처치

날짜		1주							2주							3주
		4.26	27	28	29	30	5/1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
주사	타마돌주	1	1	1	1	1	1	1
	메트카르바몰주	1	1	1
	수액제(N/S250ml)	1	1	1
투약	진통제 (아포낙정)	3	3	3	3	3	3	3
	에페신정	3	3	3	3	3	3	3
PT	H/P	○	○	○	○	○			○	○		○	○	○		○
	TENS	○	○	○	○	○
도수치료			○	○		○				○		○		○
검사		○
영상	요추및손목 X-ray	○
	흉부X-ray	○

○ 판독 소견서

Chest PA – finding W.N.L

L-spine – L-S spine AP. LAT. Ex. FI

Straightening

Wrist – Wrist AP, LAT

W.N.L

○ 관련 진료내역(1년 이내)

진료일	요양기관	입원/외래	상병	주요 진료내역
2020.6.9.~6.22. (14일)	○○한방병원	입원	요통, 상세불명의 부위	PO, PT, 검사, 방사선, 침·구·부항 등
2020.6.29.,7.6., 7.17.	○○신경외과의원	외래	상세불명의 척추증, 요추부	Block
2020.9.16., 9.18., 10.12 등 다수	△△신경과의원	외래	긴장형두통, 고혈압, 당뇨	불안척도검사, 치매검사, PO(117약제 등), 검사, 디아제팜주 등
2021.1.11.	♡♡한의원	외래	요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장	침·구·부항 , 물리치료 등
2021.1.23.	○○내과의원	외레	상세불명의 상복부통증	복부초음파, 원외처방
2021.4.19.,4.22.	◇◇내과의원	외래	상세불명의 고혈당증	검사

▶ 사례3(남/26세)

□ 청구내역

○ 입원기간 : 2021.4.26.~ 5.10.(입원일수 15일)

○ 청구 상병명 : M5483 기타 등통증, 경흉추부

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1가(2) 초진진찰료-병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	1*1*1
입원료 및 식대	가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용4인실입원료	1*1*14
	파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(1) 일반식가산-영양사(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당)	1*1*2 ,1*3*13
	파51라 입원환자 식대-직영가산	1*1*2, 1*3*13
경구투약	씨엠지모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A	1*3*7
	아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A	1*3*7
	에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A	1*3*7
주사	타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B	1*1*7
	비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B	1*1*3
	중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%)	1*1*3
이학요법	사101 MM010 표층열치료	1*1*11
	사104 MM070 경피적전기신경자극치료[TENS]	1*1*5
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP등	1*1.1*1(위탁검사)
	다121가 G2101 흉부[직접]1매	1*1*1
	다146라 G4604 요천추4매	1*1*1
	다164나 G6402 수관절2매	1*1*1
한방협진	하1주 경혈침술(2부위이상)	1*1*10
	하8 투자법 침술	1*1*10
	하13 침전기자극술	1*1*5
	하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법	1*1*10
	하40 변증기술료	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2021.4.26.	Diagnosis S3350 요추의 염좌 및 긴장 S6359 손목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 C/C 요추통, 우측손목동통 호소함 P/I 4월 24일 헬스장에서 운동하다가 다침 검사- chest, L-spine, Wrist X-ray, 심전도, BUN/Cr, OT/PT, 총콜레스테롤, 당검사, CBC 4종, B형간염(일반)항원/항체, 총빌리루빈, 총단백, 알칼리포스포타제, 알부민 모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A 1*3*7 아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A 1*3*7 에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A 1*3*7 타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B 1*1*7 비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B 1*1*3 중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%) 1*1*3 ※ 참고사항: 경구약 및 주사제 일괄처방 됨

○ 처치

날짜		1주							2주							3주
		4/26	27	28	29	30	5/1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
주사	타마돌주	1	1	1	1	1	1	1
	메트카르바몰주	1	1	1
	수액제(N/S250ml)	1	1	1
투약	진통제(아포낙정)	3	3	3	3	3	3	3
	에페신정	3	3	3	3	3	3	3
PT	H/P	○	○	○	○	○			○	○		○	○	○		○
	TENS	○	○	○	○	○
도수치료			○		○							○
체외충격파						○			○					○
검사		○
영상	요추& Wrist X-ray	○
	흉부X-ray	○

○ 판독 소견서

Chest PA – finding W.N.L

L-spine – L-S spine AP. LAT. Ex. FI  Straightening

Wrist – Wrist AP, LAT,  N.L

○ 관련 진료내역(1년 이내): 최근 진료내역 없음

▶ 사례4(남/37세)

□ 청구내역

○ 입원기간 : 2021.5.10.~ 5.24.(입원일수 15일)

○ 청구 상병명 : S3350 요추의 염좌 및 긴장

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1가(2) 초진진찰료-병원, 정신병원, 요양병원·한방병원·치과병원 내 의과	1*1*1
입원료 및 식대	가2다(3) 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용4인실입원료	1*1*14
	파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(1) 일반식가산-영양사(1식당)	1*1*2, 1*3*13
	파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당)	1*1*2 ,1*3*13
	파51라 입원환자 식대-직영가산	1*1*2, 1*3*13
경구투약	씨엠지모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A	1*3*7
	아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A	1*3*7
	에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A	1*3*7
주사	타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B	1*1*7
	비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B	1*1*3
	중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%)	1*1*3
이학요법	사101 MM010 표층열치료	1*1*12
	사104 MM070 경피적전기신경자극치료[TENS]	1*1*6
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP등	1*1.1*1(위탁검사)
	다121가 G2101 흉부[직접]1매	1*1*1
	다146라 G4604 요천추4매	1*1*1
	다174나 G7402 족관절2매	1*1*1
한방협진	하1주 경혈침술(2부위이상)	1*1*10
	하8 투자법 침술	1*1*10
	하13 침전기자극술	1*1*4
	하31가(1) 부항술(건식부항)-유관법	1*1*10
	하40 변증기술료	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2021.5.10	Diagnosis S3350 요추의 염좌 및 긴장 S9349 발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장 C/C 요추통, 좌측 발목 동통 호소함 P/I 5월 8일 오후 1시경 화순천 징검다리에서 넘어져 다침 검사- chest, L-spine, Ankle X-ray BUN/Cr, OT/PT, 총콜레스테롤, 당검사 CBC 4종, B형간염(일반)항원/항체, 총빌리루빈, 총단백, 알칼리포스포타제, 알부민 모사프리드정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)/A 1*3*7 아포낙정(아세클로페낙)_(0.1g/1정)/A 1*3*7 에페신정(에페리손염산염)(수출명:에페잔정(Epezantablet))_(50mg/1정)/A 1*3*7 타마돌주사(트라마돌염산염)_(50mg/1mL)/B 1*1*7 비씨 메토카르바몰주사(수출명: KEMETO Injection)_(0.5g/5mL)/B 1*1*3 중외엔에스주사액(염화나트륨)_(2.25g/250mL)/B sodium chloride(0.9%) 1*1*3 ※ 참고사항: 경구약 및 주사제 일괄처방 됨

○ 처치

날짜		1주							2주							3주
		10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
주사	타마돌주	1	1	1	1	1	1	1
	메트카르바몰주	1	1	1
	수액제(N/S250ml)	1	1	1
투약	진통제(아포낙정)	3	3	3	3	3	3	3
	에페신정	3	3	3	3	3	3	3
PT	H/P	○	○	○	○	○	○		○	○		○	○	○		○
	TENS	○	○	○	○	○	○
도수치료			○		○		○			○			○
체외충격파
검사		○
영상	요추 및 발목 X-ray	○
	흉부X-ray	○

○ 판독 소견서

Chest PA – finding W.N.L

L-spine – L-S spine AP. LAT. Ex. FI

Straightening

Ankle – Ankle AP ,LAT

W.N.L

○ 관련 진료 내역(1년 이내)

진료일	요양기관	입원/외래	상병	주요 진료내역
2020.6.29.~7.13 (15일)	동일기관	입원	요추의 염좌 및 긴장	타마돌주, 메토카르바몰주, PT, 검사 등, 한방협진
2020.7.23.	△△의원	외래	상세불명 원인의 자극물접촉피부염	원외처방
2020.11.3.~11.16 (14일)	동일기관	입원	요추의 염좌 및 긴장	타마돌주, 메토카르바몰주, PT, 검사 등, 한방협진
2021.4.19	♡♡의원	외래	식도염을 동반한 위-식도역류병	원외처방

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추 시술 시행 및 입원한 사례 (의과 1기관 1사례)
■ 1기관 1사례(척추 4A) [선정사유] ○ ‘척추의 염좌 및 긴장, 배부동통’ 상병으로 입원 진료 시행한 전국 의원급 기관 중 입원치료비율, 장기입원비율 상위기관 [결정사항] ○ 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]) ○ 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.(「입원료 일반원칙」고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 이 건(1사례)은 외상 후 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절 및 경과관찰을 위해 15일간 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. 다 음 - ▶ 사례1(여/54세) - 내원 3일 전 계단에서 헛디뎌 넘어진 후 발생한 요통 및 우측발목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 외상 후 통증조절을 위하여 입원하였다고 하나, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 신경차단술 시행 이후 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생에 대한 기록이 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰은 필요하지 않다고 판단됨. 다만, 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려하여 청구된 입원료 중 6일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 [결정사유] ○ 사례1(여/54세) - 요추의 염좌 및 긴장, 발목의 염좌 및 긴장 등의 상병으로 15일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 다발성 외상 및 단하지 부목 고정 등으로 일상생활에 제한이 있는 점을 고려하여 청구된 입원료 15일 중 6일만 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법, 6. 입원 ○ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] ○ 입원료 일반원칙 [고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 7. 1. 진료분 부터 적용함.

[첨부] 청구내역 및 진료내역

■ 1기관 1사례(척추 4A)

▶ 사례1(여/54세)

□ 청구내역

○ 입원기간 : 2021.5.10.~ 5.24.(입원일수 15일)

○ 청구 상병명 : S3350 요추의 염좌 및 긴장

○ 주요 청구내역

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1나(1) 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과	1*1*1
입원료 및 식대	가2다(5) 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료	1*1*14
	파51가(1)(다) 기본식사-일반식(1식당)	1*2*1, 1*3*13, 1*1*1
	파51나(1) 일반식가산-영양사(1식당)	1*2*1, 1*3*13, 1*1*1
	파51나(2) 일반식가산-조리사(1식당)	1*2*1, 1*3*13, 1*1*1
경구투약	234 이든알마게이트정 almagate	1*2*1. 1*3*19
	122 알페손정50밀리그램(에페리손염산염)	1*2*1. 1*3*19
	114 트라세트정_(1정)/A acetaminophen	1*2*1. 1*3*19
	114 아스라스정 loxoprofen sodium hydrate	1*2*1. 1*3*19
주사	114 도란찐주50밀리그람 tramadol hydrochloride	1*1*13
	331 대한멸균생리식염수(4.5g/500mL/백)/B sodium chloride(0.9%)	1*1*7
	122 메트몰주(메토카르바몰)_(0.5g/5mL)/B methocarbamol	1*1*3
처치 및 수술	바22가(2) LA322 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)	1*1*2
	자615라 T6154 부목-단하지[하퇴로부터 족부까지]	1*1*1
이학요법	사101 MM010 표층열치료	1*1*8
	사101주2 MM015 표층열치료(심층열동시)	1*1*12
	사102 MM020 심층열치료[1일당]	1*1*12
	사104 MM070 경피적전기신경자극치료[TENS]	1*1*4 , 1*2*8
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP등	1*1.1*1(위탁검사)
	다121가 G2101 흉부[직접]1매	1*1*1

□ 진료내역

○ 외래 기록지

날 짜	내 용
2021.5.8.	- 5.7. 저녁 9시경 집 앞에 쓰레기 버리러 가다 계단에서 발을 헛딛었다. - 오른 발목과 발등이 아프고 걸을 때 심하게 아프다. - 부은 것이 가라앉지 않는다. 허리가 아프고 움직일 때 아프다. - 경막외 신경차단술 1*, 요추2매 1*1*1, 족관절 2매 1*1*1

○ 입원 경과기록지

날 짜	내 용
2021.5.10.	- 5.7. 저녁 9시경 집 앞에 쓰레기 버리러 가다 계단에서 발을 헛딛었다. - 오른 발목과 발등이 아프고 걸을 때 심하게 아프다. - 부은 것이 가라앉지 않는다. 허리가 아프고 움직일 때 아프다. - 검사: 총단백, 알부민, 총빌리루빈, 전해질(소디움,포타슘,염소), 알칼리포스포타제, OT/PT, 당검사, 요소질소, 크레아티닌, 총콜레스테롤, B형간염(일반)항원/항체, CBC 8종, 요일반 10종, 흉부 X-ray, 부목(단하지)
2021.5.11.	- 다친 곳 뿐만 아니라 온 몸이 다 아프다. 요추부에 PDRN (하이디알주 2 vial) 주사
2021.5.12.	- 체외충격파치료
2021.5.13.	- 체외충격파치료
2021.5.14.	- 다친 허리가 많이 아파서 주사를 더 맞고 싶다. 요추부에 경막외 신경차단술, 체외충격파치료
2021.5.18.	- 체외충격파치료
2021.5.20.	- 체외충격파치료
2021.5.21.	- 허리가 처음보다는 덜 아파도 더 아팠다 덜 아팠다 한다. - 요추부에 경막외 신경차단술 , 체외충격파치료

○ 처치

날짜		외래	1주							2주							3주
		7	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
주사	도란찐		1	1	1	1		1	1	1	1	1	1		1	1	1
	메트몰		1	1	1
	수액제(생리식염수)		1	1	1	1	1	1	1
	판비콤프, 아스코르브산		1	1	1	1	1	1	1
투약	진통제 (트라세트정, 아스라스정)		2	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3
	알페손정		2	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3	3
PT(표층, 심층, TENS)			1	2	2	2	2	1	-	2	2		2	2	1	-	1
PDRN(조직재생주사요법)				○
신경차단술(경막외)		○					○							○
체외충격파					○	○	○				○		○	○
검사			○
부목(단하지)			○
영상	요추및족관절 X-ray	○
	흉부X-ray		○

○ 소견서

- 상병 : 요추의 염좌 및 긴장

발목의 상세불명 부분의 염좌 및 긴장

- 상기 환자는 상해 환자로 5.7. 저녁 9시경 집 앞에 쓰레기 버리러 가다 계단에서 발을 헛딛었다. 오른 발목과 발 등이 아프고 걸을 때 심하게 아프다. 부은 것이 가라앉지 않는다. 허리가 아프고 움직일 때 아프다고 본원에 내원한 환자로 외래에서 요추부위의 신경차단술과 물리치료를 시행하였으나 지속적인 발목 부종과 통증, 요추 부위의 통증과 거동장애를 호소하여 본원에서 시행한 단순 방사선 상 일상생활에 지장이 있어서 입원 치료 권유하여 안정가료 시행하고 지속적인 물리치료와 약물치료, 시술이 필요할 것으로 사료됩니다.

○ 관련 진료내역(1년 이내)

진료일	요양기관	입원/외래	상병	주요 진료내역
2020.6.29	동일기관	외래	양쪽원발성무릎관절증	PT
2020.8.3.~8.17. (15일)	○○한방병원	입원	요통,요추부	침,구,부항 15일, PT 15일, 추나 9일 등
2020.8.27.	○○정형외과의원	외래	근육긴장, 발목및발	PT
2020.8.31.	○○내과의원	외래	무릎의 타박상	x-ray
2020.8.31.~9.16. (17일)	○○정형외과의원	입원	좌골신경통을동반한 요통,요추부	오스마톨주 17일, block 4일, PT 15일
2020.9.11	○○내과의원	외래	신체형자율신경기능장애	진찰료
2020.11.23.~12.7. (15일)	동일기관	입원	양쪽원발성무릎관절증	도란찐주14일, 메트몰주 3일, PT 13일, X-ray
2020.12.8.	동일기관	외래	양쪽원발성무릎관절증	PT
2021.3.16.~3.29. (14일)	○○한방병원	입원	요통,요추부	침,구,부항 14일, PT 14일, 추나 9일