성 명		직 위
의 료 기 관		전 화				팩 스
주 소
E-mail
구 분	□ 전문의 □ 개원의 □ 전공의 □ 보건소 □ 기타( )
의사면허번호			내과전문의번호
입금자 성명			입 금 날 짜		2008년 월 일

제5회 대한결핵협회 결핵연구원 연수강좌 사전등록 신청서 2008