임신부 본인부담률 인하 관련 질의 응답

(보건복지부 고시 제2016-280호 관련, 2017.1.1.적용)

연번

질의

답변

1

임신부 외래 진료시 본인부담률 적용은?

임신부 본인부담률 인하는 임신부가(특수장비포함) 외래진료를 시행한 경우에만 해당.

- 따라서, 입원진료(특수장비포함)는 해당되지 않고 일반환자 부담률로 적용.

※ 임신부 외래 종별 본인부담률

종별	본인부담률
상급종합	40%
종합병원	30%
병원	20%
의원	10%

2

상급종합병원 외래에서 임신부 진료시 진찰료 포함여부

진찰료 포함하여 본인부담률 40%로 적용

※ 개정된「국민건강보험법 시행령」[별표 2] “요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액” 제1호나목 표에 따라 상급종합병원의 경우 진찰료 포함 40%로 적용.

3

임신부가 약국, 한국희귀의약품센터 진료시 적용은?

약국, 한국희귀의약품센터 진료시는 임신부 본인부담률 적용 대상에 해당되지 않음.

4

임신부가 외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래 요양급여비용에 대한 본인부담률 적용은?

현재 외래 당일 입원하는 경우 입원 명세서로 내역이 포함됨.

따라서 입원 본인부담률로 적용.

「외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래 요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정 방법 (고시 제2004-36호, 04.7.1. 시행)」

- 외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담률에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담률에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.

5

보건소, 보건지소, 보건진료소에서 임신부가 진료시 본인부담률 적용은?

보건기관은 방문당 수가로 초음파로 인한 금액 변동 없어 현행 유지.

6

임신부가 응급실로 내원하여 응급의료행위 시행 시 본인부담률 적용은?

응급의료수가 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙에 따라 적용.

※ 응급환자 중증도 등급에 따라 외래 본인부담률로 적용되는 임신부일 경우는 각 종별 임신부 외래 본인부담률로 적용.

7

임신부가 응급실 1인 격리병상 격리관리료를 적용받는 경우 본인부담률 적용은?

각 종별 임신부 외래 본인부담률로 적용하되 “응급실 1인 격리병상 격리관리료”에 대하여는「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 제1호가.1)과 제3호라목 표의 비고 4. 따라 적용.

※ 국민건강보험법 시행령 [별표 2]

* 제1호가.1) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 적용

* 제3호라목 표의 비고 4. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 해당 입원료의 100분의 5를 부담

8

임신부가 요양기관의 외래진료를 통해 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료의 경우 본인부담률 적용은?

국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제1호나목 표의 비고 4.에 따라 적용

※ 국민건강보험법 시행령 [별표 2]

* 제1호나목 표의 비고 4.

해당 치료재료 비용 및 관련 행위(교체를 위한 직접적 행위에 한정한다. 이하같다) 비용을 제외한 요양급여비용 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용 및 관련 행위 비용의 100분의 20을 더한 금액을 본인부담액으로 한다. 다만, 제3호마목이 적용되는 중증질환자는 제외한다.

9

임신부 외래 진료시 본인부담 경감적용 기간은?

임신이 확인된 이후 임신이 유지되는 기간에 있는 사람과 유산, 사산으로 인한 시술(또는 수술)을 위한 외래진료 당일을 포함함.

10

임신부 외래 본인부담 경감 적용시 기재사항

「국민겅강보험법 시행령」 [별표 2] 제1호나목에 따른 임신부 외래 진료시 특정기호 F015 기재

11

차상위 만성질환자 또는 18세 미만인 자(E) 중 ‘임신부가 「의료급여법 시행령」 별표 제2호가목에 따른 만성질환자의 만성질환에 대한 외래진료, 나목2) 또는 마목에 따라 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우’ 본인부담률 적용은?

현행 정액 유지.