당뇨병 소모성 재료 요양비

전산청구 관련 질의□응답

2016. 8.

급여관리실

1. 당뇨병 소모성 재료 요양비 지급 기준

Q1-1		당뇨병 소모성 재료 요양비는 어떤 사람에게 급여를 해주나요?

A) 인슐린을 투여하는 모든 당뇨병 환자에게 요양비를 지원합니다.

제1형 당뇨병 및 제2형 당뇨병 환자는 건강보험 당뇨병 환자 등록을 신청하여야 지원이 가능하며 미등록 당뇨병환자의 경우에는 지원이 불가능합니다. 임신성 당뇨병의 경우에는 건강보험 당뇨병환자 등록 신청 절차 없이 지원이 가능합니다. 단, 만 19세 미만이거나 임신 중인 당뇨병 환자는 인슐린 투여 여부와 무관하게 지원합니다.

※ 만 19세 미만 나이는 처방일 기준입니다.

Q1-2		보훈대상자인 경우도 지원 대상이 되나요?

A-1) 보훈대상자가 건강보험 가입자 또는 피부양자인 경우에는 지원 대상이 됩니다.

A-2) 의료급여대상자는 요양비 전산청구를 할 수 없습니다. 의료급여대상자의 경우 해당 지자체(시군구 또는 주민센터) 의료급여 담당자에게 요양비 구비서류*를 환자 자신이 직접 청구 하여야 합니다.

* 의료급여 요양비 청구 구비서류

- 당뇨병 소모성 재료 처방전 1부 원본

- 요양비 지급청구서 1부(의료급여 시행규칙 별지 제12호의4 서식)

- 약국명, 소모품명, 단위, 수량, 단가 등이 기재된 영수증

Q1-3		환자 등록이 필요한 대상자는 누구인가요?

A-1) 당뇨병 소모성 재료 요양비 지급 대상자 중 제1형 당뇨병 및 제2형 당뇨병 환자는 건강보험 당뇨병환자 등록 신청을 하여야 합니다.

A-2) 임신성 당뇨병(임신 중 당대사 장애가 처음 일어나거나 처음 발견된 경우)의 경우에는 건강보험 당뇨병환자 등록 신청 절차 없이 지원이 가능합니다.

Q1-4		환자 등록일은 언제인가요?

A-1) 등록일은 「건강보험 당뇨병환자 등록 신청서」를 공단에 제출한 날에 따라 신청서 발행일 또는 신청․접수한 날입니다.

☞ 환자등록신청서를 발행일로부터 90일 이내에 공단에 제출시

- 등록일 : 환자등록신청서 발행일

☞ 환자등록신청서를 발행일로부터 90일을 초과하여 공단에 제출시

- 등록일 :「건강보험 당뇨병환자 등록 신청서」를 공단에 신청․접수한 날

① 방문 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날

② 우편 : 우편소인이 찍힌 날

③ FAX : 공단에 FAX 접수된 날

A-2) 요양기관에서 직접 환자등록을 하는 경우, 등록일은 요양기관 정보마당에 환자등록 내용을 직접 입력하는 날이 됩니다.

Q1-5		요양기관에서 환자 등록 여부 확인 방법은 어떻게 되나요?

A-1) 자격조회는 공단 홈페이지 「요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)」에서 조회 가능합니다.

☞ 요양기관 정보마당 → 회원서비스 → 당뇨병 요양비 대상자 등록/조회

A-2) 자격조회 시 등록일자 및 당뇨병의 종류만 표시됩니다.

※ 예시 :  2015-11-16   DM TYPE 1

2015-11-16   DM TYPE 2

Q1-6		등록일 전에 발급받은 처방전으로 요양비 청구가 가능한가요?

A) 환자 등록일 이전에 발급받은 처방전으로 구입한 당뇨병 소모성 재료에 대해서

는 소급적용은 불가능합니다.

Q1-7		「당뇨병환자 소모성 재료 처방전」이 아닌 일반 처방전으로 요양비를 인정받을 수 있나요?

A) 요양비의 보험급여 기준 및 방법 별지 제1호서식「당뇨병환자 소모성 재료

처방전」으로 발급받으셔야 합니다.

Q1-8		요양비 지급 기준금액은 얼마인가요?

A-1) 기준금액은 구입한 소모성 재료의 종류나 수량에 관계없이 1일당 금액으로 산정됩니다.

지원대상자		기준금액
		인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자		2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 미만	2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 이상	900원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병환자		2,500원/일	1,300원/일
비고: 나이는 처방일을 기준

A-2) 요양비 지급청구 시 기준금액과 실 구입가 중 낮은 금액의 90%를 공단에서 지원하고, 환자 본인이 부담하게 되는 금액은 다음과 같습니다.

- 기준금액 이내로 구입한 경우, 실 구입가의 10%에 해당하는 금액을 부담

- 기준금액을 초과하여 구입한 경우, 기준금액의 10%에 해당하는 금액과 기준금액 초과분을 부담

Q1-8		인슐린 펌프 소모품도 급여 대상이 되나요?

A) 당뇨병 소모성 재료 요양비 급여 대상은 혈당검사를 위한 혈당측정검사지, 채혈침과 병형 인슐린 투여를 위한 인슐린 주사기나 펜형 인슐린 투여를 위한 인슐린 주사바늘(펜니들)이며, 인슐린 펌프는 치료재료 비급여 항목으로 고시되어 있어 인슐린 펌프 소모품 역시 요양비 급여 대상에 해당되지 않습니다.

Q1-9		차상위본인부담경감자의 지원기준은 어떻게 되나요?

A-1) 차상위 희귀난치성질환자(C) 및 차상위 만성질환자(E,F)* 가 당뇨병 소모성 재료 급여대상자에 해당하는 경우에는 기준금액과 구입금액 중 낮은 금액의 100%를지원합니다.

* 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환을 가진 사람과 별표 2 제3호라목의 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동

A-2) 다만, 현재 공단 웹 EDI 청구시스템을 통해 차상위대상자의 요양비(당뇨소모성재료)를 청구하는 것은 불가능 하며, 차상위대상자의 요양비 청구는 기존과 같이 서면청구(접수) 방법을 이용하시기 바랍니다.

Q1-10		일반 판매업소는 전산청구 어떻게 되나요?

A-1) 공단은 당초 일반판매업소를 포함하여 전산청구 하도록 준비를 하였고 그렇기 때문에 요양정보마당이 아닌 일반 판매업소도 청구가 가능한 웹EDI를 활용하여 청구하는 전산프로그램을 개발하였던 것임

A-2) 그러나 개인정보보호법상 일반 판매업소가 민감정보 및 개인식별정보의 수집 및 처리하기 위하여는 별도 법적 근거가 있어야 하기 때문에 기왕에 요양급여비용 청구를 하고 있는 약국부터 요양비 전산청구를 실시하고 일반 판매업소도 전산청구가 가능

A-3) 그러나 일반 판매업소도 환자로 부터「요양비청구위임장」을 징구하면 청구대행이 가능할 것이므로 당분간 전산청구를 못하는 불편은 있겠으나 환자쏠림은 어느정도 예방이 가능할 것으로 보임

2. 약국 전산청구 방법 등

Q2-1		당뇨병 소모성 재료(당뇨 스트립지 등) 요양비 전산청구는 언제부터 가능한가요?

A) 당뇨 소모성 재료(당뇨스트립지 등) 전산청구는 보험공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) 웹 EDI서비스를 통해 2016년 8월 11일 부터 가능합니다

Q2-2		당뇨병 소모성 재료(당뇨 스트립지 등) 요양비 전산청구를 위하여 약국의 보험청구프로그램(PM 2000 등)의 업데이트가 필요하나요?

A-1) 그렇지 않습니다. 당뇨 소모성 재료(당뇨스트립지 등) 전산청구는 건강보험공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)을 통해 이루어지는 만큼 pm2000 등 보험청구프로그램을 새로이 다운로드 받거나 업데이트할 필요는 없습니다.

A-2) 건강보험공단 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)에서 공인인증서 로그인한 후 요양비 웹 EDI 서비스를 이용하면 됩니다.

※ 보다 자세한 사항은 별도의 당뇨소모성 재료 웹 EDI 서비스 전산청구 매뉴얼을 참고하시기 바랍니다.

Q2-3		당뇨 요양비 전산청구 방법은?

A) 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 인증서로근인 → 회원서비스 메뉴에서 ‘EDI업무’ 선택 → ‘사업장 EDI서비스에서 입력

※ 화면상단 우측의 “도움말” 또는 “사용자매뉴얼” 참조

Q2-4		당뇨병 소모성 재료(당뇨 스트립지 등) 요양비 전산청구를 위해 환자로부터 별도의 위임장을 받아야 하나요?

A) 네 그렇습니다. 처음약국이 환자를 대신하여 요양비를 보험공단에 전산청구를 위해서는 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의거 개인식별정보 및 민감정보에 대한 수집 및 처리에 동의하는 “요양비 청구위임장”을 환자로부터 받아야 하며, 동 위임장은 약국이 3년간 보관하여야 합니다.

※ 첨부 : 요양비청구위임장 서식 활용

Q2-5		당뇨병 소모성재료 처방전을 약국에서 보관하여야 하나요?

A-1) 환자가 “요양비지급청구서”에 처방전‧영수증 등(이하 청구서류라 함)을 첨부하여 공단에 제출‧청구하는 것을 약국에 위임하는 것입니다. 따라서 약국은 환자의 의무를 계승하므로 원칙적으로 청구서류를 공단에 제출하여야 하나 국민건강보험법(이하 법이라 함) 제47조 및 동법 시행규칙 제19조 제3항과 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016–109호)을 준용하여 청구서류를 자체보관하는 것입니다

A-2) 또한 공단이 청구내역 사후 확인 시 청구인은 청구와 관련 입증서류를 제출하여야 합니다

A-3) 청구서류 보존기간은 법 제96조의2(서류의보존)에 준하여 3년으로 합니다

Q2-6		당뇨병 소모성 재료 판매 시 마다 매번 환자로부터 받은 위임장을 받아야 하나요?

A) 그렇지 않습니다. 우리 약국에 당뇨병 소모성 재료 요양비 청구 위임장을 작성·제출한 환자에 대해서는 최초에 작성한 위임장의 위임기간동안 효력이 발생한 것으로 봅니다. (환자가 매번 방문할 때마다 받을 필요는 없습니다.)

아울러 우리 약국에 재방문한 환자는 웹 EDI 서비스 화면상 위임동의 여부가 체크되어 있음을 확인할 수 있습니다.

Q2-7		당뇨병 소모성 재료(당뇨 스트립지 등) 요양비 전산청구가 시작되면 기존 서면청구(방문, 우편접수)는 할 수 없나요?

A-1) 그렇지 않습니다. 요양비 전산청구가 가능하더라도 종전과 같이 국민보험공단 지사(출장소)에 서면청구(방문, 우편접수)도 할 수 있습니다.

A-2) 전산청구를 하게 되면 요양비청구 구비서류(처방전, 지급명세서, 세금계산서, 거래명세서 등)를 제출하지 않아도 됩니다. 다만, 전산청구와 서면청구가 중복되어서는 안 됩니다.

Q2-8		환자가 요양비를 지원받은 날짜(처방지급일수)의 전부 또는 일부가 중복될 경우 약국은 어떻게 해야 하나요?

A-1) 「급여종료일」포함, 역산하여 14일 이내에 청구 입력할 경우, 입력화면에서 아래와 같이 안내메세지가 보여 집니다.

본 환자의 급여종료일은 2016.08.31. 입니다, 사용개시일을 9.1.로 하여 청구 입력 하시면 됩니다

이럴 경우 약국에서 사용개시일을  2016.09.01.로 입력하면 됩니다

A-1) 「급여종료일」포함, 역산하여 14일 초과하여 청구 입력할 경우, 입력화면에서 아래와 같이 안내메세지가 보여 집니다

본 환자의 급여종료일은 2016.08.31.입니다, 사용개시일을 9.1.로 하여 8.17일 이후에 청구 입력이 가능합니다

이럴 경우 약국에서 사용개시일을  2016.09.01.로 입력하면 됩니다.

※ 안내문구는 변경될 수 있음.