요양병원 입원 중 산정특례 대상 상병으로 다른 요양기관에 진료 의뢰 시 수가산정방법 관련 질의 응답

(보건복지부 고시 제2019-302호 관련)

연번	질 의	답 변
1	산정특례 대상 해당 상병으로 의뢰 받은 요양기관에서 발생한 진료비 산정방법은?	○ 산정특례 대상 상병명에 대한 진료의뢰시 진료비는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 및 관련 급여기준(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」), 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따라 의뢰받은 요양기관에서 직접 청구(약국 약제비는 약국에서 청구)
2	진료의뢰 당일 가산을 적용하지 않은 요양병원의일당 정액수가 산정방법은?	○ 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 시 요양병원 입원료 소정점수 가산을 적용받는 기관은 기본등급으로 산정하고 감산을 적용 받는 기관은 감산등급을 적용하여 산정 예1) 인력 가산을 적용받는 요양병원은 가산 배제 의사인력 1등급(단, ’20.7월부터는 의사인력 2등급 포함), 간호인력 1~4등급의 경우 요양병원입원료 소정점수로 산정(기본코드 네 번째, 다섯 번째 자리에 0으로 적용) 예2) 인력 감산을 적용받는 요양병원은 감산 적용 의사인력 3~5등급, 간호인력 6등급의 경우 해당등급 적용(기본코드 네 번째 자리에 3, 4, 5로, 다섯 번째 자리에 8로 기재)
3	산정특례 대상 상병에 대한 진료의뢰 당일 산정특례 대상이 아닌 타 상병 진료가 동시에 이루어진 경우 청구방법은?	○ 산정특례 대상 상병에 대한 진료는 의뢰받은 기관에서 직접 청구, 산정특례 대상과 전혀 관련 없는 타 상병(기왕증 포함)의 진료는 산정특례 대상에 해당하지 않으므로 기존 행정해석에 따라 요양병원에서 일괄 청구
4	산정특례 대상이 아닌 타 상병으로 진료의뢰 시 청구방법은?	○ 기존의 행정해석을 적용 -「요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시 수가산정방법 등」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법」(보험급여팀-4048호, 2007.12.31.) - 「요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰 하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법」(보험급여팀-204호, 2008.1.24.)

요양병원 입원중인  환자를 다른 요양기관에 진료의뢰 시

수가 산정방법 등 관련 행정해석

제목	내 용
요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등 보험급여팀-4048호(2007.12.31.)	요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함. - 아 래 - 가. 진료비청구 및 정산 ○ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함. ○ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함. ○ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함. 나. 본인일부부담금 요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함. 다. 진찰료 입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과 에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함. 라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰 시 ○ 동일 구내에 있는 한방(의과)요양병원에 입원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방)진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 “협의진찰료”로 산정하여야 함. ○ 이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 함.
요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행 시 수가산정방법 보험급여팀-4048호(2007.12.31.)	○ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음. ○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하도록 하고 있음. ○ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임. ○ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함. ○ 다만, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사 시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.
요양병원에 입원중인 환자를 타 요양기관으로 진료의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 진료 후 발생한 약제비 산정방법 보험급여팀-204호(2008.1.24.)	○ 요양병원의 일당정액 수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있으므로, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니하나, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사시 이를 고려하여 심사·조정할 것임을 기 통보한 바 있음. ○ 따라서, 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 의뢰받은 요양기관에서 처방한 약제는 요양병원에 입원중인 환자에 대한 처방이므로 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 하여야 하며, 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역은 의뢰한 요양병원에서 일괄 청구하여야 함. ○ 다만, 의뢰받은 요양기관에서 원내처방 약제를 구비하지 아니하여 부득이하게 원내처방 할 수 없을 경우는, 처방내역을 의뢰한 요양병원에 통보하여 요양병원에서 원내처방토록 하고, 이 경우 요양병원에서 원내처방 한 약제는 별도 비용을 산정할 수 없음.