[별지 제1호서식]

건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청 및 임신확인서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

①

임신부

성명

주민등록번호

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

▣ 문자 메시지 및 전자우편 수신 동의(□ 동의, □ 미동의)

고용노동부의 출산전․후 휴가, 육아휴직, 임신기 근로시간단축 등 모성보호와 일․가정 양립 지원에 대한 안내 등과 관련하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신을 동의합니다.

20    년    월    일       신청자                       (서명 또는 인)

②

요양기관 확인

<임 신 확 인 서>

※ 초음파로 자궁 내 임신낭이 관찰되는 시기부터 임신확인서 작성이 가능합니다.

임신확인일	년 월 일
분만예정일	년 월 일
다태아구분	□ 일태아 □ 다태아 (□쌍태아 □삼태아 이상)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기 호): ( ) 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

③

공단

확인

주민등록지

□ 임신․출산 진료비 추가금 지급 대상 지역

□ 그 밖의 지역

주민등록기간

년     월     일부터  신청일까지   (    일)

「국민건강보험법 시행령」 제23조제3항에 따라 임신․출산 진료비의 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청인:

(서명 또는 인)

임신부와의 관계(           )

전화번호 (                     )

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(임신부를 대신하여 그 가족이 임신․출산 진료비 지급을 대신 신청하는 경우에 한정하며, 임신부의 관계를 확인할 수 있는 것이어야 합니다)	수수료 없음
유의사항
임신부를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 다음에 한정됩니다. 1. 배우자 2. 직계혈족 3. 형제자매 4. 직계혈족의 배우자 5. 배우자의 직계혈족 6. 배우자의 형제자매
작성방법
①: 임신․출산 진료비의 지급을 신청하는 사람이 기재하는 란입니다. - 임신부의 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 기재합니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. - 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재하되, 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적으로 기재합니다. 문자메시지 수신에 동의한 경우 휴대전화 번호를 반드시 기재합니다. - 전자우편주소는 임신부의 것으로 기재여부는 선택사항입니다. - 국민건강보험공단에서 발송하는 문자 메시지 및 전자우편의 수신은 고용노동부가 요청한 고용보험에 가입한 임신 근로자에게 모성보호제도 등 관련 제도 및 법령 안내를 위한 선택사항입니다 ②: 요양기관에서 기재하는 란입니다. - 초음파로 자궁 내 임신낭이 관찰되는 시기부터 임신확인서 작성이 가능합니다. ③: 국민건강보험공단에서 기재하는 란입니다.
처리 절차
	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	이용권 발급 정보 통보	□	이용권 발급	□	수령 및 사용
	신청인			국민건강보험공단		사회보장정보원		이용권 발급기관			신청인