세부작성요령 및 질의응답

[ 청구관리부 2015. 6. 22. ]

1		특수재료 및 관련행위료 본인부담률 인하 관련 청구방법

※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 보건복지부 공고 제2015-187호(2015.4.2) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령안 입법예고」

❍ 보건복지부 고시 제2015-101호(‘15.6.19.)

“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요 개정내용

❍ 요양급여비용명세서에 ‘T항(특수재료)’과 ‘01목(장루․요루 치료재료)’란을 ‘T항(특수재료 및 관련 행위료)’과 ‘01목(치료재료), 02목(진료행위)’란으로  변경

❍ 요양급여비용 심사결과통보서 및 정산심사내역서에 ‘특수재료총액’란을 ‘특수재료 및 관련 행위료 총액’란으로 변경

기본방안

◇ 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)해야하는 치료재료의 비용 및 관련 행위료의 본인부담액 감경 적용(제9조제1항 관련 별표2 제1호나목 비고4)

◇ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(단, 차상위 본인부담경감대상자 제외)

※ 의료급여 , 보훈은 제외

◇ 대상명세서 : 의과 외래 명세서

◇ 대상매체 : 정보통신망(‘EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구  모두 적용

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 해당 치료재료 및 관련 행위료

‘T항(특수재료 및 관련 행위료)’에 ‘01목(치료재료), 02목(진료행위)을 기재

❍ 본인부담액

본인부담액 = (T항(특수재료 및 관련 행위료)을 제외한 요양급여에 대하여 건강보험 외래 본인부담률에 따라 산정한 금액) + (T항(특수재료 및 관련 행위료)의 100분의 20에 해당하는 금액)

※ 6세미만 아동의 본인부담액 : 상기 본인부담액의 70% 적용

작성예시(★ 적용대상 및 범위 등 세부사항 추후 고시 예정)

○ 종합병원 외래에서 2015. 7.1일  후두전적출술을 시행한 환자가 인공성대를 교환하는 경우

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
입․내원일수	1		줄	항	목	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
요양급여일수	1		0001	01	02	AA256(재진진찰료)	12,240	1	1	1	12,240
요양급여비용총액2	733,710		0002	주1)T	02	O1201(인공성대삽입술- 교환 시)	98,230	1	1	1	98,230
요양급여비용총액1	733,710
본인일부부담금	주2)150,400
			0003	주1)T	01	I2301032(PROVOX VEGA)	598,690	1	1	1	598,690
청구액	583,310

주1) T항(특수재료 및 관련 행위료)에 01목(치료재료), 02목(진료행위) 기재

주2) {12,240원(특수재료 및 관련 행위료를 제외한 요양급여비용) X 50%} + {721,478원(특수재료 및 관련 행위료(요양기관의 종별가산율25% 금액 포함) 총액) X 20%(원미만 4사5입)} = 150,400원 (100미만 절사)

▶ 서면으로 청구하는 경우

일반내역				진료내역
입․내원일수		1		코드	분류	단가	1회 투약량	일투	총투	금액
요양급여일수		1		[1.진찰료]
T. 특수재료 및 관련 행위료	①치료재료(Ⅰ)	598,690
				AA256	재진진찰료	12,240	1	1	1	12,240
	②관련 행위료(Ⅱ)	98,230
특수재료 및 관련 행위료 총액		주2)721,478
				[주1T.특수재료 및 관련행위료]
요양급여비용총액1		733,710
				O1201	인공성대삽입술- 교환 시	98,230	1	1	1	98,230
요양급여비용총액2		733,710
본인일부부담금		주3)150,400
				I2301032	PROVOX VEGA	598,690	1	1	1	598,690
청구액		583,310

주1)  T항(특수재료 및 관련 행위료)에 01목(치료재료), 02목(진료행위) 기재

주2) “특수재료 및 관련 행위료 총액”란은 T.특수재료 및 관련 행위료란의 ①치료재료, ②진료행위 금액과 요양기관 종별가산율 금액을 합한 금액을 기재함(원미만 4사5입)

주3)  {12,240원(특수재료 및 관련 행위료를 제외한 요양급여비용) X 50%} + {721,478원(특수재료 및 관련 행위료(요양기관의 종별가산율25% 금액 포함) 총액) X 20%} = 150,400원 (100미만 절사)

2		고위험 임신부에 대한 입원진료 본인부담률 경감 관련 청구방법

※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 보건복지부 공고 제2015-187호(2015.4.2) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령안 입법예고」

❍ 보건복지부 고시 제2015-101호(‘15.6.19.)

“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요 개정내용

❍ 특정기호 F011(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른 고위험 임신부 입원진료 본인부담률 10% 적용환자) 신설

★ 적용대상 및 범위 등 세부사항 추후 고시 예정

3		잠복결핵감염 치료비지원사업 본인부담금 면제 관련

※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2015-101호(‘15.6.19.)

“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

주요개정내용

❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’과 ‘지원금’란 개정

▸ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(차상위 제외)

* 의료급여, 보훈, 7개 질병군, 신포괄, 요양병원 제외

▸ 대상명세서 : 잠복결핵감염 치료 명세서(의과, 약국)

* 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소 제외

▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

▸ 지원대상 의료비 범위 : 본인일부부담금 전액지원(전액본인부담금 제외)

※ 의료기관은 잠복결핵감염 치료에 따른 처방전 발행 시 환자본인부담률 산정과 관련하여  ‘조제시 참고사항’란에 ‘F010'을 기재함

기본방안

요양급여비용명세서 작성방법

❍ 잠복결핵감염 치료 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 잠복결핵감염 치료 진료분인 경우 분리청구 필요

- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)□Q□

❍ 본인일부부담금

-「국민건강보험법 시행령」별표2에 따른 본인일부부담금 기재

본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액(0원)

+ ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금

(단, 건강보험100분의 100본인부담금총액 제외)

+ 본인부담상한액초과금(본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당)

❍ 지원금

지원금 = 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금)

❍ 항목설명란 변경 및 특정기호 신설

현 행		개 정
항목명	항 목 설 명	항 목 설 명
본인일부부담금	․<신설>	․잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)
지원금	- <신설>	- 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재

- 일반내역(예시: 의과 명세서)

현 행		개 정
항목명	항 목 설 명	항 목 설 명
지원금	- <신설>	- 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재

- 일반내역(예시: 약국 명세서)

대상	특정기호
잠복결핵감염 치료비지원대상자	F010

❍ 별표6. 특정기호 코드 Ⅶ. 기타 중 “F010" 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재

❍ 별표 8. 특정내역 구분코드 “MT001” 설명란 중 "Q"신설

작성예시

상병내역
상병 분류구분		상병분류기호		진료과목		요양개시일		면허종류		면허번호
1(주상병)		Z20.1 (결핵에 접촉 및 노출)		03 (호흡기내과)		20150701		1		12345
일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1		본인일부 부담금		지원금		청구액		건강보험100분의 100본인부담금총액
50,000	50,000		주1)20,000		주2)20,000		주3)30,000		0

[예시1] 잠복결핵감염 치료비지원대상이 잠복결핵감염 치료를 위하여 병원급 외래진료한 경우

주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 40% = 20,000원(100원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 20,000(본인일부부담금) = 30,000원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1)1		MT002	주2)F010

주1) 명일련 단위

주2) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

[예시2] 산정특례 대상자가 해당상병 관련 진료로 입원 중인 경우 타상병(잠복결핵감염 치료비 지원) 진료가 이루어진 경우

① 입원 진료명세서(생략)

② 타상병: 지원대상 명세서(잠복결핵감염 치료)

상병내역
상병 분류구분		상병분류기호		진료과목		요양개시일		면허종류		면허번호
1(주상병)		Z20.1 (결핵에 접촉 및 노출)		03 (호흡기내과)		20150701		1		12345
일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1		본인일부 부담금		지원금		청구액		건강보험100분의 100본인부담금총액
100,000	100,000		주1)20,000		주2)20,000		80,000		0

주1) 100,000(요양급여비용총액1) × 20% = 20,000원(10원미만절사)

주2) 본인일부부담금 지원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	주1)Q
1		MT002	주2)F010

주1) 타 상병 치료 중 잠복결핵감염 치료비지원대상에 대한 별도의 명세서 작성시 ‘Q'기재

주2) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

[예시3] 입원 진료 중에 타 상병(잠복결핵감염 치료비 지원) 진료를 한 경우(본인부담상한제 적용 대상)

- 이전 진료분 중 전월까지 누적된 본인부담액이 4,990,000원(본인부담상한액 500만원인 경우)

① 입원 진료명세서(생략)

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	본인부담상한액 초과금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
100,000	100,000	주1)20,000	주2)10,000	10,000	80,000	0

② 타 상병: 지원대상 명세서(잠복결핵감염 치료)

주1) 100,000(요양급여비용총액1) × 20% = 20,000원(10원미만절사)

주2) 10,000원(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	주1)Q
1		MT002	주2)F010

주1) 타 상병 치료 중 잠복결핵감염 치료비지원대상에 대한 별도의 명세서 작성시 ‘Q'기재

주2) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

[예시4] 입원 진료 중에 잠복결핵감염 검진 및 잠복결핵감염 치료가 동시에 이루어진 경우

① 입원 진료명세서(생략)

② 지원대상 명세서(잠복결핵감염 검진)

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
50,000	50,000	주1)10,000	주2)10,000	주3)40,000	0

주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 20% = 10,000원(10원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 10,000(본인일부부담금) = 40,000원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	주1)N
1		MT002	주2)F009

주1) 타 상병 치료 중 잠복결핵감염 검진비지원대상에 대한 별도의 명세서 작성시 ‘N'기재

주2) 잠복결핵감염 검진비지원대상자 특정기호

③ 지원대상 명세서(잠복결핵감염 치료)

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
50,000	50,000	주1)10,000	주2)10,000	주3)40,000	0

주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 20% = 10,000원(10원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 10,000(본인일부부담금) = 40,000원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	주1)Q
1		MT002	주2)F010

주1) 타 상병 치료 중 잠복결핵감염 치료비지원대상에 대한 별도의 명세서 작성시 ‘Q'기재

주2) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

[예시5] 잠복결핵감염 치료비지원대상이 잠복결핵감염 치료를 위하여 의원급 외래진료한 경우

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
50,000	50,000	주1)15,000	주2)15,000	주3)35,000	0

- 환자의 연령이 65세 이상(요양급여비용 총액이 15,000원 초과하는 경우)

주1) 50,000원(요양급여비용총액1) × 30% = 15,000원(100원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 50,000원(요양급여비용총액1) - 15,000(본인일부부담금) = 35,000원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	주1)F010

주1) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
5,000	5,000	주1)1,500	주2)1,500	주3)3,500	0

- 환자의 연령이 65세 이상인 경우(요양급여비용 총액이 15,000원 이하인 경우)

주1) 정액본인부담액

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 5,000원(요양급여비용총액1) - 1,500(본인일부부담금) = 3,5000원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	주1)F010

주1) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

[예시6] 잠복결핵감염 치료비지원대상이 잠복결핵감염 치료를 위한 진료와 동시에 타상병을 의원급 외래진료한 경우

① 지원대상 명세서(잠복결핵감염 치료)

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
5,000	5,000	주1)1,500	주2)1,500	주3)3,500	0

- 환자의 연령이 65세 이상인 경우(요양급여비용 총액이 15,000원 이하인 경우)

주1) 정액본인부담액

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 5,000원(요양급여비용총액1) - 1,500(본인일부부담금) = 3,500원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	주1)F010

주1) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

② 타상병 진료명세서

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
5,000	5,000	주1)1,500	주2)3,500	0

- 환자의 연령이 65세 이상인 경우(요양급여비용 총액이 15,000원 이하인 경우)

주1) 정액본인부담액

주2) 5,000원(요양급여비용총액1) - 1,500(본인일부부담금) = 3,500원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT001	주1)Q

주1) 타 상병 치료 중 잠복결핵감염 치료비지원대상에 대한 별도의 명세서 작성시 ‘Q'기재

[예시7] 잠복결핵감염 치료비지원대상이 병원 진료 후 잠복결핵감염 치료 관련 원외처방으로 약국에서 처방조제를 받은 경우

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
5,000	5,000	주1)1,200	주2)1,200	주3)3,800	0

- 환자의 연령이 65세 이상, 요양급여비용 총액이 10,000원 이하인 경우

주1) 정액본인부담액

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 5,000원(요양급여비용총액1) - 1,200(본인일부부담금) = 3,800원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	주1)F010

주1) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

일반내역
요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	지원금	청구액	건강보험100분의 100본인부담금총액
5,000	5,000	주1)1,500	주2)1,500	주3)3,500	0

- 환자의 연령이 65세 미만, 요양급여비용 총액이 10,000원 이하인 경우

주1) 5,000원(요양급여비용총액1) × 30% = 1,500원(100원미만 절사)

주2) 본인일부부담금 지원

주3) 5,000원(요양급여비용총액1) - 1,500(본인일부부담금) = 3,500원

특정내역 기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	주1)F010

주1) 잠복결핵감염 치료비지원대상자 특정기호

질의응답

연번

질의

응답

1

잠복결핵감염 치료 명세서의 상병분류기호는?

○ Z20.1(결핵에 접촉 및 노출)

※ 잠복결핵감염 검진과 동일

2

치과, 한방이나 보건기관(보건의료원 제외)에서 잠복결핵감염 환자를 진료한 경우 지원여부는?

○ 해당되지 않음

3

입원기간 중 잠복결핵감염 검진과 잠복결핵 치료가 동시에 이루어진 경우 특정기호 기재는?

구분	특정내역구분	특정내역
잠복결핵감염 검진	MT002	F009
잠복결핵감염 치료	MT002	F010

※ 잠복결핵감염 검진과 잠복결핵감염 치료 명세서를 각각 분리청구함

4

입원기간 중 잠복결핵감염 검진과 잠복결핵 치료가 동시에 이루어진 경우 입(내원)원 일수, 요양급여일수 및 진료개시일의 기재방법은?

구분	MT001	입(내원)원일수	요양급여일수	진료개시일
잠복결핵감염 검진	N	0	해당 진료 요양급여일수만 기재(실제 입원한 진료과 요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서상 잠복결핵감염 검진에 대한 진료를 최초 실시한 날
잠복결핵감염 치료	Q	0	해당 진료 요양급여일수만 기재(실제 입원한 진료과 요양급여일수와 중복시 ‘0’)	해당 명세서상 잠복결핵감염 치료에 대한 진료를 최초 실시한 날

5

6세미만 아동(신생아 제외)이 잠복결핵감염 치료비지원대상자로 입원 진료한 경우 특정기호 기재방법은?

○ 6세미만 입원진료 관련 특정기호를 우선 기재함

ⓛ F004 : 6세미만 입원진료

② F010 : 잠복결핵감염 치료비지원대상자

6

동일날 동일의사에게 희귀난치성질환지원대상자(공상 등 구분 "H")가 동시에 잠복결핵감염 치료를 외래진료한 경우 공상 등 구분란에 “H" 기재 여부는?

○ 공상 등 구분란에 “H"을 기재함

아울러, 특정기호는 해당  “V~" 코드를 우선 기재함

ⓛ V~ : 해당 V코드

※ 명세서 분리청구 불필요

(지원금 우선 순위는 희귀난치성질환 지원 → 잠복결핵감염 치료비지원→ 긴급복지 지원 순으로 적용함)

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긴급복지 의료비지원대상자 지원금과 잠복결핵환자 치료비지원대상의 지원금이 동시에 발생한 경우는?

○ 잠복결핵환자 치료비지원대상의 지원금액을 우선 기재함

따라서, 공상 등 구분 “G(긴급복지 의료비 지원대상자)”는 기재하지 않음

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100분의100본인부담 및 비급여까지 포함하여 의료지원 받은 금액(지원금)으로 기재하나요?

○ 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 요양급여비용으로 발생한 본인부담액만을 지원금으로 기재함

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약국 청구시 자격확인방법은?

○ 원외처방전의 ‘조제시 참고사항’에 'F010' 기재된 것을 보고 확인

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시행일전에 잠복결핵환자 치료비를 소급적용 여부는?

○ 소급적용하지 않음