코로나바이러스감염증-19 관련 요양기관(의료기관, 약국) 확인서
청구인은 동 요양기관의 코로나19 관련 손실보상을 청구함에 있어아래 기간 동안의 요양급여비용 청구를 완료하였고, 추가로 청구할 요양급여비용이 없음을 확인합니다. (의료기관) 폐쇄·업무정지·소독 기간 및 그 종료일 다음날부터 7일이 포함된 해당 월까지 (약 국) 폐쇄·업무정지·소독 기간 및 그 종료일 다음날부터 7일까지
20 년 월 일
청구인	요양기관명 :
	대표자(개설자)명 : (서명)
보건복지부장관ㆍ특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
<안내사항> ○ 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법 등 으로 손실보상금을 지급받는 경우 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률」에 따라 환수 및 제재부가금이 징수됩니다.