보건복지부 고시 제2015 - 206호

「국민건강보험법」제41조 제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조 제1항 관련 별표2 제1호 나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-205호, 2015.11.27)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년  11월  27일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위의 일반사항 및 제1장 기본진료료 중 항목, 제목 및 세부인정사항 일부를 별지와 같이 변경한다.

부칙

이 고시는 2015년 12월 1일부터 시행한다.

[별지]

개 정

Ⅰ. 행위

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법	복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정기준 「복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수 의료기관 개설지침」에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨. 나. 수가산정방법 (1) 차등수가는 복수면허 (치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함. (2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임. 다. 인력, 시설 공동이용기준 「복수면허 의료인의 복수의료기관 개설지침」에 의하여 당해 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용기준은 아래와 같이 적용함. - 아 래- (1) 의과․한의과, 치과․한의과 복수면허자의 경우 임상병리, 방사선기기(CT 등)를 이용한 진단 등은 의(치)과 요양기관에서만 시행할 수 있으므로 한의과 요양기관은 방사선사, 방사선실, 방사선장비(CT, MRI 포함), 임상병리사, 검사실, 물리치료사, 물리치료실, 물리치료장비 등을 공동이용할 수 없음. (2) 간호사 인력의 공동이용은 가능하나 의(치과), 한의과 의원 또는 의, 치과에 공동이용된 간호사는 간호관리료 차등제 인력산정에서 제외함. (3) 기타 접수창구, 진료실, 입원실 등의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하고자 하는 요양기관은 공동이용 기관임을 확인할 수 있는 서류(공동계약서는 생략 가능함)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동이용하여야 함. (4) 이 외에 세부적인 기준은 요양기관 시설, 인력 및 장비 등의 공동이용시 요양급여비용 청구에 관한 사항에 의함. 라. 식사가산 복수면허자가 개설한 복수의료기관의 식사가산은 한 개의 요양기관에서 식사가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사가산(영양사, 조리사 가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함.

일반사항

항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래환자 진찰료	의사 또는 약사의 차등수가 적용기준	1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제 12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함. - 다 음 - 가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함. 나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함. 2. 건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 1부 급여 일반원칙 Ⅲ 차등수가 적용 제외 대상 중 평일 18시~익일 09시의 진찰료 및 조제료에 대해서는 1일 8시간(식사시간 포함)을 초과하여 발생한 경우에 한함

제1장 기본진료료

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정
Ⅰ. 행위 일반사항			Ⅰ. 행위 일반사항
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
일 반 사 항	복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법	복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 차등수가 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정기준 ⌜복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인의 복수의료기관 개설지침⌟에 근거하여 복수면허 의료인은 하나의 장소에서 면허에 따라 각각 의료기관 개설이 가능하며 요양기관 기호는 각각 부여됨. 나. 수가산정방법 (1) 차등수가는 복수면허 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함. (2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임. 다. 인력, 시설 공동이용기준 <생략> 라. 식사가산 복수면허자가 개설한 복수의료기관의 식사가산은 한 개의 요양기관에서 식사가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사가산(영양사, 조리사, 직영가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함.	일 반 사 항	복수면허 (의과, 치과, 한의과) 의료인이 개설하는 요양기관의 요양급여비용 산정방법	복수면허(의과, 치과, 한의과) 의료인에 대한 인정기준 및 수가산정방법 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 인정기준 <현행과 동일> 나. 수가산정방법 (1) 차등수가는 복수면허 (치과, 한의과) 의료인이 두 개과 이상을 개설 운영한 경우에도 의사인력 1인으로 산정하며 1일 진찰횟수는 실제 진료한 각각의 진료횟수를 합하여 산정함. (2) 같은 날 동일 환자에 대하여 각각 진찰한 경우라 하더라도 1인의 의사가 진찰한 것이므로 진찰료는 1회만 요양급여비용을 산정하고 그 이외 진찰료는 비급여임. 다. 인력, 시설 공동이용기준 <현행과 동일> 라. 식사가산 복수면허자가 개설한 복수의료기관의 식사가산은 한 개의 요양기관에서 식사가산 산정에 필요한 인력 및 시설기준을 충족하는 경우에 식사가산(영양사, 조리사 가산)은 복수의 요양기관에 모두 산정 가능함.
제1장 기본진료료			제1장 기본진료료
가1 외래환자 진찰료	의사 또는 약사의 차등수가 적용기준	1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제 12조 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함. - 다 음 - 가. 나. <생략>	가1 외래환자 진찰료	의사 또는 약사의 차등수가 적용기준	1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제 12조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 요양기관현황(변경)신고서로 신고된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함. - 다 음 - 가. 나. <현행과 동일>
		2. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 경우에 한함.			2. 건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 1부 급여 일반원칙 Ⅲ 차등수가 적용 제외 대상 중 평일 18시~익일 09시의 진찰료 및 조제료에 대해서는 1일 8시간(식사시간 포함)을 초과하여 발생한 경우에 한함
		※(예시) 평일 13시~22시(총 9시간 진료)까지 개문하는 요양기관에서 18시~22시 사이에 야간진찰료(조제료)는 발생하나 13시~21시(총 8시간)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 대상이고 21시~22시(8시간 초과분)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 제외 대상임.			< 삭제 >