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제6절

서 식

서식 목차

<서식 1> 결핵환자등 신고･보고서	420

<서식 2> 결핵환자등 사례조사서	423

<서식 3> 환자관리 기록카드	426

<서식 4> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→기관장]	429

<서식 4-1> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→환자]	430

<서식 5> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→기관장]	430

<서식 5-1> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→환자]	432

<서식 6> 입원·격리 치료명령대상자 알림통지서[의료기관 진료보건소→보건소]	433

<서식 6-1> 전염성 결핵환자 재택치료 안내문[의료기관·보건소→환자]	434

<서식 7> 입원·격리 치료명령서[보건소→환자]	435

<서식 8> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)	436

<서식 9> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서[보건소→의료기관]	437

<서식 10> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]	450

<서식 11> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관→보건소]	441

<서식 12> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관→보건소]	442

<서식 13> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]	443

<서식 14> 입원비 지원신청서[환자→보건소]	444

<서식 15> 입원비 지원신청서[의료기관→보건소]	445

<서식 16> 약제비 지원신청서[환자→보건소]	446

<서식 17> 약제비 지원신청서[약국(의료기관)→보건소]	447

<서식 18> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]	448

<서식 19> 부양가족생활보호비 지원신청서[환자→보건소]	449

<서식 20> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]	451

<서식 21> 소득 정보 및 개인정보 제공□이용 안내문[환자→보건소]	452

<서식 22> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서[보건소→시･군･구 통합조사관리팀]	453

<서식 23> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서[시･군･구 통합조사관리팀→보건소]	454

<서식 24> 고용･임금 확인서[환자→보건소]	455

<서식 25> 지출실태조사표[환자→보건소]	456

<서식 26> 환자 복약확인 관리대장[보건소용]	458

<서식 27> 의료기관 입원 직접복약확인증[의료기관→보건소]	460

<서식 28> 결핵환자 약제관리표[의료기관→보건소]	461

<서식 29> 항결핵주사제 투약의뢰서[투약의뢰 의료기관→관리보건소 및 환자]	462

<서식 30> 결핵진단서(법무부지정병원, 보건소)	463

<서식 31> 접수증	464

<서식 32> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)	465

<서식 33> 사업 수행인력 변경사항 보고	466

<서식 34> 사업계획서	467

<서식 35> 최종보고서	470

<서식 36> 사업수행인력 보안서약서	473

<서식 37> 교부신청서	474

<서식 38> 정산보고서	475

<서식 39> 사업계획변경 승인요청서	478

<서식 40> 시내출장비(교통비) 사용대장	479

<서식 41> 카드･현금 사용 영수증 양식	480

<서식 42> 방명록	481

<서식 43> 가족접촉자 검진 참여 의료기관 등록 신청서(의료기관→보건소)	482

<서식 44> 가족접촉자조사 사업 안내문(보건소→접촉자검진 참여 의료기관)	483

<서식 45> 잠복결핵감염 치료 및 정보이용 동의서	484

<서식 46> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표	486

<서식 47> 잠복결핵감염자 관리기록표(가족접촉자 조사)	487

<서식 48> 결핵역학조사 협조 요청서(결핵균 유전형 분석용 결핵균주)	488

<서식 49> 집단시설별 결핵환자 상세 조사 항목	489

<서식 50> 결핵역학조사 (방문/유선) 현장조사서	491

<서식 51> 역학조사 시행일정 계획서	509

<서식 52> 역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내 예시	510

<서식 53> 집단시설역학조사 체크리스트(TST 검사)	511

<서식 54> 집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)	512

<서식 55> 집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)	513

<서식 56> 결핵환자 발생 및 발견 통보	514

<서식 57> 결핵역학조사 접촉자 명단	515

<서식 58> 접촉자조사 설문지(투베르쿨린 피부반응검사용) 예시	517

<서식 59> 접촉자조사 설문지(인터페론감마 분비검사용) 예시	520

<서식 60> 접촉자 설문조사 결과서 (예시)	522

<서식 61> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자) 예시	523

<서식 61-1> 투베르쿨린 피부반응검사 주의사항	526

<서식 62> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자) 예시	527

<서식 63> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(TST/IGRA 병합법) 예시	529

<서식 64> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자) 예시	532

<서식 65> 결핵역학조사 발생보고서	534

<서식 66> 결핵역학조사 종료보고서	535

<서식 67> 소아청소년 접촉자 진료 의뢰서 예시(의료기관 공문발송용)	538

<서식 68> 의료기관 결핵 접촉자조사서	539

<서식 69> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표	541

<서식 70> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)	542

<서식 71> 잠복결핵감염자 관리기록표(집단시설 역학조사)	543

<서식 72> 기숙사 입소 학생 결핵검진 결과보고	544

<서식 73> 결핵검진 결과서(공공보건포털 온라인 발급용 서식)	544

<서식 74> 잠복결핵감염 검진 안내문 (보건소→검진대상자)	546

<서식 75> 잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서 (검진대상자→보건소)	548

<서식 76> 잠복결핵감염 검진 결과서<개인용> (보건소→수검자)	550

<서식 77> 단체 잠복결핵감염 검진 확인서<기관용> (보건소→검진대상기관)	551

<서식 78> 잠복결핵감염 검진 확인서 (보건소→수검자 요청 시)	552

<서식 79> 잠복결핵감염 치료 안내문 (보건소→치료대상자)	553

<서식 80> 잠복결핵감염 치료 의뢰서 (보건소→의료기관, 잠복결핵감염 치료 의뢰 시)	555

<서식 81> 잠복결핵감염 치료 확인서 (치료자 요청 시, 병역판정검사 대상자용) (보건소→치료자)	558

<서식 82> 잠복결핵감염자 관리기록표	559

<서식 83> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서 (보건소 → 질병관리청)	560

<서식 84> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서 (보건소 → 질병관리청)	561

<서식 85> 잠복결핵감염 치료비 지원신청서	562

<서식 86> 인수공통결핵 의심 시 발생 보고	563

<서식 87> 인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고	564

<서식 88> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고	565

<서식 89> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고	566

<서식 90> 보조사업 정산보고서(국고보조금 운영관리 지침)	567

<서식 91> 국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역	569

<서식 92> 간병비 지원신청서[환자→보건소]	572

<서식 93> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인요청서[시장·군수·구청장 → 질병관리청]	573

<서식 94> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서[시장·군수·구청장 → 경찰청]	574

<서식 95> 노인 결핵검진 사업 참여 수요조사서	575

<서식 96> 노인 결핵검진 일정 보고 서식	576

<서식 97> 노인 결핵검진 개인정보 수집·이용 동의서	577

<서식 98> 노인 결핵검진 안내문	578

<서식 99>  노인·노숙인 등 결핵검진 실적 보고서	579

<서식 100> 가족접촉자 명단 변경 요청서	583

<서식 101> 결핵역학조사 중점사례 보고서	584

<서식 102> 병원체 검사결과 신고서	585

<서식 103-1> 5세 미만 결핵환자 근원환자 조사 대상 명단	587

<서식 104> 노인 결핵검진 설문조사표	588

<서식 105> 노숙인 등 결핵검진 일정 보고 서식	590

<서식 106> 노숙인 등 결핵검진 수요조사 서식	591

<서식 107> 노숙인 등 결핵검진 안내문	592

<서식 108> 노숙인(거리·시설노숙인·쪽방거주자)·무자격체류자 결핵검진 설문조사표	593

<서식 109> 노숙인 등 결핵검진 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서	596

<서식 110> 맞춤형사례관리 정보이용 동의서	597

<서식 111> 결핵환자 취약성평가 설문지	598

<서식 112> 맞춤형사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서	599

<서식 113> 환자 사례상담서(제출용)	600

<서식 114> 환자 기초상담 기록지(환자 상담용)	601

<서식 115> 질병관리청 후원명칭 사용승인 신청서	603

<서식 1> 결핵환자등 신고･보고서

■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제1호서식]

<서식 2> 결핵환자등 사례조사서

■ 결핵예방법 시행규칙 [별지 제2호서식]

<서식 3> 환자관리 기록카드

환자관리 기록카드
기본정보	성명			생년월일			직업			신고 정보	신고번호				환자 구분			의료 기관		기관명
				성별
	주소						연락처				신고일				질병 코드					진료 과목			담당 의사
임상정보	키(cm)			체중(kg)			치료 시작일	년 월 일		흡연력				기저질환
	결핵 가족력			과거결핵 치료력			과거결핵 치료횟수			과거결핵 진단받은년도				임상증상						증상시작일			년 월 일
검사내역	흉부X선 검사										가래(객담) 검사
	검사일		결과확인일			검사결과			공동		검사일		결과확인일			검사결과			검체종류			검사 종류
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양
	년 월 일		년 월 일						□유 □무 □불명		년 월 일		년 월 일						□객담 □객담외			□도말 □고체배양 □액체배양

	핵산증폭검사(TB-PCR검사)								항결핵제 내성검사
	검사일	결과확인일		검사결과			검체종류		검사방법			검사일			결과확인일			검사결과		내성약제
	년 월 일	년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일	년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일	년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일	년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	년 월 일	년 월 일					□객담 □객담외					년 월 일			년 월 일
	기타검진
	검사일자	체중 검사 (kg)	시력						간기능검사		요산 검사		신장기능검사						말초혈액검사				혈소판 수치
			좌		우	색맹		색약	SGOP (AST)	SGPT (ALT)			BUN	Creatinine		요단백	요당		RBC		WBC	HB
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일

환자관리	투약사항(용법용량)
	처방일			투약 일수		H (INH)			R (RMP)				E (EMB)				Z (PZA)			Rfb (RFB)				Km			Amk				Cm			S				약제명1			약제명2			약제명3			약제명4			약제명5
						용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법		1회 용량		용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법	1회 용량		용법		1회 용량		용법		1회 용량	용법		1회 용량		용법		1회 용량	용법	1회 용량		용법		1회 용량	용법	1회 용량		용법		1회 용량
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	년 월 일			일
	총 투약일수			일
접촉자검진정보	성명	연령			성별	관계	BCG 반흔 유무		1차 흉부 X-선 검사					1차 TST 검사					IGRA 검사				2차 흉부 X-선 검사					2차 TST 검사				PCR 검사					도말검사				배양검사						최종 결과		잠복 결핵 치료 여부		비고
									검사일			결과		검사일		결과			검사일		결과		검사일			결과		검사일		결과		검사일			결과		검사일		결과		검사일		결과		배지 종류
퇴록	퇴록일		년 월 일					치료결과		1. 완치 2. 완료 3. 실패 4. 중단 5. 다른 의료기관으로 전원 사망(6. 결핵관련 사망 7. 결핵 이외 원인에 의한 사망) 8. 진단변경
관리 및 상담

<서식 4> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→기관장]

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Ⅺ 부 록

Ⅺ 부 록

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :              생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

위와 같이 귀 기관의 ʻ전염성 결핵환자ʼ를 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장･특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장은 전염성결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□「산업안전보건법」제138조제1항 및 같은 법 시행규칙 제220조제1항에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에 ʻ결핵역학조사ʼ가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조제2호에 따라 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및「산업안전보건법」제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제32조제2호 및「산업안전보건법」제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 4-1> 업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서[보건소→환자]

업무종사 및 등교 일시 제한 대상자 통보서

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

기관명 :

이름 :              생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

위 사람은 ʻ전염성 결핵환자ʼ로 확인된바

업무종사 및 등교 일시 제한 조치를 명합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제13조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 특별자치시장･특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장은 전염성결핵환자에 대하여 전염성 소실 시까지 업무종사 일시 제한을 명하여야 합니다.

□ ｢산업안전보건법」제138조제1항 및 같은 법 시행규칙 제220조제1항에 따라 사업주는 전염될 우려가 있는 질병에 걸린 사람의 근로를 금지하거나 제한하여야 합니다.

□「학교보건법」제8조 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 학교의 장은 감염병에 감염된 학생 및 교직원에 대하여 등교 중지를 명할 수 있습니다.

※ ｢감염병의 예방 및 관리에 관한 법률｣ 제18조에 의하여 결핵환자가 속한 사업장(시설, 학교 등)에 ʻ결핵역학조사ʼ가 실시될 수 있습니다.

※ 업무종사 정지 또는 금지 의무를 위반할 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조제2호에 따라 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및「산업안전보건법」제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제32조제2호 및「산업안전보건법」제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

○○○ 귀하

<서식 5> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→기관장]

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

수신자

(기관장)

기관명 (기관장명) :

주소 :

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

이름 :             생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

업무종사 및 등교 일시 제한 명령 요청일 :      .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 조치를 시행하여 주시기 바랍니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조제2호 및「산업안전보건법」제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

사업주 또는 학교장 귀하

<서식 5-1> 업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서[보건소→환자]

업무종사 및 등교 일시 제한 해제 통보서

일시제한 대상자

(전염성 결핵환자)

기관명 :

이름 :             생년월일(성별) :     .     .    . ([ ]남, [ ]여)

연락처 :

업무종사 및 등교 일시 제한 명령 요청일 :      .    .    .

‘업무종사 및 등교 일시 제한’대상자의 전염성 소실을 확인한 바

업무종사 및 등교 일시 제한 해제를 통보합니다.

□ ｢결핵예방법 시행규칙｣ 제6조 및 「산업안전보건법 시행규칙」제220조제2항에 따라 환자는 담당 주치의가 발급한 소견서(전염성 상실 및 집단시설 복귀에 대한 의견 포함) 통해 전염성 소실 확인 후 사업장 및 학교에 복귀 할 수 있습니다.

□ ｢결핵예방법｣ 제14조 및 「산업안전보건법」 제138조제2항에 따라 전염성이 소실된 이후에는 지체없이 업무에 복귀시켜야 합니다.

□  ｢결핵예방법｣ 제32조제2호 및「산업안전보건법」제171조제1호에 따라 전염성이 소실된 이후에도 사업주 및 학교장이 환자를 업무에 복귀시키지 않을 경우는 1천만원이하 벌금에 처할 수 있습니다.

년       월       일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

OOO 귀하

<서식 6> 입원·격리 치료명령대상자 알림통지서[의료기관 진료보건소→보건소]

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[ ] 입 원				명령대상자 알림통지서
[ ] 격리치료
입원･격리치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	진단코드			최근결핵균 검사결과	도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
					배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
					약제감수성 검사결과	20___. .
						내성약제명:
	주 소			전 화
				휴대폰
	과거력	과거결핵치료 □ 유 □ 무		만성배균자 여부	□ 여 □ 부
	기저질환 여부	□ 규폐증 □ 위･장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
	입원･격리치료명령 대상자 유형	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
		□ 치료비순응환자 ※ 반드시 의사소견 추가
		□ 그 외 (시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 입원명령이 필요하다고 판단하거나 진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 이를 승인한 경우) (□ 외국인 강제퇴거 □ 전염성 결핵(도말 2+ 이상) □ 무연고 □ 기타 ) ※ ʻ기타ʼ 사유는 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
		(의사소견)
	해당의료 기관입원 가능여부	□ 가능 □ 불가능 입원가능일: 20 . .		국공립병원 입원필요성 여부	□ 필요 □ 불필요
		(불가능 사유)			(필요 사유)
의료 기관	기관명		소재지		담당자명
					연락처
위 환자가 입원･격리치료명령 대상자임을 환자의 주민등록주소지 보건소 결핵담당자에게 알립니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 :

<서식 6-1> 전염성 결핵환자 재택치료 안내문[의료기관·보건소→환자]

전염성 결핵환자 재택치료 안내문

□ 이 안내문은 결핵환자가 안전하게 치료를 받도록 하고 지역사회에 결핵균 전파를 차단하기 위해 주치의로부터 ‘재택치료’를 권고받은 결핵환자에게 제공됩니다.

□ 가까운 가족, 동거인 및 주위 사람들에 결핵 전파를 최소화하기 위해 준수해야 할 수칙을 권고하니 적극적인 협조를 부탁드립니다.

[결핵환자 및 동거인 준수사항]

※ 주치의로부터 ‘전염성 소실’ 판정 전까지 1∼3번 사항 반드시 준수

1. 결핵환자는 독립된 공간에서 혼자 생활하세요(창문이 있는 독립된 공간 권고).

- 방문을 닫은 채로 창문을 열어 자주 환기하고, 식사는 혼자 하세요.

- 가족과 거주 시 환기가 되는 독립된 공간이 없는 경우 ‘입원격리*’를 권고합니다.

* 입원격리(입원명령)를 위해서는 관할(주소지) 보건소에 연락 바랍니다. 관련 절차 진행 및 입원 치료 시 발생하는 비용(입원비, 약제비, 부양가족생활보호비)을 지원

2. 전염성 소실 전까지는 감염 전파 방지를 위해 외출을 자제하여 주시기 바랍니다.

- 전염성 소실 확인은 진료 의사를 통해 확인하세요.

- 재택치료 장소에 외부인(함께 살지 않는 가족 포함)의 방문도 금지합니다.

※ 진료를 위한 외출 시에는 반드시 마스크를 착용하여 주세요.

3. 제공한 ‘전염성 결핵환자 감염관리 수칙’을 숙지하고 잘 지켜주세요.

4. 결핵은 꾸준한 약물치료를 통해 완치가 가능합니다. 불규칙한 복용이나 증상이 좋아졌다고 약물복용을 임의 중단하지 마시고, 이상 증상이나 불편감이 있을 때는 반드시 진료 의사와 상의하시기 바랍니다.

5. 동거가족(동거인 포함)은 반드시 접촉자 검진*을 받으시길 바라며, 검진 결과 이상이 없더라도 이후 결핵 증상이 의심되면 바로 결핵 검진을 받도록 합니다.

* 추가 결핵환자와 잠복결핵감염자를 조기 발견, 치료하기 위해 함께 생활한 가족 및 동거인에게 실시하는 검진으로 결핵환자 치료 의료기관(또는 가까운 보건소)에서 가족접촉자 수만큼 무료 쿠폰 제공

☞ 결핵 임상 증상(결핵은 여러 장기에 침범할 수 있으며 부위에 따라 증상 다양)

폐결핵은 기침, 체중 감소, 야간 발한, 발열, 전신 무력감, 식욕부진 등이 있을 수 있고, 결핵이 진행 될 경우 호흡곤란이나 경우에 따라 객혈이 있을 수 있음

☞ 재택치료 중 궁금한 사항이 있거나 가족 및 동거인의 결핵검진 등 문의가 있을 경우 의료기관 또는 관할 보건소 결핵관리 담당자에게 연락하여 상의하시기 바랍니다.

☞ 주치의로부터 전염성 소실 확인 후에는 일상생활이 가능합니다.

※ 담당 기관:                     담당자 연락처:

<서식 7> 입원·격리 치료명령서[보건소→환자]

■ 결핵예방법 시행령 [별지 서식] <개정 2014.7.28>

[  ] 입    원

명령서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은 동거자 또는 제3자에게 결핵을 전염시킬 우려가 있어「결핵예방법」제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원을 명합니다.

※ 만일 입원명령을 따르지 않으면「결핵예방법」제15조의2제1항제1호에 따라 격리치료명령을 받을 수 있습니다.

□ 위 사람은 입원명령을 거부하거나 입원치료 중 임의퇴원하거나 치료 중단 또는 무단 외출 등으로 공중(公衆)에 결핵을 전파시킬 우려가 있어「결핵예방법」제15조의2제1항 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 격리치료를 명합니다.

※  만일 격리치료명령을 따르지 않으면「결핵예방법」제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

년      월      일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

<서식 8> 입원･격리치료명령 결핵환자 안내문(예시)

입원･격리치료명령 결핵환자 안내문

결핵은 공기를 매개로 사람에서 사람으로 전파되는 호흡기 감염병으로, 결핵균은 기침, 대화, 노래 등 일상적인 생활에서 공기 중으로 전파되기 때문에 타인에게 결핵을 감염시킬 수 있습니다. 치료받지 않은 전염성 결핵환자 1명이 1년 동안 10명 이상을 감염시키는 것으로 알려져 있습니다. 국가는 결핵예방을 위하여 입원을 통한 결핵치료로 결핵균 전파를 방지하고 결핵감염을 예방하고자 하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

귀하는 입원･격리치료명령을 받은 ______년 ______월 ______일로부터 결핵균이 음전 될 때까지 일정기간 이상 입원치료를 받으셔야 합니다. 만약 입원명령을 따르지 않으면 ｢결핵예방법｣ 제15조2호에 따라 격리치료명령을 받을 수 있고, 이를 거부할 시에는 제33조제3호에 따라 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

국가에서는 입원치료기간 동안 발생하는

▸ 입원비(필요 시 간병비) 및 약제비

- 요양급여 일부본인부담금 전액지원

- 비급여 및 요양급여 전액본인부담금 일부지원

※ 단, 결핵 이외의 타과질환에 대한 입원비 본인부담금은 지원에서 제외

- 간병이 필요한 환자에게 간병비 실비를 지자체의 예산 범위 내에서 지원(일일 최대 15만원 까지)

※ 간병이 필요하다고 의사가 판단한 환자(진단서 또는 소견서 제출 필요)

- 환자본인부담 항결핵제 전액지원(광범위약제내성 결핵환자 및 일부 다제내성결핵환자)

※ 환자본인부담 항결핵제 : 전액본인부담(100/100) 및 비급여 항결핵제

▸ 환자 및 부양가족생활보호비(해당자 한함)

- 입원･격리치료명령을 받아 소득을 상실한 결핵환자로

∘ 입원･격리치료명령 실시 이전 최근 1년 이내 일정 소득이 확인되고

∘ 환자가구의 소득수준이 당해년도 가구별 기준 중위소득수준의 120% 미만인 경우를 지원해 치료에 대한 부담을 덜어드리고자 합니다. 입원비 및 약제비, 부양가족생활보호비 지원신청에 관한 자세한 사항을 함께 첨부하오니 참고하시기 바랍니다.

궁금하신 점은 아래의 연락처로 문의바랍니다.

_____________보건소 담당자______________

전화________________________________

팩스________________________________

□ 입원･격리치료명령 안내문 첨부(자세한 사항은 입원･격리치료명령을 실시한 주민등록주소지 보건소에 문의)

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구분

입원비 지원(일부 간병비)

환자본인부담 약제비 지원

부양가족생활보호비 지원

대상자

□ 입원･격리치료명령 실시로 의료기관에
입원･격리치료를 받은 결핵환자

- (입원비) 입원명령을 받은 모든 결핵환자

- (간병비) 간병이 필요*하다고 의사가 판단한 환자

* 의사의 진단서 또는 소견서 제출 필요

□ 입원･격리치료명령을 받고 환자본인
부담 항결핵제를 복용하는 입원･격리치료명령결핵환자

- 다제내성결핵환자로 전문의로부터 입원명령 기간 중에 클로파지민(비급여) 약제를 처방받은 경우

* 지원 관련 상세 문의는 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령을 받아 소득을 상실한 결핵환자로 기초생활수급자를 제외한 일정 소득 이하 결핵환자(최근 1년 이내로 소득이 확인된 자)

- 2022년도 가구별 중위소득 수준의 120% 미만(환자가구)에 해당하는 경우

* 자세한 지원대상자 기준은 주민등록주소지 보건소에 문의

지원 기간

□ 입원･격리치료명령 실시일로부터 해제일까지

□ 입원･격리치료명령기간 중 처방일로부터 최대 2년까지

- 처방일로부터 1년까지 : 무조건 지원

- 지원기간 1년 경과 후부터 2년까지

: 담당의사의 소견서 확인 후 1년 추가 지원

*  자세한 사항은 주민등록주소지 보건소에 문의

□ 입원･격리치료명령 실시일로부터 해제일까지

지원 금액

□ 요양급여 일부 본인부담금 전액

□ 비급여 및 요양급여 전액본인부담금 일부

- 아래와 같이 연간 지원 상한금액 이내에서 발생한 결핵관련 비용

□ 간병비 실비를 지자체 예산 범위 내에서 지원

<비급여 및 요양급여 전액본인부담금 연간 지원 상한액>
구 분	다제내성 호흡기 결핵환자		치료비순응 결핵환자 등
	만성배균자*	만성배균자 이외
연간지원 상한금액	연간 500만원	연간 300만원	연간 100만원
※ 지원항목: 투약 및 조제료, 주사료 및 검사료, 균음전을 위한 수술 관련 비용, 제증명료 및 수수료, 상급병실차액료 등 ※ 만성배균자 : 다제내성결핵환자(광범위약제내성 결핵환자 포함)로 1년 이상 치료에도 불구하고 지속적으로 균양성인 결핵환자

□ 처방된 환자본인부담 항결핵제 비용 전액

□ 2022년도 부양가족생활보호비 지원 금액

(단위: 원/월)

1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
583,444	978,026	1,258,410	1,536,324	1,807,355	2,072,101	2,334,178
※ 2022년도 가구별 생계급여 기준 ※ 8인 이상 가구의 경우, 1인 증가시마다 262,076원씩 증가 (8인 가구 2,596,254원)

지원 신청시 구비

서류

<입원비>

□ 입원비지원신청서 1부

□ 입원기간 입원비 영수증 1부(원본)

* 간이 영수(수기용)는 구비서류로 인정하지 않음

□ 입원기간 진료비상세내역서(원본) 1부

□ 입금통장사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

<간병비>

□ 간병비지원신청서 1부

□ 입금통장사본 1부

□ 의사진단서 또는 의사소견서 1부

□ 의사소견서 1부

* 최초 신청 시, 최초 처방 후 1년 후 추가지원 신청 시, 주요사항 변경 시 제출

□ 약제비지원신청서 1부

□ 처방 약제비 영수증 1부(원본)

□ 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부

□ 입금통장사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

□ 부양가족생활보호비지원신청서 1부

□ 소득 관련 서류 각 1부

- 소득 신고서

- 소득 정보 확인 동의서

- 소득 확인 서류

□ 입금통장 사본 1부

□ 가족관계증명서 1부(보호자 신청시)

□ 주민등록등(초)본 1부

<서식 9> 입원･격리치료명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서[보건소→의료기관]

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Ⅺ 부 록

[ ] 입 원			명령 결핵환자 입원(전원)알림통지서
[ ] 격리치료
성 명				생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
진단코드				최근결핵균 검사결과		도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
						배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
						약제감수성 검사결과	20__. .
							내성약제명:
주 소						전화번호
						휴대폰번호
과거치료력	과거결핵치료 □ 유 □ 무					만성배균자 여 부
기저질환 여 부	□ 규폐증 □ 위ᐧ장절제 등 □ 암 □ 만성신부전증 □ 당뇨병 □ HIV □ 알콜중독 □ 스테로이드복용 □ 면역억제제복용(TNF-ɑ 등) □ 기타___________ □ 없음
환 자 구 분	□ 다제내성(광범위약제내성 포함) 전염성 호흡기 결핵환자
	□ 치료비순응환자
	□ 그 외 (시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 입원명령이 필요하다고 판단하거나 진료의사가 입원명령이 필요하다고 판단하고 시･도지사 또는 시장･군수･구청장이 이를 승인한 경우) (□ 외국인 강제퇴거 □ 전염성 결핵(도말 2+ 이상) □ 무연고 □ 기타 ) ※ ‘기타’ 사유는 반드시 의사소견 추가(아래 주요 내용 기술)
	(의사소견)
관할 보건소	보건소명			담당자명
				연 락 처
결핵예방법에 따라 위 환자를 년 월 일자로 귀 의료기관에 입원조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장･군수･구청장(보건소장) : (직인) 의료기관장 귀하
※ 입원･격리치료명령환자의 진료를 담당하지 않은 타 의료기관으로 입원명령 실시 시에는 반드시 결핵균검사 결과지(객담 도말 및 배양/약제 감수성검사)를 첨부함. - 필요 시 진단받은 의료기관에서 발급한 환자의 의무기록(흉부 X선 사진, 가래(객담)검사 결과, 약제 감수성검사 결과 등)을 가지고 환자가 입원명령 실시 의료기관으로 입원할 수 있도록 안내함

<서식 10> 격리치료명령 협조의뢰서[보건소→경찰서]

격리치료명령 협조의뢰서
격리 치료명령 대상자	성 명		생년월일 (성별)	. . .(□남 □여)
	전화번호		휴대폰번호
	주 소*
	협조 의뢰 사항
	협조 의뢰 사유**
	격리치료 기관	기관명 : 연락처 :
주민등록 관할 보건소	보건소명		담당자명
	전화번호***
결핵예방법에 따라 위 환자의 격리치료 명령에 협조･조치해 줄 것을 요청합니다. 년 월 일 시장ᐧ군수ᐧ구청장(보건소장) : (직인) 경찰서장 귀하

*	주소 : 장소는 경찰이 현장 도착해야 하는 위치 정보를 기입

**	협조 의뢰 사유 : 대상자가 입원명령을 거부한 내용을 구체적으로 적시

***  전화번호 : 경찰이 현지 도착 전 연락 가능한 기관의 실무자나 보호자 등 연락처

<서식 11> 입원･격리치료명령 결핵환자 전원요청서[의료기관 → 보건소]

[ ] 입 원				명령 결핵환자 전원요청서
[ ] 격리치료
입원･격리치료명령 결핵환자	성 명				생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
	진단코드				최근결핵균 검사결과			도말	20__. .		□ 양성 □ 음성
								배양	20__. .		□ 양성 □ 음성
	전원요청사유
	전원일자	년 월 일
	입원환자의 입원치료경과 (의사소견)
	응급의료차량 이용여부	□ 사용 □ 사용하지 않음
입원환자 전원요청 의료기관	기관명		소재지				담당자명
							연락처
위 환자의 전원을 요청합니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 : 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

<서식 12> 입원･격리치료명령 해제소견서[의료기관→보건소]

[ ] 입 원			명령 해제소견서
[ ] 격리치료
입원･격리 치료명령 대상자	성 명			생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	해제 유형	□ 재택치료 전환 ※ 환자의 재택치료 이해가 충분하고 복약순응도가 좋으며 전염력이 줄었다는 의사의 소견 필수			□ 최소격리 및 객담도말 검사 음전 ※ 효과적인 약제 투여 후 2주 경과 및 객담도말검사 결과 연속 3회 음성(또는 배양 1회 음성)
	진단코드			최근 결핵균 검사결과		도말	20__. .	□ 양성 □ 음성
							20__. .	□ 양성 □ 음성
							20__. .	□ 양성 □ 음성
						배양	20__. .	□ 양성 □ 음성
	담당의사 소 견
	주 소			전화번호
				휴대폰번호
입원･격리 치료명령 의료기관	본인부담금 지급보증제 활용여부	□ 사용 □ 사용 안함
	의료기관명			소재지
	담당자명			입원기간 (지원시작일~입원명령 해제일)		∼
	연락처
위 환자는 의사소견 상 입원･격리치료명령 해제 기준에 적합함을 알립니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 : 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하

<서식 13> 입원･격리치료명령 해제알림통지서[보건소→환자]

[  ] 입    원

명령 해제알림통지서

[  ] 격리치료

성  명

생년월일

(성별)

.      .      .

([ ]남, [ ]여)

입원장소

(시설명)

입원일

(주소)

기  간

~

□ 위 사람은「결핵예방법」제15조 및 같은 법 시행령 제4조에 따라 입원･격리치료명령을 실시하였으며 적정한 입원･격리치료 후 균음전 등으로 타인에 대한 전파 우려가 낮고 치료 호전 등 의사 해제소견에 따라서 입원･격리치료명령 해제을 통보합니다.

년      월      일

특별시장･광역시장･특별자치시장･도지사･ 특별자치도지사 또는 시장･군수･구청장	직인

<서식 14> 입원비 지원신청서[환자→보건소]

입원비 지원신청서 [환자용] □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
연락처	Tel : H.P :
주 소
이메일		정보수신여부	□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
관 계		연락처
의료 보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입원기관명		소재지		전화번호
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원(C1)	비지원(C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령 결핵환자 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
<민원인 제출서류>	<담당 공무원 확인사항>
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 가족관계증명서(주민등록 상 확인이 어려운 대리인 신청 시) 4. 환자입금통장사본	1. 주민등록등(초)본 ※ 해당 서류는 민원24의 공적 자료를 통해 확인 가능

<서식 15> 입원비 지원신청서[의료기관→보건소]

입원비 지원신청서 [의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명		생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
진단 코드		연락처	Tel : H.P :
주 소
신청 의료기관	기관명		소재지		전화번호
주 소
지원 대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)	□ 해당없음
□ 건강보험가입자	종별	□ 직장 □ 지역
후원금	긴급의료비 등 국가지원여부	□ 없음 □ 있음(기관 : , 금액 : )
개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용: , 금액 : )
환급금 수령여부	□ 없음 □ 있음(진료기간: , 금액 : )
환급･환수 안내여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서명)
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호		예금주
현재신청 입원비	총입원비(A+B+C)
지원금 총액 (A1+C1-후원금)	급여분 진료비	비급여분 진료비(C)
법정본인부담금(A)	공단부담금 (B)	지원 (C1)	비지원 (C2)
	지원(A1)	비지원(A2)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 입원비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 의료기관 장 : (직인) 보건소장 귀하
처리 절차
입원･격리치료명령을 실시한 의료기관 지원신청 → 접수 → 제출 서류 확인 및 검토 → 입원비 지급
의료기관 제출 서류
1. 입원기간 동안의 입원비 영수증 및 진료비 상세내역서 2. 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인 3. 환자입금통장사본
※ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 환자 본인부담금에 대한 지불 능력이 없는 자

<서식 16> 약제비 지원신청서[환자→보건소]

약제비 지원신청서 [환자용] □ 입원중 □ 해제이후
환자 본인	성 명									생년월일(성별)			. . . (□남 □여)
										연락처			Tel : H.P :
	주 소
	이메일									정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
신청인	성 명									생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	관 계									연락처
환급･환수 안내여부					□ 예 □ 아니오					환수조치 시 동의		동의자 : (서명)
입금은행					계좌번호							예금주
과거력여부		과거결핵치료 □ 유 □ 무								직접복약확인동의		동의인 (서명 또는 인)
입원기간		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
약처방일수		년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 일간)
입원기관명						소재지							전화번호
약처방의료기관		기관명				소재지							전화번호
		진료과							처방의사명
현재신청 약제비		약제비 신청금액						약제명(처방 용량)						처방일수(누적 처방일수*)
		원						( mg)						일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
○ 약제비 지원신청 시 구비서류 - 약제비(환자본인부담 항결핵제) 지원신청서 1부 - 환자본인부담 항결핵제 처방전 및 약제비 영수증 각 1부 - 결핵균검사 결과지: 환자가 제출하지 않고 보건소담당자가 전산 확인(지원신청 시점의 최근 1개월 검사 결과지 기준) - 의사소견서 1부: 최초 신청시, 최초 신청 1년 후 추가 지원 신청 시, 그 밖에 주요사항 변경 시(처방 의료기관 및 처방의사 변경 등) 제출 - 환자입금통장사본/가족관계증명서(해당자 한함) 1부씩 ※ 신청약제비(굻은선)는 보건소에서 처방전 및 영수증 확인 후 작성(누적 처방일수는 시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 17> 약제비 지원신청서[약국(의료기관)→보건소]

약제비 지원신청서 [약국 및 의료기관용] □ 신규 □ 기존
지원대상자	성 명					생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	입원기관	기관명				연락처	Tel :
		전화번호					H.P :
	주 소
	직접복약확인동의			동의인 ________________(서명 또는 인)
신청 기관	기관명				소재지		전화번호
	주 소
지원대상자 의료보장	□ 의료급여수급권자(□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위종)							□ 해당 없음
	□ 건강보험가입자			종별		□ 직장 □ 지역
입금은행			계좌번호				예금주
현재신청약제비			약제비 신청금액			약제명(처방 용량)		처방일수(누적 처방일수*)
			원			( mg)		일 ( 일)
위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 약제비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청 기관 장 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 입원비 지원대상자(또는 보호자) 중 원외처방 환자본인부담(전액본인부담 및 비보험) 항결핵제에 대한 지불 능력이 없는 자 ▸ 약제비 지원신청 시 구비서류 1. 약제비 지원신청서 1부 2. 약제비 영수증 1부 3. 환자본인부담 항결핵제 처방전 1부 4. 신청하는 기관의 입금 통장 사본 1부 ▸ 신청방법 및 신청장소 - 약국 ∘ 약제비 지원신청을 하는 약국의 장은 환자의 주민등록주소지 보건소 및 입원 치료 중인 의료기관에 약제비 지급보증제를 이용하는 환자가 입원･격리치료명령대상자인지 여부를 확인함 ∘ 지원신청에 필요한 구비서류를 준비하여 입원･격리치료명령 결핵환자의 주민등록주소지 보건소에 신청함(Fax 신청 가능) ※ 주민등록주소지 보건소 담당자는 결핵균검사 결과지 및 의사소견서의 경우 환자 및 입원 치료 중인 의료기관에 요청하여 확인함 - 의료기관 ∘ 약제비 지원신청을 하는 의료기관은 지원신청에 필요한 구비서류를 준비하여 입원･격리치료명령 결핵환자의 주민등록주소지 보건소에 신청함(Fax 신청 가능) ※ 약제비 누적 처방일수는 보건소에서 작성(시스템 등록일수와 동일하도록 관리)

<서식 18> 비급여지원 초과비용 추가지원신청서[환자(의료기관)→보건소]

비급여지원 초과비용 추가지원신청서
신청 구분	신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
		관 계		□ 환자본인 □ 보호자
		주 소				전화번호
						휴대폰번호
	신청 기관	기관명				소재지
		주 소				전화번호
입원･격리치료명령기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
격리병실 급여 불인정기간				20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입금은행					계좌번호		예금주
추가지원 신청금액					추가지원 신청사유 및 내역 (상세히 기술)		첨부 서류 확인
							□ 진료비 영수증 □ 진료비 상세내역서 □ 주민등록등(초)본 □ 가족관계증명서*
본인은 입원･격리치료명령 기간 중 비급여(상급병실차액료) 지원 상한 금액을 초과하여 발생한 본인 부담금에 대하여 추가지원 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 신청구분 - 신청인 : 주민등록등(초)본에 등재되지 않은 환자보호자가 신청할 경우 가족관계증명서 첨부 - 신청기관 : 의료기관에서 신청 시

<서식 19> 부양가족생활보호비 지원신청서[환자→보건소]

(앞면)
부양가족생활보호비 지원신청서 □ 신규 □ 기존
환자 본인	성 명					생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	진단코드					연락처		Tel : H.P :
	주 소
	이메일					정보수신여부		□ 이메일 □ 휴대폰 □ 수신거부
세대주 (보호자)	성 명					생년월일
	관 계					연락처		Tel : H.P :
환자가구	성 명	환자와의관계		주민번호			동거여부 (미등록사유)		취업 상태		전화번호
		본인(필수)
	※ 배우자 관계 (□법률혼 □사실혼 □사실상 이혼) 해당자에 한함
입원기간	최초 년 월 일 ∼ 마지막 년 월 일 (총 일간)
입금은행		계좌번호								예금주
부양가족생활보호비 지원금액			원							일
｢결핵예방법｣제16조･｢결핵예방법 시행령｣제5조 및 입원명령결핵환자지원사업의 지침에 따라 위와 같이 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원을 신청합니다. 20______년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인의 경우) 보건소장 귀하

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
입원･격리치료명령 결핵환자 → 접수 → 소득조사 → 검토 → 부양가족생활보호비 지원대상자 등록여부 결정 → 통보
작성 요령	< 환자가구 > 1. 환자가구에 포함하여야 하는 대상 - 지원신청자와 같은 세대별 주민등록표에 기재된 자(동거인은 제외)로서, 생계나 주거를 같이하는 자 - 위에 해당하지 않는 자 중에서 다음에 해당하는 자 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자 포함)로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원의 30세 미만의 미혼자녀로서 생계나 주거를 같이 하고 있는 경우 - 교육, 양육 등의 사유로 부모와 주거를 같이하지 않고 타인의 가정 또는 기숙사 등에서 생활하고 있는 자녀도 가구원에 포함 ※ 30세 미만 미혼자녀가 주거를 달리하면서 취업을 하고 있는 경우, 생계를 달리하는 것으로 판단하여 가구에서 분리 ∘ 주민등록표상 별도 세대를 구성하고 있더라도 환자가구 가구원과 생계나 주거를 모두 같이 하고 있으며, 세대별 주민등록표상 가구원의 생계를 책임지는 자로서 그 부양의무자가 되는 경우 2. 환자가구에서 제외할 수 있는 대상 - 세대별 주민등록표에 함께 기재되어 있는 경우라도 세대별 주민등록표에 기재된 자와 생계와 주거를 모두 달리한다고 시장･군수･구청장이 확인한 자 - 현역군인 등 법률상 의무 이행을 위해 다른 곳에서 거주하면서 의무 이행과 관련하여 생계보장을 받고 있는 자(공익근무요원과 상근예비역은 환자가구에 포함) - 외국에서 3개월 이상 체류하는 자 - 교도소･구치소･보호감호시설 등에 수용 중인 자 - 기초생활보장시설에서 급여를 받고 있는 자(보장시설수급자) - 행방불명자 ∘ 실종신고 절차가 진행 중인 자 ∘ 경찰서 등 행정관청에 가출･행방불명 신고 후 1개월 경과한 자 ∘ 시장･군수･구청장이 가출 또는 행방불명 사실을 확인한 경우(직권 말소 또는 거주 불명 등록된 주민등록표나 사실조사복명서 첨부)
신청인 제출서류	1. 부양가족생활보호비 지원신청서 1부 2. 입금통장사본 1부 3. 소득조사 관련 서류 1부 4. 가족관계증명서 1부(가족관계증명서로 부양의무자가구원을 확인할 수 없을 경우, 재적등본 제출)
담당공무원 확인사항	1. 소득금액증명원(신청인 제출) 2. 주민등록등(초)본 3. 사업자등록증명서(자영업자인 경우) 4. 건강보험자격득실확인서(회사퇴직자 등 근로소득자인 경우) ※ 신청인의 제출서류 확인 및 소득조사(사회복지통합관리망 및 민원24의 공적자료 이용)를 통해 신청인의 부양가족생계비 지원대상자 여부를 확인함
유의 사항	1. 신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 부양가족생활보호비를 지원받거나, 타인으로 하여금 지원받게 할 경우는 부정 수급한 의료비를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 본인 및 환자가구의 소득 현황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 거부, 방해, 기피할 경우는 신청서가 반려되거나 지원대상자 결정이 취소될 수 있습니다.

<서식 20> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득신고서[환자→보건소]

[ ] 입 원					명령 결핵환자가구 소득신고서
[ ] 격리치료
소득 가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원		원
		일용근로	원	원			원		원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )		원 ( )
		임업소득	원	원			원		원
		어업소득	원	원			원		원
		기타(자영업)	원	원			원		원
	공적이전소득2)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금 등)		원
가구특성 지출요인			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금･수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장(보건소장) 귀하
1) 부양가족생계비 등록신청서에서 작성한 환자가구 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품

<서식 21> 소득 정보 및 개인정보 제공□이용 안내문[환자→보건소]

소득 정보 및 개인정보 제공□이용 안내문

1. 개인정보화일 수집의 목적 및 이용방법

▸ 제공정보의 내용

- 개인식별정보 : (환자) 성명, 주민등록번호, 주소, (가구원) 성명, 주민등록번호,, 관계

- 조사기준일 현재 동의자 명의의 소득 내용

▸ 활용목적 : 입원･격리치료명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상 선정을 위한 소득조사

▸ 보관기간 : 5년

- 근거 : 결핵예방법 제16조의2(생활보호조치에 관한 조사), 사회보장기본법 제37조(사회보장정보시스템 구축□운영 등), 사회보장급여 이용□제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률(이하 ‘사회보장급여법’) 제34조(사회보장정보의 파기)

2. 소득정보 확인 및 개인정보 동의자

▸ 환자 인적사항

환자 성명	주민등록번호	주 소	동의확인(서명)
			인

▸ 환자 가구원 인적사항

가구원 성명	주민등록번호	관 계	동의확인(서명)
			인
			인
			인
			인

3. 동의서의 작성일자 :        년    월    일

4. 정보를 제공받을 기관명 :     시 구･군 보건소, 사회보장정보원

위의 동의확인 기재내용이 사실과 다르지 않음을 작성자로부터 확인하였습니다.

보건소 담당자                (인)

▸ 동 신청서를 접수한 시장･군수･구청장은 ｢결핵예방법｣제16조2에 의해 생활보호조치의 대상임을 조사하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족 관계증명･국세･지방세･국민건강보험 및 고용보험 등 관련 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있습니다.

위의 사항을 확인하였으며 소득정보 확인 및 개인정보 제공에 동의합니다.

년      월      일

동의자(환자가구)       (서명 또는 인)

시 통합조사팀 귀하

<안내 및 유의사항>

▸ 동의자(환자, 환자가구원)의 소득 정보 등은 입원명령 결핵환자 부양가족생활보호비 지원대상자 선정을 위한 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

▸｢사회보장급여법｣제23조, 제24조, 제26조에 따른 복지대상자 선정 및  급여관리 등에 관한 업무를 효율적으로 수행할 수 있도록 위의 인적사항이 사회보장정보원에 제공되고 있으며 관련 법률(사회보장급여법 제34조)에 의거하여 보유기간 초과 시점에서 자동 폐기됩니다. 개인정보 동의를 거부하실 경우 부양가족생활보호비 수급에 제한이 따를 수 있습니다.

<서식 22> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서[보건소→시･군･구 통합조사관리팀]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득조사의뢰서
[ ] 격리치료
환자 가구	환자와의 관계	성 명		주민등록번호	비 고
	예시) 본인
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사를 의뢰합니다. 년 월 일 시･군･구 보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위 : 성명 : (전화 : )

<서식 23> 입원･격리치료명령 결핵환자가구 소득결과통보서[시･군･구 통합조사관리팀→보건소]

[ ] 입 원			명령 결핵환자가구 소득결과통보서
[ ] 격리치료
환자	성 명				생년월일(성별)		. . . (□남 □여)
	주 소						전화번호
환자 가구원 인적사항		소 득
성 명	주민등록번호	근로소득		사업소득		공적이전			소득공제
위의 입원･격리치료명령 결핵환자가구에 대한 소득조사 결과를 통보합니다. 년 월 일 시･군･구 통합조사팀 (조사자 소속 및 직위 : 성명 : 전화 :)

<서식 24> 고용･임금 확인서[환자→보건소]

고용･임금확인서
피고용자	성 명			생년월일(성별)				. . . (□남 □여)
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자 하는 일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임금 지급 형태		일당제	일일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분	월분		월분	월분	월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가입 □ 미가입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업장전화번호 : 사업자등록번호 : (사업자등록 직인) (영업허가번호) 사 업 주 명 : (인)
※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류 ※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생활보호비를 환수 조치함 ※ 사업주명의 날인은 반드시 사업자등록 직인을 찍어 제출함

<서식 25> 지출실태조사표[환자→보건소]

< 지 출 실 태 조 사 표 >

Ⅰ. 가구특성

▢ 맞벌이 여부 ( Y / N ) ▢ 자영업자 여부 ( Y / N ) ▢ 주택소유 여부 ( Y / N ) - 면적 (        )㎡

Ⅱ. 지출내역 (한달 단위의 항목별 지출사항)

지 출 항 목		지출금액(원)	지 출 항 목		지출금액(원)
식품비	1. 곡물 및 가공품		교육비	13. 고교납입금
	2. 고기, 야채			14. 보육료
	3. 과일			15. 교재, 참고서비
	4. 빵 및 음료			16. 학원비
	5. 외식비		교양오락비	17. 방송수신료
				18. 기타오락비
주거비	6. 월세
			교통통신비	19. 교통비
광열수도비	7. 수도요금
				20. 자동차유지비
	8. 전기요금
				21. 전화요금
	9. 취사,난방비용			22. 인터넷이용료
피복신발비	10. 의복, 신발		기 타	23. 담배, 술값
				24. 가사용품 및 서비스
의료비	11. 입원, 진료비
				25. 가타 잡비
	12. 의약품비
				26. 사회보험료
합 계			( ) 원

Ⅲ. 소득내역 (가구원별 소득)

수입원(성명)	가구주와 관계	직업(직장명)	수입(원)
합 계		( ) 원

지원하는 곳	성명 및 단체	월평균 지원금(원)	비고
부모･자녀
형제･친지
단체･기관
대출･카드
기타
합계(물품은 환가액으로 기재)		( ) 원

Ⅳ. 추가 지원내역(수입내역이 지출내역에 비해 부족할 경우 보충 방법)

작성일 :       년      월        일

작성자 : (주  소)

(연락처)

(성  명)                            (인)

※ 소득조사로 소득 확인 불가 시 소득확인 서류

※ 본 내용이 사실과 다른 경우 부정 수급한 부양가족생계비를 환수 조치함.

<참고> 지출항목별 해당품목

지출항목		해당품목
식품비	1. 곡물 및 가공품	쌀, 떡, 라면류, 기타곡물가공품
	2. 고기, 야채	돼지고기, 닭고기, 기타육류가공품, 우유, 요구르트, 갈치, 기타선어개류, 기타채소, 두부, 김치류, 김, 고추
	3. 과일	사과, 배, 포도, 귤, 수박, 딸기, 기타과실
	4. 빵 및 음료	케이크, 기타빵류, 아이스크림, 과자류, 커피, 음료류, 기타식품
	5. 외식비	식사대, 학교급식대
주거비	6. 월세	월세
광열수도비	7. 수도요금	수도료
	8. 전기요금	전기료
	9. 취사, 난방비용	등유, 도시가스
피복신발비	10. 의복, 신발	학생복, 아동용외의, 여자내의, 운동화
의료비	11. 입원, 진료비	병원외래진료비, 치과진료비, 기타보건의료서비스
	12. 의약품비	양약, 조제약
교육비	13. 고교납입금	고교납입금
	14. 보육료	보육료
	15. 교재, 참고서비	중고교재, 참고서값(1인당)
	16. 학원비	입시 및 보습학원, 피아노학원, 미술학원, 태권도학원
교양오락비	17. 방송수신료	방송수신료
	18. 기타오락비	완구, 기타교양오락서비스
교통통신비	19. 교통비	버스, 택시, 지하철 및 전철, 화물운송료
	20. 자동차유지비	부품 및 관련용품구입, 보험료, 경유, LPG
	21. 전화요금	이동전화기기, 일반전화요금, 이동전화요금
	22. 인터넷이용료	인터넷이용료
기타	23. 담배, 술값	소주, 맥주, 담배
	24. 가사용품 및 서비스	화장지, 세탁용세제, 청소료, 기타가사서비스
	25. 기타 잡비	이미용료, 목욕료, 손해보험료, 기타잡비
	26. 사회보험료	연금, 건강보험료 등

<서식 26> 환자 복약확인 관리대장[보건소용]

앞면
환자 복약확인 관리대장 ( 보건소)
성 명		생년월일			연 령	세		성 별		□ 남 □ 여
진단코드					항결핵제 내성코드
주소					연락처	Tel :
						H.P :
관련 일자	입원･격리치료명령일	년 월 일			약제비 지원기간 (2년간)	입원･격리치료명령기간		총 일
	입원･격리치료명령 해제일	년 월 일				입원･격리치료명령 해제 후 기간		총 일
	실제입원기간 (지원시작입원일~ 해제일)	년 월 일부터 년 월 일까지			복약확인방법	□ 보건소 내원 복약확인 □ 의료기관 입원 복약확인 □ 모바일 복약확인
					복약확인 실시기관	보건소	□ 주민등록주소지 □ 실제 거주지
	복약확인 시작일	년 월 일				의료기관*
처방 약제	경구용 항결핵제	약제명			처방 용량		복용 주기		/
	주사 항결핵제	약제명			처방 용량		투약 주기		/
중도 복약확인 실시 포기 시 사유

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* 의료기관에서 복약확인치료를 하는 경우로, 해당 빈칸에 의료기관명을 작성하고 뒷면의 관리대장은 <서식 27> 의료기관 직접복약확인증으로 대체함

(뒷면) (환자명: 보건소명: )
일월	확인자	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소
월	환자
	보건소

※ 환자 복약확인 관리대장은 보건소 결핵담당자 및 입원･격리치료명령해제환자가 해당 일의 서명을 통해 작성함

- 입원･격리치료명령해제환자 : 주민등록주소지 보건소를 방문하여 환자본인부담 항결핵제를 복용하고, 해당 서식에 서명함

- 보건소 결핵담당자 : 입원･격리치료명령해제환자의 환자본인부담 항결핵제 복용을 확인 후 서명함

<서식 27> 의료기관 입원 직접복약확인증[의료기관→보건소]

(환자명: 의료기관명: )
입원･격리치료명령일		20___. ____. ____							입원･격리치료 명령 해제일							20___. ____. ____										직접복약확인(DOT) 시작일								20___. ____. ____
일월	확인자	1	2	3		4	5	6	7	8		9	10	11	12		13		14	15	16	17	18		19		20	21	22	23	24	25	26		27	28	29	30	31
월	환자
	담당자
월	환자
	담당자
월
월
월
월
월
월
확인 사항		복약확인 실시			보관 약제 개수						(개)							환자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
																		담당자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
		퇴원 시*			복용 및 투여약						(개)							환자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
					남은 약						(개)							담당자						20___. ____. ____										(서명 및 인)
20____ . _____ . _____ 작성자 : ____________(서명 및 인) 주치의사 : ___________(서명 및 인)

* 퇴원 시 : 입원･격리치료명령해제환자가 복약확인 실시 동의 기간 중 의료기관에서 퇴원하는 경우로 반드시 남은 약의 개수를 환자에게 확인시키고 서명을 받음

* 의료기관에서 월별로 작성하여 주민등록주소지 보건소로 송부

<서식 28> 결핵환자 약제관리표[의료기관→보건소]

이름			주민번호(앞자리)					입원･격리치료 명령일
		년/ 월/ 일
약제명		약제시작일																		약제중단일		중단사유
1군	INH
	RIF
	EMB
	PZA
	Rfb
2군	SM
	KM
	AMK
	CPM
3군	Mfx
	Lfx
	Ofx
4군	Pto
	PAS
	Cs
5군	AUG
	Lzd
객담채취일 및 도말결과
객담도말검사 (일/결과)
객담채취일 및 배양결과
객담배양검사 (일/결과)
약제감수성검사 객담채취일
기 타 사 항
의료기관명: 병원 확인날짜: 년 월 일 작성자: (Tel: ) 담당의사: (서명 및 인)

<서식 29> 항결핵주사제 투약의뢰서[투약의뢰 의료기관→관리보건소 및 환자]

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Ⅺ 부 록

항결핵주사제 투약의뢰서				입원･격리치료명령환자
				□ 예 □ 아니오
환 자 정 보	성 명		생년월일	. . . (□남 □여)
	진 단 코 드	[결 핵]	최근결핵균 검사 결과	도말음전	□ 예 □ 아니오
		[내성결핵] □ U84.30 □ U84.31 □ 기타내성
				배양음전	□ 예 □ 아니오
	주 소		연락처
	부작용 위 험 인 자	□ 없음 □ 있음 [□ 신질환 , (Creatinine : mg/dL, 20 . . .) □ 당뇨병 □ 청력이상 □ 기타 ]
투 약 의 뢰 내 용	주사제	□ 카나마이신(Kanamycin, Km) □ 아미카신(Amikacin, Am) □ 카프레오마이신(Capreomycin, Cm) □ 스트렙토마이신(Streptomycin, S)	투여(예정) 기간	(20 . . .) ∼ (20 . . .)
			투여방법	□ IM □ IV □ IM/IV 모두가능
			용량･용법	□ 용량( g), □ 주( )회
	주사제 부작용 여 부	□ 없음 □ 있음 [ ]
	의 사 소 견	※ 보건소 또는 1차 의료기관이 참고하여 투약 조치할 수 있도록 주요내용 의뢰
의 뢰 기 관	기관명			의사명
				연락처*
(주민등록주소지) 보건소 결핵담당자에게 위 환자의 항결핵 주사제 투약을 의뢰드립니다. 년 월 일 담당의사 : (서명 또는 인) 면허번호 :
※ 보건소 또는 1차 의료기관이 주사제 투약 시 문의 가능

<서식 30> 결핵진단서(법무부지정병원, 보건소)

결핵진단서
성명(Name)		성별(Sex) □ M(남) □ F(여)
출생일(Date of Birth)		전화번호(Phone Number)
여권번호(Passport Number)	국적(Nationality)	한국 내 주소(Address in KOREA)

1. 흉부X선 검사(Chest X-ray)

1-1. 검사 일시 (Date of Chest X-ray)          /        /

1-2. 결과 (Result)

A. 정상 □ (결핵과 무관한 유소견의 경우 '정상’에 표시)

B. 결핵이 의심되는 유소견 □ → 2번 검사로

2. 검사실 진단 검사 (도말, 결핵균 및 리팜핀 내성, 배양 동시 실시)

2-1. 가래(객담) 도말 검사 : 양성 □, 음성 □

2-2. 결핵균 및 리팜핀 내성 검사(X-pert MTB/RIF)

○ 결핵균(MTB) : 양성 □, 음성 □

○ 리팜핀 내성  : 유 □, 무 □

2-3. 가래(객담) 배양 검사 : 검사중 □, 양성 □, 음성 □

3. 판정

3-1. □ 결핵환자 ( □ 감수성 결핵, □ 다제내성결핵(리팜핀 내성 결핵 포함))

3-2. □ 결핵환자 아님

3-3. □ 결핵판정 보류*

(판정 보류 사유 :                                                    )

* 담당 의사가 가래(객담) 배양 검사결과 추가 확인 때까지(1∼2개월 소요) 결핵 판정 보류

위 사람에 대한 결핵 검진 결과를 위와 같이 확인합니다.

년     월     일

__________________검사기관장 (직인)

<서식 31> 접수증

접 수 증
성명(Name)	성별(Sex) □ 남(M) □ 여(F)
출생일(Date of Birth)	여권번호(Passport Number)
위 사람은 결핵 검진 결과가 나오기 전 체류기간이 만료되는 대상자로 현재 본 보건소에서 결핵 검진이 의뢰되어 검사 중임을 알려드립니다. 검진 결과가 확인된 후 년 월 일 이후에 결핵 검진 확인서 제출이 가능합니다. 년 월 일 보건소장 (직인)

<서식 32> 결핵 치료경과 확인서(보건소용)

결핵 치료경과 확인서
성명(Name)		성별(Sex) □ M(남) □ F(여)
출생일(Date of Birth)		전화번호(Phone Number)
여권번호 (Passport Number)	국적(Nationality)	한국 내 주소(Address in KOREA)

1. 결핵 진단

1-1. 결핵 종류 : □ 감수성 결핵, □ 다제내성결핵(리팜핀 내성 결핵)

1-2. 결핵 신고일         /        /

2. 결핵 치료경과

2-1. □ 치료 중 → 2-2번            □ 치료 종료  → 2-3번

2-2. 치료 순응도

A. □ 치료 순응자

B. □ 치료 비순응자

사유) □ 수약 예정일*로부터 2주 이상 경과하여 방문한 횟수가 2회 이상

* 치료 시작 후 수약일마다 다음 방문일 지정하여 통보

□ 기타 (사유 기술:                                         )

2-3. 치료 종료 (치료 결과)

: □ 완치      □ 완료      □ 기타 (                                )

위 사람에 대한 결핵 치료경과를 위와 같이 확인합니다.

년      월      일

보건소장 (직인)

<서식 33> 사업 수행인력 변경사항 보고

사업 수행인력 변경사항 보고 병원명 :
		변경 전	변경 후
수행역할 (사업책임자, 결핵관리전담간호사)
성명
소속부서
계약형태 (정규직, 계약직)
변경일
연락처	사무실
	핸드폰
	팩스번호
	이메일

년    월     일

보건소장 귀하

<서식 34> 사업계획서

[ ]년도 민간･공공협력 결핵관리 사업계획서
사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간･공공협력 결핵관리 사업계획서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 사업계획서 제출공문 1부 2. 사업계획서
사업담당부서 : 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업내용 및 방법

1.4 기대효과

2. 자원활용：파트너쉽 구축

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

비 목 명	세목명	산출내역	금액(천원)	비율(%)
인건비	보수
운영비	일반수용비
	공공요금 및 제세
	피복비
	임차료
	시설장비유지비
	재료비
	복리후생비
여비	국내여비
업무추진비	사업추진비
	사업추진비
총 계				100

3. 사업예산

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 35> 최종보고서

[ ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 최종보고서
사 업 명
사업수행 기 관 명
사 업 책 임 자	성 명		직급/직위
			전화
	소 속 부 서		E-MAIL
			FAX
사 업 협력기관
사 업 비	천원				총참여 인원수	명
총 사업기간	. . . ~ . . . ( 개월)
위와 같이 년도 민간･공공협력 결핵관리사업 최종보고서를 제출합니다. 년 월 일 ○○○장 서 명 (인)
귀하
<구비서류> 1. 최종보고서 제출공문 1부 2. 최종보고서
사업담당부서 : 담당자 이름： 연락처(Tel. , Fax. ) 사업수행기관 주소：

1. 본 론

1.1 사업명：_________________________________

1.2 사업의 필요성 및 목적

1.3 사업 내용 및 방법

1.4 최종실적

1.5 기대효과 및 활용전략

2. 자원활용：파트너쉽 구축 실적

번호	협력기관	협력내용
1
2
3
4

3. 사업비 집행 실적

비목명	세목명	예산액(천원)	집행(단위: 천원, %)
			금액(천원)	집행률(%)	잔액
인건비	보수
운영비	일반수용비
	공공요금 및 제세
	피복비
	임차료
	시설장비유지비
	재료비
	복리후생비
여비	국내여비
업무추진비	사업추진비
총 계					100

4. 사업수행 인력

성명	소속기관 및 부서	직위	전공 및 학위	담당업무	인건비 수령여부

<서식 36> 사업수행인력 보안서약서

<개정 2007.12.31>

보 안 서 약 서

본인은    년   월   일부로  의료기관 결핵환자관리 지원사업 수행 인력으로 계약에 있어

다음사항을 준수 할 것을 엄숙히 서약한다.

1. 본인은 환자 정보 등 개인정보처리 업무를 수행함에 있어 취득한 정보에 대해서는 환자관리 업무에만 활용하고 사적으로 활용하지 않을 것을 서약한다.

2. 본인은 해당 정보를 누설함이 이적행위가 됨을 자각하고 보안관계 제규정을 시간과 지역에 제한없이 성실히 이행하며 재직중은 물론 퇴직후에도 직무상 지득한 제반 사항을 일체  누설하지 않을 것을 서약한다.

20    .    .    .

서  약  자  소속               직급                주민등록번호

성   명             (인)

서약집행자  소속               직급                주민등록번호

직위                성   명             (인)

<서식 37> 교부신청서

[    ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 교부신청서

1. 신청기관：

2. 주    소：

3. 사업목적과 사업내용：

○ 사업명

○ 사업목적

○ 사업내용 등

4.  (   )분기 신청금액：

5. 사업기간：

상기의 보조금을 신청합니다.

년      월      일

기 관 명 (직인)

귀 하

<서식 38> 정산보고서

[      ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 정산보고서

□ 사업기관：

□ 주   소：

□ 정산내용

(단위：원)

예산액	교부액	집행액	이자액	불용액	반납액	납부자정보
						사업자 등록번호	기관담당자(전화번호)	우편번호	고지서발송주소

(    )년 정산내역을 상기와 같이 보고합니다.

년    월    일

사업기관：

책 임 자：                    (인)

귀 하

[      ]년 민간･공공협력 결핵관리사업 세부 집행내역 (예시)

(단위：원)

항 목		예산	예산현액 (A)	집행액			집행잔액 (C)	집행율 (D)
				소계(B)	상반기	하반기
인건비	인건비
	부담금
		소계
일반 수용비	자료제작 및 인쇄비
	회의 및 강사수당
		소계
공공요금 및 제세	공공요금
	임차료 및 관리비
	일반관리비	소계
○○○	○○○
	○○○
	○○○
		소계
	전체 총액

※ 각 항목은 산출내역에 따라 변경될 수 있음

예산현액(A)：예산액 + 예산 변경 등을 통한 증감액

집 행 액 소계(B)：원인행위(실제 집행을 하지 않았더라도 집행계획으로 잡아놓은 예산 포함)로 집행한 예산액

집행잔액(C)：총액(A)-집행액(B)

집 행 율(D)：총액(A)을 기준으로 집행현황(%)

각 항목 명

총액：                         원

세부항목	사용일	지급처 (상호)	금액
	소계
	소계
	소계
	소계
* 관련 영수증 별첨

<서식 39> 사업계획변경 승인요청서

사업계획변경 승인요청서[예시]

□ 사업명：

□ 사업기관(사업책임자)：

□ 변경사항

가. 사업 내용

변경 전	변경 후	변경 사유

나. 예산 내역

□ 총괄 사업비 내역 (변경 전･후 비교)

(단위：천원)

구분	변경 전		변경 후		증감	변경 사유
	금액	구성비(%)	금액	구성비(%)	증감액
인건비
일반수용비
공공요금 및 제세
피복비
임차료
시설장비유지비
재료비
복리후생비
국내여비
사업추진비
총 계

□ 변경 사업계획서 별첨

<서식 40> 시내출장비(교통비) 사용대장

시내출장비[교통비] 사용대장

년    월분

날 짜	시 간	목 적	목적지	소요금액	사용자
총 계

년       월       일

책임자：               (인)

<서식 41> 카드･현금 사용 영수증 양식

예시) 회의경비 사용 영수증

○ 회 의 명：

○ 회의일시：

○ 회의장소：

○ 참석인원：

○ 사용경비총액：                  원

※ 관련 영수증 첨부란

<서식 42> 방명록

|

|

“○○○○” (회의명) 년 월 일( )
번호	성 명	소속 및 직위	주민번호 (앞 7자리)	은행명	계좌번호	서 명	비 고
1							내부위원
2
3							외부위원
4
5
6

<서식 43> 가족접촉자 검진 참여 의료기관 등록 신청서(의료기관→보건소)

|

|

Ⅺ 부 록

「결핵환자 가족접촉자 검진 참여 의료기관」등록 신청서
[기관 정보]
요양기관코드		의료기관명
기관분류	⎕상급종합병원 ⎕종합병원 ⎕병원 ⎕의원
주소
전화번호		담당자
청구은행명		청구자 성명/ 계좌번호
결핵담당자		결핵담당자 연락처	(전화번호) (E-mail)
[의사 정보] ※ 1인 이상 필수 지정
의사명		면허번호
진료과명		전화번호
⌜결핵진료지침⌟ 및 ⌜국가결핵관리지침⌟에 따라 ⌜결핵환자 가족접촉자조사 사업⌟에 참여하는데 동의하며, 위와 같이 ⌜접촉자 검진 참여 의료기관⌟으로 등록 신청합니다. 년 월 일 병원장 (서명 또는 인)
본 서식은「결핵환자 가족접촉자 검진 참여 의료기관」참여를 희망하는 의료기관에서 작성하여 의료기관 소재지 보건소로 제출함

<서식 44> 가족접촉자조사 사업 안내문(보건소→접촉자검진 참여 의료기관)

결핵환자 가족접촉자 검진 참여 의료기관 가족접촉자조사 안내

[접촉자 검진 참여 의료기관 안내용]

□ 가족접촉자 의료기관 방문 시 조치

○ 환자관리보건소 및 질병보건통합관리시스템 통해 가족접촉자검진 대상자 여부 확인

○ 가족접촉자 검사수첩 접수 후 진료

※ 상급종합병원은 진료의뢰서 확인

※  질병보건통합관리시스템에 등록되어 있는 접촉자 검진 참여 의료기관은 [http://tbzero.kdca.go.kr]-[의료기관 검색]에서 조회 가능

□ 가족접촉자 결핵검사 및 잠복결핵감염 검사 실시

○  가족접촉자 검사 절차 및 방법은 ⌜결핵진료지침(4판)⌟ 및 ⌜2022 국가결핵 관리지침⌟ 에 따름

※「결핵진료지침(4판)」및「2022 국가결핵관리지침」은 ʻ결핵ZERO 홈페이지(http://tbzero.kdca.go.kr) > 지침 > 관리지침ʼ에서 다운로드 가능

□ 질병보건통합관리시스템에 접촉자 검사 정보 입력

○ PPM 의료기관 : 결핵전담간호사가 입력

※ 시스템 접촉자 검사정보 입력 방법은 ⌜질병보건통합관리시스템 결핵관리 사용자 이용
설명서(의료기관)⌟ 참조

○ 그 외 의료기관 : 의료기관 소재지 보건소로 수첩 및 증빙자료 송부하여 보건소 담당자가 대신 입력

□ 가족접촉자 검진비 지원

○ 검진대상자는 의료기관에서 무료로 진료 받고(단, 비급여 비용은 본인이 납부),  접촉자가 건강보험가입자인 경우 검진 의료기관에서 국민건강보험공단(건강 보험심사평가원)으로 청구, 그 외 자격자는 접촉자 주소지 보건소로 청구

○ 보건소로 청구 시 의료기관 청구 관련 담당자는 질병보건통합관리시스템에서 청구 권한을 요청하고, 질병관리청의 승인 후 청구 가능

- 질병보건통합관리시스템 접속 > 권한/부가정보관리 > 결핵에이즈관리 > 결핵관리 User(검진비조회)

※ 자세한 청구 항목, 청구 방법, 지급 절차는 ⌜2022 국가결핵관리지침⌟ 참고

<서식 45> 잠복결핵감염 치료 및 정보이용 동의서

잠복결핵감염 치료 및 정보이용 동의서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-
	전화번호
	휴대폰번호
검진 대상 구분	□ 가족접촉자 □ 집단시설 역학조사 □ 법적 의무대상(국가 및 지자체사업으로 실시한 대상 포함) □ 그 외
* 과거 앓았거나, 현재 앓고 있는 질병이 있는 경우 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
질병상태 문진표	과거 결핵 및 잠복결핵감염 치료 이력	□ 결핵으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료 □ 잠복결핵감염으로 치료중이거나 치료받은 적이 있다. (체크한 경우) 년도 치료 완료
	주변에 결핵환자 유무	□ 있음 □ 없음 □ 모름 ▶ 있는 경우 본인과의 관계 : 약제내성 유무 : □ MDR □ XDR □ 모름
	질병 상태 확인	□ 간염 등 간기능 질환이 있다. □ 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정이다. □ TNF 길항제 사용 중이거나 사용 예정이다. □ 장기간 스테로이드 사용 중이거나 사용예정이다. □ 위절제술 혹은 공회장우회술 시행했거나 시행 예정이다. □ 아래 질환을 진단받은 적이 있다(있는 경우 해당 질환 체크) □ HIV 감염 □ 만성신부전 □ 당뇨병 □ 두경부암 □ 혈액암 □ 기타 진단받은 질환이나 치료 중인 질환이 있다. (질병명 : )
[개인정보 수집･이용 고지사항] 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용 합니다. ○ 수집･이용 목적 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가 ○ 개인정보 항목 : 개인식별번호(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호) 및 민감정보(질병상태 문진 정보, 잠복결핵감염 치료 내용, 치료 일자, 치료 결과, 부작용 여부) ○ 보유 및 이용 기간 : 준영구 ○ 수집 근거 : 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

본인은 잠복결핵감염 치료방법 및 부작용(피부증상, 간독성, 혈소판 감소 등)에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 잠복결핵감염 치료를 받음에 동의합니다.

년    월    일

성 명 : _________________(서명)

Treatment Consent Form for LTBI treatment

Personal Information		Name
		Resident registration number	-
		Telephone number
		Cell phone number
Purpose of investigation or Treatment		□ Household contact □ Congregate facility contact □ Mandatory screening(Including national or local program) □ Others
* If you have ever had any disease or have disease currently, please check the appropriate box
Disease status checklist	Past tuberculosis or latent tuberculosis history
	□ I am being treated now or have ever treated for tuberculosis (If yes) the year of treatment completion ___________ □ I am being treated now or have ever treated for latent tuberculosis (If yes) the year of treatment completion ___________
	Are there any TB patients around you?
	□ Yes □ No □ Uncertain (If yes) The relationship with you : ___________ Drug resistance status : □ MDR □ XDR □ Uncertain
	Underlying disease investigation
	□ Hepatitis or liver dysfunction □ Taking or will take immunosuppressants for organ plantation □ Taking or will take TNF antagonist □ Taking or will take steroid for long period □ Taking or will take gastrectomy or jejunoileal bypass surgery □ Have you ever been diagnosed following disease?(Check the appropriate box) □ HIV infection □ Chronic kidney disease □ Diabetes mellitus □ Head & neck cancer □ hematologic malignancy □ Any disease you have diagnosed or treating (Diagnosis: )
[Notification about collection&utilization of personal information] Personal information will be collected and used without consent based on Personal information protection Act article 15 paragraph 1 subparagraph 2 ○ Purpose of collection & utilization : prevention or management of tuberculosis & latent tuberculosis(education for prevention, counseling, providing services for health management) and evaluation of project ○ Personal information : personal identification code(name, resident registration number, phone number, cell phone number), sensitive information(disease status information, date, LTBI regimen, result, side effect of LTBI treatment) ○ Period of retention and use : semi-permanent ○ Legal basis : Tuberculosis prevention Act article 6(project on statistics on tuberculosis), article 7(tuberculosis control projects, etc.), and enforcement of decree of same act article 14(management of sensitive information and personally identifiable information)

I have been informed about treatment regimen, understood the common side effects (such as hepatotoxicity, skin rash, thrombocytopenia) associated with LTBI treatment,

and agree to LTBI treatment.

Date :

Name : _________________(Signature)

<서식 46> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

□ 기본정보

이름		생년월일
키/몸무게	/	잠복결핵감염 치료 부작용 관련 요관찰군
치료 시작일		치료법	9H, 3HR, 4R
기저질환		흉부X선 검사 결과
치료 전 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )
치료 후 검사 ( 월 일)	AST( ), ALT( ), 혈소판( ), 빌리루빈( ), BUN( ), Cr( )

□ 문진표

1. 처방된 잠복결핵감염 치료약을 꾸준히 복용하셨습니까?

① 예       ② 아니오(중단기간:                           )

2. 최근 한 달간 잠복결핵감염 치료약을 제외하고 복용한 약이 있습니까?

① 예(종류:                              )       ② 아니오

3. 최근 한 달간 음주습관은 어떠셨습니까?

① (거의) 마시지 않는다.    ② 일주일에 1-2회 마신다.   ③ 일주일에 3회 이상 마신다.

4. 눈의 흰자위나 피부, 소변, 몸이 노랗게 보이는 등의 증상이 있습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

5. 지난 한 달 동안 피로, 오심, 구토, 발열, 오한, 복통, 몸살 등 불편한 증상이 있었습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

6. 지난 한 달 동안 몸무게의 변화 또는 몸이 붓는 증상이 있었습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

7. 지난 한 달 동안 피부질환이나 손발이 저린 증상을 경험한 적이 있습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

8. 약간 스쳐도 멍이 잘 들고 코피 등 출혈이 되는 경우가 자주 있습니까?

① 예          ② 아니오

9. 지난 한 달 동안 위의 증상 외에 다른 증상이 있었습니까?

① 예(기타 증상:                         )       ② 아니오

※ 4번-9번 항목의 답변이 ‘예’인 경우 부작용 가능성에 대한 철저한 평가 필요

검   진   일 :     년     월    일

담 당 의 사 :                 (인)

<서식 47> 잠복결핵감염자 관리기록표(가족접촉자 조사)

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잠복결핵감염자 관리기록표
시도		보건소		국적		등록번호
등록일자
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
지표환자와의 관계	□ 조부 □ 조모 □ 부 □ 모 □ 배우자 □ 형제･자매 □ 자녀 □ 손자･손녀 □ 친척 □ 기타동거인	과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □T-spot, □Quanti-feron )	처방법	□9H □4R □3HR
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
지표 환자 약제 내성	□무 □유 □H □R □H&R □기타( )
□유 (□피내 □경피) □무	□유 □무	mm	mm	□ SFCs □ IU/mL	□ SFCs □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
간기능 및 혈소판 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:	AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:	AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:	AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:	AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:	AST: ALT:	T-Bil: BUN: Cr:
PLT:	PLT:	PLT:	PLT:	PLT:	PLT:
투약예정일	투약일	INH	RIF	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항	의사서명
퇴록사유: 1. 완료( 년 월 일) 2. 중단( 년 월 일) 3. 전출( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자)( 년 월 일) 5. 기타

<서식 48> 결핵역학조사 협조 요청서(결핵균 유전형 분석용 결핵균주)

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Ⅺ 부 록

결핵역학조사 협조 요청서 (결핵균 유전형 분석용 결핵균주)
환자성명			생년월일 (성별)	. . . ([ ]남, [ ]여)
신고기관 및 신고일자			역학조사 관리번호
요청기관	OO시 OO구 OO보건소		요청자료	해당 환자 결핵 배양균주
결핵균 보관기관	OO병원 (병원, 검사기관)		결핵균주 이송 예정 일자	. . .
이송방법
□ 원활한 역학조사를 위해 위 환자의 결핵균주를 결핵예방법 제3조 2항 및 제7조 3항에 따라 요청합니다. □ 환자의 민감정보 및 개인식별정보, 건강에 관한 정보를 결핵예방법 시행령 제14조 3항에 따라 처리합니다. □ 결핵 배양균주를 이송일자에 질병관리청으로 이송될 수 있도록 협조 요청합니다.
년 월 일
		○○○보건소장			직인

<서식 49> 집단시설별 결핵환자 상세 조사 항목

1. 학교

지표환자		조사내용
기관	직업
어린이집, 유치원	원아	기관 규모, 등원 기간, 같은 반 인원, 종일반 여부(기관 내 머무는 시간), 방과 후 수업, 통학버스 이용 여부 등
	교사	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과(보건증, 잠복결핵감염 검사 등), 통학버스 및 방과 후 종일반 업무 여부 등
초･중･고/ 특수･대안 학교	학생	학년, 반 인원, 친한 친구, 동아리 및 방과 후 수업, 등･하교 시간, 통학 방법, 학원, 기숙사 거주 등
	교직원	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 동아리 및 방과 후 업무 여부, 마지막 근무일, 교무실 사용 및 사용 인원 등
대학교	학생	기관 규모, 학과 및 학년 규모, 수업 시간표, 학과 실습, 동아리 및 아르바이트, 기숙사 거주, 통학 방법, 마지막 등교일, 친한 친구, 이전 검사일 및 결과(기숙사 검진, 보건증 등), 기관 담당자 및 연락처 등
	교직원	기관 규모, 학과, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간(사무실, 연구실) 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등
재수학원, 기숙학원	학생	기관 규모, 입소일(개강일, 재원 기간), 같은 반 인원, 수업 시간, 기숙사 인원, 친한 친구, 여가 시간에 하는 일, 이전 검사일 및 검사 결과, 기관 담당자 및 연락처 등
	교직원	기관 규모, 담당 반 규모, 담당 업무, 업무 시간, 근무 기간(입사일, 마지막 근무일), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등

2. 군부대 /경찰

지표환자	조사내용
병사/의무경찰	계급, 소속(소대, 분대 등), 입대일, 전입일, 일과시간(장소포함), 담당업무 및 업무형태, 같은 공간 사용 인원(생활관, 업무공간, 휴게공간 등), 이전 검사일(입대검사, 상병검사 등), 마지막 접촉일, 기관 담당자 및 연락처 등
직업군인/군무원/ 경찰	계급, 소속(소대, 분대 등), 입사일, 전입일, 담당업무 및 업무형태, 같은 공간 사용 인원, 이전 검사일 및 결과, 마지막 근무일, 통근방법, 기숙사(생활관) 사용 여부, 기관 담당자 및 연락처 등

3. 시설(요양병원, 정신병원 포함)

지표환자	조사내용
입소자	기관 규모, 입소일(입소 기간), 같은 공간(층) 거주 인원 및 근무 직원, 같은 방 사용 인원, 거동 여부, 프로그램 참여 여부, 재활치료 여부, 이전 검사일 및 검사 결과, 정기 검진 유무, 기관 담당자 및 연락처 등
직원	기관 규모, 입사일(근무 기간), 담당 업무, 업무 시간, 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 통근 방법, 기숙사 거주 여부, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등

4. 사업장

지표환자	조사내용
종사자	기관 규모, 입사일, 담당 업무, 업무 시간, 근무 형태(내근직/외근직/출장/영업 등), 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 근무 장소 특징(채광, 환기, 면적 등), 동일 부서 인원, 정기적 회의, 동호회, 기숙사 사용 여부, 통근버스 이용, 마지막 근무일, 기관 담당자 및 연락처 등

5. 의료기관

지표환자	조사내용
의료기관 종사자	기관 규모, 직종, 근무 장소, 입사일, 담당 업무, 업무 시간, 소아 및 면역저하자 접촉 여부, 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 통근 방법, 기숙사 거주 여부, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등

6. 기타

지표환자		조사내용
기관	직업
산후조리원	종사자	기관 규모(직원 및 평균 입원 신생아), 직종, 근무 장소, 신생아 돌봄 여부, 입사일(근무 기간), 담당 업무, 업무 시간, 이전 검사일 및 검사 결과, 같은 공간 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처, 마지막 근무일 등
학원	학생	기관 규모, 학원 종류, 등원 기간, 등원 간격(요일) 및 수업 시간, 같은 반 수강생 인원 및 나이, 학원 이외의 소속 기관(학교/다른 학원) 기관 담당자 및 연락처 등
	강사 직원	기관 규모, 담당 업무, 강의 과목, 담당 학생 인원수 및 수강생 나이, 업무 시간, 입사일(근무 기간), 이전 검사일 및 검사 결과, 정기 검진 유무, 마지막 근무일, 같은 공간(사무실, 강의실, 연구실) 사용 인원, 기관 담당자 및 연락처 등

<서식 50> 결핵역학조사 (방문/유선) 현장조사서

결핵역학조사 (방문 / 유선) 현장조사서(예시)

1. 기관정보

1) 기관 구분	학교
2) 기관명	가나다고등학교
3) 기관 주소	◯ ◯ 시 ◯ ◯ 구 ◯◯◯◯
4) 기관 규모	기관 전체 인원		총 1200명(학생 1000명, 교직원 200명)
	결핵환자 소속부서 인원		1학년 320명
5) 기관 보건 담당	담당자명	김보건		연락처	010-123-4567
6) 기관 관할 보건소	보건소명	○○보건소		결핵실담당자	박담당
	연락처 1	02-111-2222		연락처 2	010-345-6789
7) 기관 특징	특성화 고등학교 (총 5개과, 각 200명씩) 최근 5년간 결핵환자가 발생하지 않았던 기관
8) 참석자	현장조사 시 기관 담당 참석자 소속, 성명

2. 환자정보

사례	환자명	성별 /나이	진단명	신고일	주증상 (증상 시작일/기간)	가족력/ 과거력	흉부X선 (공동/검사일)	결핵균검사		특 이 사 항
1	장일번	남/16	결핵성흉막염	ʼ17.08.01	기침, 객혈 (ʼ17.07.15/2주)	유(모)/무	결핵 의심 (공동무/ ʼ17.07.29)	도말	음성	･1학년 2반
								PCR	음성
								Xpert	양성
								배양	양성
								약제 감수성	감수성
2

3. 접촉자조사 범위 선정 기간

- 지표환자 전체 접촉자조사 범위 선정기간    .    .    ~     .    .    . (  주간)

- 해당기관 접촉자조사 범위 선정기간:    .    .    ~      .     .    . (  주간)

해당사항 (체크)	지표환자 결과			접촉자조사 범위 선정 기간
	결핵 증상	가래(객담) 도말 양성	흉부X선 공동
	예	예 또는 아니오	예 또는 아니오	▸ 증상 시작 3개월 전부터 ▸ 가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 날짜 이전 3개월 전 시점부터 * 가장 앞선 날짜
	아니오	둘 중 하나 이상 예		▸ 가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 날짜 이전 3개월 전 시점부터
	아니오	아니오	아니오	▸ 가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 검사일 이전 4주(28일) 시점부터

4. 발생 개요

발생 개요

▸ 주 증상, 증상 시작일, 증상 기간 등의 진단경위를 시간 순으로 기재

▸ 가족력, 과거력, 기저질환 유무

▸ 이전 검사 이력 : 2016년 직장검진 검사 결과 정상, 2017년 학생 건강검진 정상

5. 상세 조사내용

〇 지표환자의 소속기관 서식에 맞춰 작성합니다.

소속기관 구분	지표환자 신분	사용서식
학교	학생	학생용
	교직원	사업장용
	어린이집/유치원 교직원	어린이집/유치원 교직원용
군부대/경찰	병역의무자	군부대/경찰 병역의무자용
	직업군인/직업경찰	사업장용
시설	입소자	시설 입소자용
	직원	사업장용
의료기관	요양병원 정신병원 입원환자	시설 입소자용
	직원	사업장용
사업장	기타	사업장용

6. 환경정보

사용 공간 1( )
면적	□ 침실 면적(16m2, 5평)
	□ 원룸 면적(33m2, 10평)
	□ 학교 교실 면적(67m2, 20평)
	□ 30평 아파트 면적(99m2, 30평)
	□ 그 외 (총 m2 규모)
사용인원
일 사용시간/ 누적 사용시간
창문	□ 있음					□ 없음
	환기	창문 개폐 가능 여부
		□ 예		□ 아니오
		환기 횟수:
	채광	창문면적
		□ 총 벽면의 전체
		□ 총 벽면의 3/4
		□ 총 벽면의 1/2
		□ 총 벽면의 1/4
		□ 기타 :
공조시스템	□ 있음					□ 없음
	시간 당 환기 횟수
	□6회 이하		□ 6회		□12회		□ 모름
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 환경정보	･상세내용

7. 접촉자구분

구분	사용 시간	사용 공간	대상자	대상자수	검사 방법
밀접 접촉자	40시간/주	1번 환자 같은 반	학생	30명	TST-IGRA 통합법(연속)
	3시간/주	1번 환자 같은 반	교사	7명	흉부 X선(초회+추구)
일상 접촉자	2시간/주	전산실		200명	추후 검사 시 실시
	5시간/주	식당		1000명	추후 검사 시 실시

8. 조사일정 및 향후 계획

항목	일시	대상	내용
흉부X선 검사	ʼ18. 02. 08	1,310명	결핵협회 이동차량
1차 TST	ʼ18. 02. 05 9시	80명	관할보건소 1명, 결핵 전문역학조사반 1명
1차 TST 판독	ʼ18. 02. 08. 9시	80명	관할보건소 1명, 결핵 전문역학조사반 1명
IGRA 검사	ʼ18. 02. 08	30명	관할보건소 1명
Repeated IGRA	ʼ18. 04. 26	80명	중간고사 이후
기타 일정	ʼ18. 04 21~25		1학기 중간고사

9. 기타(사진 및 기관 안내도 등)

1번 환자 교실	2번 환자 교무실
사진 첨부	사진 첨부

10. 종합의견

지표환자 소속 기관의 상세 조사내용을 종합한 내용을 간략하게 작성

[사업장 상세내용 작성 서식]

지표환자 기관정보
지표환자 현재 기관 소속 기간
(필요시) 이전 소속기관 및 소속기간		･기관명(소재지)
		･소속 기간:
채용 시 결핵검진		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과
기관 정기 검진		결핵검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진주기
		･최근 검진일
		･검진결과
		잠복결핵감염검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과		□ 양성 □ 치료결과			□ 음성
최근 결핵검사		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진사유
		･검진결과
업무종사 일시제한		□ 예			□ 아니오
		･시작일
		･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
근무 장소(부서)
주간 총 근무시간		총 시간/주
지표환자 주 근무시간 및 업무형태		□ 내근직			□ 외근직
		･근무 시작시간 :			･근무 종료시간 :
		･상세내용
같은 공간에서 근무(생활)하는 인원		명
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용		시간			같은 공간 사용 인원
정기 참여 모임		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: (모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
통근버스 또는 카풀		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: 통근방법, 이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
기숙사 거주		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 : 기숙사 호실, 전체 사용인원, 같은 방 사용인원 등
소아 및 면역 저하자 접촉 여부		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 : 접촉형태, 업무, 소아 나이, 면역저하 상태 등
친한 친구(동료)
접촉자범위 선정 기간 중 근무지 이동 접촉자		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 :
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용		･상세내용(회의, 출장, 교육, 조회 등)

[학생 상세내용 작성 서식]

지표환자 기관정보
지표환자 학년/반		학년 반
(필요시) 이전 학년/반		학년 반
학생 건강검진		결핵검진
		□ 예			□ 아니오
		･최근 검진일
		･검진결과
		잠복결핵감염검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과		□ 양성 □ 치료결과			□ 음성
최근 결핵검사		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진사유
		･검진결과
등교 중지		□ 예			□ 아니오
		･시작일
		･미실시 사유
지표환자 마지막 등교일
지표환자 학교생활		･등교시간:			･하교 시간 :
		･같은 반 학생 수: 명
		･상세내용
이동수업		□ 예			□ 아니오
		･이동수업 학생 수: 명
		･상세내용
방과 후 수업		□ 예			□ 아니오
		･방과 후 수업 학생 수: 명
		･상세내용
동아리		□ 예			□ 아니오
		･동아리 참여 학생 수: 명
		･상세내용 작성:
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용		시간			같은 공간 사용 인원
정기 참여 모임		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: (모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
통학버스 이용		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: 통학방법, 이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
기숙사 거주		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 : 기숙사 호실, 전체 사용인원, 같은 방 사용인원 등
학원 등원		□ 예			□ 아니오
		･학원명(소재지):
		･상세내용 :
		･학원명(소재지):
		･상세내용 :
		･학원명(소재지):
		･상세내용 :
아르바이트		□ 예			□ 아니오
		･기관명(소재지):
		･상세내용 :
친한 친구
접촉자범위 선정 기간 중 전학(전근) 간 접촉자		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 :
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용		･상세내용 (학기 중 실습 여부 등)

[어린이집/유치원 교직원 상세내용 작성 서식]

지표환자 기관정보
지표환자 현재 기관 소속 기간
(필요시) 이전 소속기관 및 소속기간		기관명(소재지)
		소속 기간:
채용 시 결핵검진 여부		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과
기관 정기 검진 여부		결핵검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진주기
		･최근 검진일
		･검진결과
		잠복결핵감염검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과		□ 양성 □ 치료결과			□ 음성
최근 결핵검사		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진사유
		･검진결과
업무종사 일시제한		□ 예			□ 아니오
		･시작일
		･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
담당 반 / 담당 원아 수		명
주간 총 근무시간		총 시간/주
지표환자 주 근무시간 및 업무형태		･근무 시작시간 :			･근무 종료시간 :
		･상세내용 작성:
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용		시간			같은 공간 사용 인원
통합보육(종일반) 참여		□ 예			□ 아니오
		･상세내용:
통학버스 승하차 지도		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: 이용 시간(왕복 00 분), 이용인원(명)
접촉자범위 선정 기간 중 퇴소한 접촉자		□ 예			□ 아니오
		･상세내용:
접촉자 중 24개월 미만 영아		총 명
친한 친구(동료)
접촉자범위 선정 기간 중 특별활동		･상세내용 (현장학습 등)
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용		･상세내용

[군부대/경찰 병역의무자 상세내용 작성 서식]

지표환자 기관정보
지표환자 현재 기관 소속 기간
군 복무 기간		･입대일			･전역예정일
(필요시) 이전 소속기관 및 소속기간		･기관명(소재지)
		･소속 기간:
자대 배치 시 결핵검진		결핵검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과
병무청 병역판정검사		잠복결핵감염검진
		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과		□ 양성 □ 치료결과			□ 음성
최근 결핵검사		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진사유
		･검진결과
기관 정기 결핵검진		□ 예			□ 아니오
		･최근 검진일
		･검진결과
업무종사 일시제한		□ 예			□ 아니오
		･시작일
		･미실시 사유
지표환자 마지막 근무일
생활관
생활관 사용인원		명
근무 장소(부서)
보직(주특기)
지표환자 주 근무시간 및 업무형태		･근무 시작시간 :			･근무 종료시간 :
		･상세내용
같은 공간에서 근무하는 인원
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용		시간			같은 공간 사용 인원
정기 참여 모임		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: (모임횟수, 시간, 회원 수 등 작성)
외부 훈련		□ 예			□ 아니오
		･상세내용: 다른 지역 또는 다른 부대와 같이 진행한 훈련
집합 교육		□ 예			□ 아니오
		･상세내용 :
친한 친구(동료)
접촉자범위 선정 기간 중 전역(전출)한 접촉자		□ 예			□ 아니오
		･상세내용:
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용		･상세내용

[시설 입소자(요양병원, 정신병원 입원환자 포함) 상세내용 작성 서식]

지표환자 기관정보
지표환자 현재 기관 입소기간
(필요시) 이전 입소기관 및 기간		･기관명(소재지)
		･입소기간:
		･기관명(소재지)
		･입소기간:
입소 시 결핵검진 여부		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진결과
결핵 정기 검진 여부		□ 예			□ 아니오
		･검진주기			･최근 검진일
		･검진결과
최근 결핵검사		□ 예			□ 아니오
		･검진일
		･검진사유
		･검진결과
지표환자 마지막 접촉일(퇴소/전원일)
입원실/입소실		호실		기간			같은 공간 생활 인원
		( )층 ( )호실
지표환자 거동여부		□ 도움 없이 자유롭게 거동가능
		□ 부분도움: 보조 장치(휠체어/워커) 필요
		□ 거동 불가능(와상상태)
주로 생활하는 공간 이외의 장소에서 보내는 시간
장소	활동내용		시간			같은 공간 사용 인원
담당 직원 접촉형태		(의료진, 요양보호사, 간병인, 물리치료사, 프로그램 강사 등 접촉시간 및 접촉형태 기술)
접촉자범위 선정 기간 중 퇴소(퇴사)한 접촉자		□ 예			□ 아니오
		･상세내용:
그 이외 접촉자 조사 시 필요한 내용

* 현장조사일 :	년	월	일
* 현장조사자 :	○○○보건소	○○○

[현장조사서 항목별 작성 요령]

1. 기관 정보

〇 신고된 결핵환자의 소속된 기관 정보(기관명, 기관 주소, 기관 전체 인원, 기관 보건담당자명/연락처)를 기재합니다.

- 기관명, 기관 주소는 사업자등록증 공식적인 명칭 사용

- 기관규모는 그 기관의 전체 인원을 작성하고, 결핵환자가 소속된 부서(학년, 반, 학과, 병동, 같은 층 등) 인원을 추가로 작성합니다.

〇 역학조사 시행 주체인 기관 관할 보건소 정보(보건소명, 결핵실 담당자, 연락처)를 기재합니다.

〇 기관 특징은 세부 사항을 상세히 기술하되 업태, 업종, 과거 기관내 결핵 발생 이력, 특이사항 등을 포함하여 기재합니다.

〇 현장조사 시 참석한 참석자에 대한 정보를 기재합니다.

2. 환자 정보

〇 지표환자의 이름, 성별, 나이, 진단명, 신고일, 주증상, 증상 기간, 증상 시작일, 가족력, 과거 결핵 발병 여부, 결핵 검사 결과(흉부X선 검사, 도말, PCR, Xpert MTB/RIF, 배양)를 기재 합니다.

〇 환자 세부 소속 기관, 직업 정보, 기저질환, 약제감수성검사 결과, 국적, 비자 상태, 입국일 (외국인의 경우) 등 수집한 상세정보를 특이사항에 기술합니다.

3. 접촉자조사 범위 선정 기간

〇 지표환자 특성에 따라 접촉자조사 범위 선정 기간을 결정하기 위해 결핵 증상 및 가래(객담) 도말검사 결과, 흉부X선 검사 상 공동 유무를 □표기 합니다.

〇 접촉자조사 범위 선정 기간은 환자의 증상, 가래(객담) 도말검사, 흉부X선 상 공동 유무를 바탕으로 전체 기간을 작성하고 그 기관에 소속된 기간이 다를 경우 해당기관에 대한 접촉자조사 범위 선정기간을 추가로 작성합니다.

〇 접촉자조사 범위 선정기간의 마지막 날은 치료시작 후 2주간 된 날짜로 작성합니다.

〇 접촉자조사 범위 선정 기간 내 전출(전학)간 대상자도 명단에 포함합니다.

예시

2018.09.01

A 직장으로 입사

2018.09.10

기침, 가래 증상 시작

2018.09.25

흉부X선 결핵의심(공동 유), 가래(객담)검사: 도말양성, TB-PCR양성

2018.09.25

출근 후 병가제출

2018.09.27

결핵치료 시작

해당사항 (체크)	지표환자 결과			접촉자조사 범위 선정 기간
	결핵 증상	가래(객담) 도말 양성	흉부X선 공동
√	예	예	예	▸ 증상 시작 3개월 전부터 ▸ 가래(객담) 도말 및 흉부X선 검사일 중 가장 앞선 날짜이전 3개월 시점부터 * 가장 앞선 날짜

지표환자 전체 접촉자조사 범위 선정기간

2018.06.10. ~ 2018.10.11.

해당기관 접촉자조사 범위 선정기간

2018.09.01. ~ 2018.09.25.

4. 발생 개요

〇 발생 개요에는 진단 경위 및 발견 경로, 주증상, 증상 기간, 가족력, 과거력 등의 사례조사 내용을 기입합니다.

〇 결핵으로 진단 받기 이전 병원 진료 이력, 건강검진 날짜/결과를 기술합니다.

5. 상세 조사내용

〇 지표환자의 소속기관 서식에 맞춰 작성합니다.

소속기관 구분	지표환자 신분	사용서식
학교	학생	학교 학생용
	교직원	사업장용
	어린이집/유치원 교직원	어린이집/유치원 교직원용
군부대/경찰	병역의무자	군부대/경찰 병역의무자용
	직업군인/직업경찰	사업장용
시설	입소자	시설 입소자용
	직원	사업장용
의료기관	요양병원 정신병원 입원환자	시설 입소자용
	직원	사업장용
사업장	기타	사업장용

〇 지표환자가 해당기관에 소속되어 있던 기간을 작성하고, 접촉자조사 범위 선정기간 내 타 기관의 소속 여부가 확인된 경우 같이 작성합니다.

〇 채용 시 결핵검진 및 기관 정기검진에 대한 내용을 작성합니다.

〇 최근에 흉부X선 검사를 시행하였다면, 최근 결핵 검사일자, 검진사유, 검진결과의 내용을 작성합니다.

〇 현장조사 시 확인된 각 항목의 상세 내용을 기술합니다.

- 지표환자가 주로 생활하는 공간에서 접촉한 누적시간과 접촉자에 대하여 작성합니다.

- 주로 생활하는 공간 이외에도 주기적으로 방문하는 장소가 있는 경우, 누적 접촉시간과 접촉자에 대하여 작성합니다.

- 접촉자 범위 선정기간 중 해당 기관에서 이직, 퇴소, 전학, 전원 등으로 현재 기관에 소속되어 있지 않은 접촉자도 파악하여 대상자에 포함합니다.

- 접촉자 중 소아 및 면역저하자 접촉여부를 확인하고, 소아 접촉자가 포함된 기관에서는 24개월 미만 영아 대상자를 확인합니다.

- 지표환자가 접촉자 범위 선정기간 중 정기적으로 참여한 모임, 동아리, 학원, 아르바이트 참여 기간 및 접촉자 대상 여부를 확인합니다.

6. 환경 정보

〇 지표환자가 사용한 공간에 대한 정보를 방문조사 시 조사자가 확인한 내용을 기재하고, 유선조사의 경우 기관 담당자를 통해 확인된 정보를 기재합니다.

〇 지표환자의 사용 공간 따라 면적, 사용인원 및 사용시간을 작성합니다. 지표환자가 한 개 이상의 공간을 사용한 경우(예시 사무실, 회의실, 기숙사 등) 표를 추가하여 각각의 공간에 대한 내용을 작성합니다.

〇 창문의 유무는 채광 및 환기상태를 확인할 수 있는 사항으로 창문의 개폐여부에 따라 환기 여부를, 창문의 면적에 따라 채광 상태를 판단합니다.

예시) 창문의 면적은 지표환자의 사용공간을 사각형으로 가정했을 때, 한쪽 벽면에 창문이 있는 경우 1/4, 양쪽 벽면에 창문이 있는 경우 1/2로 기재합니다. 그 이외에 측정이 불가능할 경우 기타 란에 확인 사항을 상세히 기재합니다.

〇 건물 내 공조 시스템 유무를 확인하고, 시간당 환기 횟수를 작성합니다.

7. 접촉자 구분

〇 밀접접촉자는 지표환자와 전염가능기간 동안 좁은 실내 공간에서 연속해서 하루 8시간 이상 접촉했거나 누적 기준 40시간 이상 접촉한 경우를 말하며 생활한 공간 ,사용 시간, 대상자, 사용자수, 검사 방법을 기재합니다.

〇 일상접촉자는 밀접접촉자 기준 외 대상이나 현장조사 결과에 따라 기준 시간 이하의 접촉자도 밀접접촉자에 포함 가능합니다.

〇 현장조사 결과 일상접촉자는 사용 시간, 사용 공간, 대상자, 대상자수 검사 방법(필요시)을 기재합니다.

8. 조사 일정 및 향후 계획

〇 현장조사 시 협의한 결핵 및 잠복결핵감염 검사 일정, 장소 등을 기재합니다.

〇 기관 내 특별한 일정(시험, 방학, 훈련, 출장, 행사 등)이 있는 경우도 포함합니다.

9. 기타(사진 및 기관 안내도 등)

〇 방문조사의 경우 지표환자가 생활한 장소, 도면도 등 사진촬영 후 첨부합니다.

10. 종합의견

〇 지표환자 소속기관의 현장조사 결과를 종합 평가한 내용을 서술합니다.

<서식 51> 역학조사 시행일정 계획서

역학조사 시행일정 계획서

최근 귀 기관에서 전염성 결핵환자가 발생하였습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 감염성 질환으로 집단시설에서 결핵환자 발생 시 전파의 가능성이 있으므로 OO보건소는 기관내의 결핵 전파 차단 및 예방을 위해 만전을 기하고 있습니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 따라서 OO보건소는 기관 내에서 최근 전염성 결핵환자와 접촉한 적이 있고, 조사를 통해 검사가 필요하다고 판단된 접촉자에 대한 검사를 실시하고자 합니다. 이 검사는 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하는 것을 목적으로 합니다.

신속한 검사를 위해 아래와 같이 검사 시기 및 방법 등을 안내해 드리오니 기관에서도 결핵 전파 차단을 위해 검사에 적극 협조 부탁드립니다. 이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 검사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 같은 법 제79조에 의거하여 역학조사를 거부. 방해 또는 기피할 시에는 2년 이하의 징역 또는 2,000만원 이하의 벌금에 처해질 수 있음을 알려드립니다.

- 아     래 -

1. 검사 대상자

총인원	OO명	학생 (입소자)	OO명	교직원 (직원)	OO명	기타	OO명

2. 검사 장소 : 000 보건소

3.검사날짜

	종류	목적	가능 일시	비고
1	흉부X선 검사	결핵질환 여부 확인	2018.05.05.
2	투베르쿨린검사 및 판독(1차)	결핵감염 여부 확인	2018.05.10. 2018.05.13.
3	인터페론감마분비검사	결핵감염 여부 확인	2018.05.13.
4	투베르쿨린검사 및 판독(2차)	결핵감염 여부 확인	2018.07.10. 2018.07.13.

<서식 52> 역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내 예시

역학조사 대상기관 초기 유선(문자) 안내(예시)

■ 접촉자 대상 검진 문자 안내(안)

안녕하십니까?

OO(기관명)에서 최근 결핵환자가 발생하여 보건당국에서 역학조사 중입니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병으로, 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하기 위해 보건당국에서는 접촉자 검사를 시행할 예정입니다. 귀하는 접촉자검사 대상자임을 알려드립니다.

검사일은 O월 O일 OO시경 OOO에서 시행할 예정이며, 검사일정 변경 시 추가 연락드리겠습니다. 검사일 전에 기침 등 결핵증상이 있을 경우 즉시 보건소로 연락주시기 바랍니다.

본 기관은 보건당국과 긴밀한 협조를 통해 결핵전파 차단 및 예방에 만전을 기할 것입니다.

궁금한 사항 있으시면 OOO보건소(00-000-0000)로 연락 주십시오.

■ 접촉자 대상 검진 유선 안내(안)

안녕하십니까? OOO입니다.

(대상자 확인) OOO님 되십니까?

(상황 개요) OO(기관명)에서 최근 전염성 결핵환자가 발생하여 보건당국에서 역학조사 중으로 OO님이(가) 접촉자검사 대상자로 확인되었습니다.

(검진 이유) 결핵은 호흡기로 전염되는 질병으로, 발견되지 않은 추가 결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로의 진행을 예방하기 위해 보건당국 에서는 접촉자 검사를 시행할 예정입니다.

(검진 일정) 검사일은 O월 O일 OO시경 OOO에서 시행할 예정이며, 검사일정 변경 시 추가 연락드리겠습니다. 검사일 전에 기침 등 결핵증상이 있을 경우 즉시 보건소로 연락주시기 바랍니다.

(마무리) 더 궁금한 사항이 있으시면, OOO보건소(00-000-0000)로 연락 주십시오.

<서식 53> 집단시설역학조사 체크리스트(TST 검사)

집단시설 역학조사 체크리스트(TST 단독검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사(병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵전문역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사 일시제한 안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	유선현장조사 시행 시 유선현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
9	질병보건통합관리시스템에 접촉자 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	1차TST	검사 시행 및 판독
		질병관리통합관리시스템에 검사 결과 입력
13	1차 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		TST 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	2차 TST	검사 시행 및 판독
		질병관리통합관리시스템에 검사 결과 입력
16	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		TST 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추구검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 54> 집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)

집단시설역학조사 체크리스트(IGRA 검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목				예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사(병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵전문역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사 일시제한 안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	유선현장조사 시행 시 유선현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
9	질병관리통합관리시스템에 접촉자 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	초회 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
13	초회 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
16	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추구검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 55> 집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)

집단시설역학조사 체크리스트(TST/IGRA 병합검사)				시설명:
				지표환자 신고일:
	점검항목			예		아님	해당없음	시행일자
1	지표환자 사례조사 (병력, 증상 확인)
2	지표환자 결핵 검사 항목확인	흉부X선 검사(CT 등)
		가래(객담) 도말/ 배양검사
		가래(객담) PCR, Xpert MTB/RIF
		신속감수성검사, 통상감수성검사
3	질병보건통합관리시스템 역학조사 승인 요청
4	현장조사 일정 조율(기관, 보건소, 결핵전문역학조사반 협의)
5	기관에 역학조사 관련 공문(업무종사일시제한안내서 포함) 송부
6	현장조사 시행
7	유선현장조사 시행 시 유선현장조사서 작성 및 업로드
8	기관에 역학조사 시행 계획서 송부
9	질병관리통합관리시스템에 명단 업로드
10	접촉자 설문조사 결과 취합
11	흉부X선 검사	검사 시행
		유소견자 관리	추가검사 (CT, 가래(객담)검사 등)
		유증상자(기침, 가래(객담) 등) 관리
12	1차 TST &초회 IGRA	검사 시행, 판독 및 검사기관으로 검체 이송
		시스템에 검사 결과 입력 및 IGRA 검사 의뢰
		IGRA 검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
13	1차 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		잠복결핵감염 검사 결과 양성률 산출
		치료 상담 및 동의서 징구
		결핵 검사(흉부X선 검사, 병력 증상 확인)
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련 내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
14	지표환자 배양 검사 결과 확인 후 질병관리청 세균분석과에 결핵균 유전형 검사 의뢰 (배양양성 균주에 해당함)
15	연속 IGRA	검사 시행 및 검사기관으로 검체 이송
		질병관리통합관리시스템에서 검사 의뢰
		검사 결과 확인 후 ‘통보확인’ 체크
16	2차 잠복결핵 감염자관리	결과 개별 안내, 필요시 기관에 통보
		IGRA 결과 양성률 산출
		치료 설명회 실시(IGRA 양성자)
		치료 상담 및 동의서 징구
		잠복결핵감염 치료 시작 및 관련내용 시스템 입력 (지표환자 약제감수성검사 결과 확인)
17	잠복결핵감염자 추구검사 관리 및 종료보고서 작성

<서식 56> 결핵환자 발생 및 발견 통보

결핵환자 발생 및 발견 통보

수신 : ○○○○ 보건소장

발신 : ○○○○ 학교장/시설장

보고 일시              보고자

이름	학년/반 (소 속)	연락처	보호자 연락처	발견 근거	환자구분
					결핵	의사결핵

※ 환자구분에서 진단 기준(결핵예방법 제2조)

1) 결핵환자 : 결핵에 합당한 임상적 특징을 나타내면서, 다음 검사방법 등에 따라 병원체 감염이 확인된 사람

가) 검체(가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 항산균도말 양성

나) 검체(가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 결핵균 배양 양성

다) 검체((가래, 기관지세척액, 체액, 조직 등)에서 특이 유전자 검출

2) 결핵의사환자 : 임상적, 방사선학적 또는 조직학적 소견이 결핵에 합당하나, 세균학적으로 해당 병원체 감염이 확인되지 않은 사람

<서식 57> 결핵역학조사 접촉자 명단

결핵역학조사 접촉자 명단

1) 학교 접촉자 명단

기관명	신분	학년	반	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학고등학교	1	1	1	1		일가나	1234567890123	자동산출	1

기관명	신분	학년	반	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학대학원	1	1(학기)	1	1		이다라	1234567890124	자동산출	1

* 신분 : 1-학생, 2-교직원  * 기타 : 이동수업 및 동아리 등  * 나이 : 기재하지 않음  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

2) 군부대/경찰 접촉자 명단

기관명	신분	소속	생활관	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학부대	1	1	1	1	상병	일상병	1234567890123	자동산출	1
역학부대	2	1	1	2	대위	이대위	1234567890124	자동산출	2

* 신분 : 1-현역군인, 2-직업군인, 3-군무원, 4-기타 / 1-경찰, 2-기타  * 나이 : 기재하지 않음  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

3) 시설 접촉자 명단

기관명	신분	소속 (층)	호실	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학시설	1	2병동	203호	1		일다라	1234567890123	자동산출	1
역학시설	2	2병동	203호	2	간호사	이가나	1234567890124	자동산출	2

* 신분 : 1-입소자, 재소자, 2-직원  * 나이 : 기재하지 않음  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

4) 사업장 명단

기관명	신분	소속	층	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학직장	1	**부서	1층	1		일직장	1234567890123	자동산출	1
역학직장	1	**부서	1층	2		이직장	1234567890124	자동산출	2

* 신분 : 1-기타  * 나이 : 기재하지 않음  * 접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

5) 의료기관 접촉자 명단

기관명	신분	소속	병동	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
역학병원	2	**과	72병동	1	721호	일가나	1234567890123	자동산출	1
역학병원	8	**과	61병동	2	612호	이환자	1234567890124	자동산출	1

* 신분 : 1-의사, 2-간호사, 3-간호조무사, 4-방사선사, 5-임상병리사 6-물리치료사, 7-기타의료종사자, 8-환자,
9-기타의료기관종사자  * 나이 : 기재하지 않음  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

6) 기타접촉자 명단

기관명	신분	소속	반 (생활관)	번호	기타	이름	주민번호	나이	접촉 강도
역학기타	1	**지점	1	1		일기타	1234567890123	자동산출	1
역학기타	1	**지점	1	2		이기타	1234567890124	자동산출	1

* 신분 : 1-기타 * 나이 : 기재하지 않음  *접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

※ 이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵관리사업 등),  제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치),  제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 결핵 예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2(정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 58> 접촉자조사 설문지(투베르쿨린 피부반응검사용) 예시

접촉자조사 설문지(투베르쿨린 피부반응검사용)

안녕하십니까? 최근 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다. 정확한 검사를 통한 결핵 예방 및 조기 발견을 위해 몇 가지 조사를 하고자 하오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵 관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조 (전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 귀하의 개인정보는 기관을 통해 제공받았으며, 검사 결과는 개별적으로 알려드립니다. 수집된 정보는 결핵예방관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. 감사합니다.

[개인정보 수집･이용 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용합니다.

○ 수집･이용 목적 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 개인정보 항목 : 개인식별번호(성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군) 및 민감정보(사전 문진 정보, 접촉자조사 내용 및 검사 결과)

○ 보유 및 이용 기간 : 준영구

○ 수집 근거 : 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2(정보 제공 요청 등)

BCG 경피접종	BCG 피내접종

1. 접촉자조사 대상자는 BCG(결핵예방접종)
접종을 하였습니까?

(1) 예       (2) 아니오       (3) 모름

1-1. 접종을 하였다면 접종 시기는 언제입니까?

(1) 생후 1년 이내   (2) 생후 1년 이후   (3) 모름

※ 국가예방접종사업에 따라 시행한 경우 생후 4주 이내 시행

2. 접촉자조사 대상자는 과거에 결핵을 앓은 적이 있습니까?

(1) 예 → 2-1로 가세요      (2) 아니오       (3) 모름

2-1. 치료 받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :              / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

※ 예 : 치료시기 : OOOO년 OO월 / 치료기관 : OO시 OO구 OO보건소, 또는 OO대학병원 등/치료기간 : 9개월 등의 개월 수로 기록 / 완치 여부 : 해당되는 항목에 ‘V“표

3. 접촉자조사 대상자는 과거에 ʻ잠복결핵감염ʼ을 진단 받은 적이 있습니까?

(1) 예 → 3-1로 가세요       (2) 아니오        (3) 모름

3-1. 진단받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :               / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

4. 가족 중에 과거에 결핵을 앓았거나 앓고 있는 분이 계십니까?

(1) 예 → 4-1로 가세요        (2) 아니오

4-1. 누가, 언제 앓았는지 서술해 주세요. (예, 부, 모, 조부, 조모 등)

(                         )

5. 현재 앓고 계신 질환이 있으십니까?

(1) 예 → 5-1로 가세요     (2) 아니오

5-1. 해당하는 사항이 있으면 ‘V’ 표시 해주시기 바랍니다.

(       )  사람면역결핍바이러스(HIV) 감염인

(       )  종양괴사인자(TNF) 길항제* 사용자 혹은 사용 예정자

(       )  장기이식으로 면역억제제 복용 중이거나 복용 예정

(       )  규폐증

(       )  장기간 스테로이드 복용(프레드니손 1달 이상 사용)

(       )  만성신부전

(       )  당뇨병

(       )  두경부암 및 혈액암

(       )  위절제술 시행 혹은 시행 예정

* TNF 길항제 : 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 크론병, 건선 등 만성 염증성질환에 사용되는 치료제

성분명 : 인플릭시맙(infliximab), 아달리무맙(adalimumab), 에타너셉트(etanercept), 아펠리모맙
(afelimomab), 세톨리주맙 페골(cetolizumab pegol), 골리무맙(golimumab)등

6. 최근 4주 안(00년 00월 00일 이후)에 생백신 접종을 한 적이 있습니까?

(1) 예 (날짜 :    년    월   일)     (2) 아니오      (3) 모름

※ 생백신 종류: MMR, 수두, 인플루엔자접종 중 생백신(분무식), 일본뇌염접종 중 생백신, 대상포진  황열 등

7. 과거에 주사를 맞고 쓰러진 적이 있거나  극도의 주사 공포증이 있습니까?

(1) 예       (2) 아니오

켈로이드 체질

8. 켈로이드 체질인가요?

(1) 예       (2) 아니오

* 켈로이드란 피부 손상 후 발생하는 상처 치유과정에서 비정상적으로 섬유조직이 밀집되게 성장하는 질환으로 본래 상처나 염증 발생부위의 크기를 넘어서 주변으로 자라는 성질을 갖고 있습니다.

년        월        일

기관:                소속:            접촉자 이름:

<서식 59> 접촉자조사 설문지(인터페론감마 분비검사용) 예시

접촉자조사 설문지(인터페론감마 분비검사용)

안녕하십니까? 최근 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다. 더욱 정확한 검사를 통한 결핵 예방 및 조기 발견을 위해 몇 가지 조사를 하고자 하오니 적극적인 협조 부탁드립니다.

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵 관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조 (전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 귀하의 개인정보는 기관을 통해 제공받았으며, 검사 결과는 개별적으로 알려드립니다. 수집된 정보는 결핵예방관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. 감사합니다.

[개인정보 수집･이용 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용합니다.

○ 수집･이용 목적 : 결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 개인정보 항목 : 개인식별번호(성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군) 및 민감정보(사전 문진 정보, 접촉자조사 내용 및 검사 결과)

○ 보유 및 이용 기간 : 준영구

○ 수집 근거 : 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성결핵환자 접촉자 검진), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2(정보 제공 요청 등)

1. 접촉자조사 대상자는 과거에 결핵을 앓은 적이 있습니까?

(1) 예 → 1-1로 가세요       (2) 아니오       (3) 모름

1-1. 치료 받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :              / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

※ 예 : 치료시기 : OOOO년 OO월 / 치료기관 : OO시 OO구 OO보건소, 또는 OO대학병원 등/치료기간 : 9개월 등의 개월 수로 기록 / 완치 여부 : 해당되는 항목에 ‘V“표

2. 접촉자조사 대상자는 과거에 ʻ잠복결핵감염ʼ을 진단 받은 적이 있습니까?

(1) 예 → 2-1로 가세요       (2) 아니오        (3) 모름

2-1. 진단받은 적이 있다면 언제, 어디서 진단 및 치료 받았는지 상세히 기술해 주십시오.

치료시기 :              / 치료기관                 / 치료기간 :       개월  /

완치 여부 : □ 완치 □ 중단 □ 모름

3. 가족 중에 과거에 결핵을 앓았거나 앓고 있는 분이 계십니까?

(1) 예 → 3-1로 가세요        (2) 아니오

3-1. 누가, 언제 앓았는지 서술해 주세요. (예, 부, 모, 조부, 조모 등)

(                                   )

4. 현재 앓고 계신 질환이 있으십니까?

(1) 예 → 4-1로 가세요     (2) 아니오

4-1. 해당하는 사항이 있으면 ‘V’ 표시 해주시기 바랍니다.

(       )  사람면역결핍바이러스(HIV) 감염인

(       )  종양괴사인자(TNF) 길항제* 사용자 혹은 사용 예정자

(       )  장기이식으로 면역억제제 복용 중이거나 복용 예정

(       )  규폐증

(       )  장기간 스테로이드 복용(프레드니손 1달 이상 사용)

(       )  만성신부전

(       )  당뇨병

(       )  두경부암 및 혈액암

(       )  위절제술 시행 혹은 시행 예정

* TNF 길항제 : 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 크론병, 건선 등 만성 염증성질환에 사용되는 치료제

성분명 : 인플릭시맙(infliximab), 아달리무맙(adalimumab), 에타너셉트(etanercept), 아펠리모맙 (afelimomab), 세톨리주맙 페골(cetolizumab pegol), 골리무맙(golimumab)등

5. 과거에 주사를 맞고 쓰러진 적이 있거나  극도의 주사 공포증이 있습니까?

(1) 예         (2) 아니오

년        월        일

(기관명)     (부서명)

접촉자 이름:_____________________

<서식 60> 접촉자 설문조사 결과서 (예시)

접촉자 설문조사 결과서 (예시)

1. 기관구분

기관명		총 대상자
설문조사 실시		설문조사 미실시
기관담당자		연락처

2. 설문조사 결과

1) BCG 미접종자 및 1세 이후 접종자 : 총   명

명단번호	신분	학년/소속	반/생활관	번호/분과	이름	접종 여부	접종시기
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

2) 과거력 (결핵 및 잠복결핵감염) : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	과거 진단 정보
						진단명	시기	기관	치료기간	완치/완료 여부
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

3) 가족력 : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	수검자와 관계	진단시기	완치 여부
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

4) 기타사항 (기저질환, 생백신 접종 여부 주사공포증, 켈로이드 등) : 총   명

명단 번호	신분	학년/ 소속	반/ 생활관	번호/ 분과	이름	해당사항	비고
O	학생	O	O	O	OOO
OO	교직원				OOO

<서식 61> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자) 예시

결핵 접촉자조사 대상자 안내문(투베르쿨린 피부반응검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 우리 기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가결핵 환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그중에서도 폐조직에 감염을 일으키는‘폐결핵’이 대부분(80~90%)을 차지 합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등 입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균이 몸에 들어와 감염이 되었다고 해도 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성 결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이란?

결핵균이 몸 안에 존재하지만 활동 및 증식을 하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태 (흉부X선 검사 정상이고 결핵 증상이 없음)를 말합니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 다른 사람들에게 결핵을 전파시키지 않습니다.

5. 결핵 접촉자조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 제2급감염병으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사하도록 되어있습니다. 특히 집단 생활을 하는 경우 밀폐된 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사).

6. 조사 대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사: 흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사: 투베르쿨린 피부반응검사

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 투베르쿨린 피부반응검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

투베르쿨린 피부반응검사는 잠복결핵감염 여부를 확인하기 위한 검사로 검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사방법입니다. 검사시약 주사 후 48~72시간이 지난 후에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵감염 여부를 확인합니다.

■ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소 대로 해도 무방하나 주사 부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의사항이 있으실 경우
000보건소(000-000-0000)로 연락해 주십시오.

9. 투베르쿨린 피부반응검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 잠복결핵감염자 중 결핵 발병 고위험군에 속하는 경우에는 결핵 발병 확률이 높아 잠복결핵감염 치료를 권고합니다. 우리나라의 경우 ʻ대한소아청소년과학회ʼ 및 ʻ대한결핵및호흡기학회ʼ에서 소아청소년은 잠복결핵감염으로 진단되면 모두 치료를 받도록 권고하고 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사종류	검사일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	투베르쿨린 피부반응검사	0000.00.00.( ) 시간
3	투베르쿨린 피부반응검사 판독	0000.00.00.( ) 시간
4	2차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해주시기 바라며 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏            ) 또는 ○○○ 보건소(☏          )로 해주시기 바랍니다.

○   ○   ○      기관장

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성 결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 61-1> 투베르쿨린 피부반응검사 주의사항

투베르쿨린 피부반응검사 주의사항

▉ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소대로 해도 무방하나 주사부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의 사항이 있으실 경우 000보건소 (000-000-0000)로 연락해주십시오.

▉ 투베르쿨린 피부반응검사 판독 방문일

ㅇ 투베르쿨린 피부반응검사는 검사시약을 주입한 후 48~72시간 사이에 나타나는 반응을 확인해야 하므로,    월   일   요일     시 에                  로 방문하셔서 판독 결과 확인 및 진찰 안내를 받으십시오.

000 보건소

<서식 62> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자) 예시

결핵 접촉자조사 대상자 안내문(인터페론감마 분비검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 우리기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그중에서도 폐조직에 감염을 일으키는 ʻ폐결핵ʼ이 대부분 (80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등 입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균이 몸에 들어와 감염이 되었다고 해도 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성 결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4. 잠복결핵감염이란?

결핵균이 몸 안에 존재하지만 활동 및 증식을 하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태(흉부X선 검사 정상이고 결핵 증상이 없음)를 말합니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 다른 사람들에게 결핵을 전파시키지 않습니다.

5. 결핵 접촉자조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 법정 제2급감염병으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사 하도록 되어있습니다. 특히 집단 생활을 하는 경우 밀폐된 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사)

6. 조사 대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사: 흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사: 인터페론감마 분비검사(IGRA)

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 인터페론감마 분비검사가 무엇인가요?

인터페론감마 분비검사는 혈액을 채취하여 결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵균 감염 여부를 확인하는 방법입니다.

9. 인터페론감마 분비검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 전염성 결핵환자와 접촉한 사람에서 잠복결핵감염 검사 결과 양성이면 최근 감염일 가능성이 높고, 최근 감염은 결핵이 발병할 확률이 접촉자가 아닌 경우보다 더 높으므로 치료가 필요합니다. 잠복결핵감염 치료를 끝까지 받은 경우 결핵 발병을 약 60~90%까지 예방할 수 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사종류	검사일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	IGRA(인터페론감마 분비검사) 검사	0000.00.00.( ) 시간
3	2차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해주시기 바라며, 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성 결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 63> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(TST/IGRA 병합법) 예시

결핵 접촉자조사 대상자 안내문 - 검사 방법(TST/IGRA 병합법)

안녕하십니까? 최근 우리기관에 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가결핵환자를 찾아 치료를 받도록 하고, 잠복결핵감염자가 있는지 확인하여 결핵환자로 진행하는 것을 예방하기 위해 검사를 실시하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그중에서도 폐조직에 감염을 일으키는‘폐결핵’이 대부분 (80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡 곤란 등 입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해야 합니다.

3. 결핵균이 우리 몸에 들어오면 모두 결핵환자가 되나요?

결핵균이 몸에 들어와 감염이 되었다고 해도 모두 환자가 되는 것은 아닙니다. 연구 결과 전염성 결핵환자와 접촉한 사람 중 약 30%가 결핵균에 감염되고, 감염된 사람 중 90%는 잠복결핵감염 상태를 유지하며, 약 10%가 결핵으로 발병하는 것으로 알려져 있습니다.

4.잠복결핵감염이란?

결핵균이 몸 안에 존재하지만 활동 및 증식을 하지 않아 결핵이 발병하지 않은 상태(흉부X선 검사 정상이고 결핵 증상이 없음)를 말합니다. 잠복결핵감염 상태에서는 결핵균이 외부로 배출되지 않아 다른 사람들에게 결핵을 전파시키지 않습니다.

5. 결핵 접촉자조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 법정 제2급감염병으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사 하도록 되어 있습니다. 특히 집단 생활을 하는 경우 밀폐된 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사)

6. 조사대상자는 어떤 검사를 받게 되나요?

(1) 결핵 검사: 흉부X선 검사

(2) 잠복결핵감염 검사: 투베르쿨린 피부반응검사(TST) 및 인터페론감마분비검사(IGRA)

7. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

8. 투베르쿨린 피부반응검사(TST, Tuberculin Skin Test)는 무엇인가요?

투베르쿨린 피부반응검사는 잠복결핵감염 여부를 확인하기 위한 검사로 검사시약을 피부에 주사하여 결핵균에 대한 면역반응을 확인하는 검사방법입니다. 검사시약 주사 후 48~72시간이 지난 후에 경결의 크기를 자로 측정하여 결핵감염 여부를 확인합니다.

■ 검사 후 주의사항

1. 검사를 시행한 부위는 시행 직후 문지르거나 누르지 않도록 합니다.

2. 검사를 시행한 부위는 판독(진찰)할 때까지 긁거나 문지르지 않도록 하고 로션, 크림, 약 등을 바르거나, 1회용 반창고 등을 부착하지 않도록 합니다.

3. 샤워는 평소 대로 해도 무방하나 주사 부위를 문지르지 않도록 합니다.

4. 주사부위에 가려움, 통증, 불편감이 발생할 수 있습니다. 주사부위를 차가운 물수건 등으로 냉찜질을 해줌으로써 불편감을 완화시킬 수 있습니다.

5. 검사한 부위에 물집, 궤양, 괴사, 소속 림프절 비대 등의 심한 반응이 드물게 나타날 수도 있습니다. 수포나 궤양은 마른거즈로 덮어둠으로써 긁는 것과 이차감염을 예방하도록 합니다. 문의사항이 있으실 경우
000보건소(000-000-0000)로 연락해 주십시오.

9. 투베르쿨린 피부반응검사 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균 감염의 가능성이 높다고 할 수 있습니다. 따라서 투베르쿨린 피부반응검사 결과 양성인 조사 대상자는 인터페론감마분비검사(IGRA)를 시행하게 됩니다. 단, 투베르쿨린 피부반응검사 결과 15mm 이상의 경결이 발생할 경우에는 결핵균 감염의 강한 증거이므로 인터페론감마분비검사(IGRA)를 하지 않고 잠복결핵감염 치료를 실시해야 합니다.

10. 인터페론감마분비검사(IGRA)가 무엇인가요?

인터페론감마 분비검사는 혈액을 채취하여 결핵균에 감염되었을 때 몸에서 분비되는 인터페론감마라는 물질을 측정함으로써 결핵균 감염 여부를 확인하는 방법입니다.

11. 인터페론감마분비검사(IGRA) 결과 양성이면 어떻게 하나요?

결핵균에 감염되었다는 것을 의미하며 이런 상태를 잠복결핵감염이라고 합니다. 전염성 결핵환자와 접촉한 사람에서 잠복결핵감염 검사 결과 양성이면 최근 감염일 가능성이 높고, 최근 감염은 결핵이 발병할 확률이 접촉자가 아닌 경우보다 더 높으므로 치료가 필요합니다. 잠복결핵감염 치료를 끝까지 받은 경우 결핵 발병을 약 60~90%까지 예방할 수 있습니다.

[ 일 정 안 내 ]

	검사 종류	검사 일자
1	1차 흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간
2	투베르쿨린 피부반응검사	0000.00.00.( ) 시간
3	투베르쿨린 피부반응검사 판독	0000.00.00.( ) 시간
4	인터페론감마 분비검사검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 더욱 정확하고 안전한 검사를 위하여 설문지를 보내드리오니 작성하셔서 기관으로 제출해 주시기 바라며 지속적인 관심과 적극적인 협조를 부탁드립니다. 또한 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵관리 사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조 (전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성 결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 64> 결핵 접촉자조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자) 예시

결핵 접촉자조사 대상자 안내문(흉부X선 검사 대상자)

안녕하십니까? 최근 기관 내 결핵환자가 발생하여 추가 환자가 발생하지 않도록 만전을 기하고 있습니다. 결핵은 호흡기로 전염되는 질병입니다. 발견되지 않은 추가 결핵환자를 조기에 발견･치료하여 추가적인 결핵 전파가 없도록 조치하고자 하오니 적극 협조 부탁드립니다.

1. 결핵이란?

전염성 있는 결핵환자의 대화, 기침, 재채기, 노래 등에 의해 공기 중으로 나온 결핵균이 숨을 들이쉴 때 공기와 함께 폐 속으로 들어가 증식하여 발생하는 만성 감염병입니다. 결핵은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸 속 거의 대부분의 조직이나 장기에서 발병할 수 있지만 그중에서도 폐조직에 감염을 일으키는 ʻ폐결핵ʼ이 대부분(80~90%)을 차지합니다. 환자가 항결핵제를 복용하기 시작한 후 약 2주가 지나면 일반적으로 전염력이 거의 소실되어 일상생활이 가능하며, 항결핵제를 6~9개월 동안 꾸준히 복용하면 완치가 가능합니다.

2. 결핵의 증상은?

결핵의 가장 대표적인 증상은 기침 및 가래, 미열, 체중감소, 피로감, 식욕부진, 흉통, 호흡곤란 등 입니다. 기침은 결핵뿐만 아니라 감기나 천식, 기관지염 등 호흡기 질환의 가장 흔한 증상이어서 간과하기 쉬우나, 2주 이상 기침을 한다면 결핵의 가능성을 고려하여 가까운 병원 및 보건소에서 검사를 해야 합니다.

3. 흉부X선 검사는 왜 하나요?

흉부X선 검사는 결핵을 진단하기 위한 첫 번째 검사입니다. 흉부X선 검사에서 결핵이 의심되면 가래(객담)검사 등을 추가로 실시하며, 검사 결과 정상이면 결핵환자가 아닙니다.

4. 결핵 접촉자조사에 반드시 참여해야 하나요?

결핵은 법정 제2급감염병으로 결핵환자와 접촉하여 결핵에 감염되기 쉬운 사람들을 검사 하도록 되어있습니다. 특히 집단 생활을 하는 경우 밀폐된 생활 공간(교실 등)을 공유하므로 결핵환자 발생 시 접촉자들이 결핵균에 노출될 위험이 상대적으로 높아 집단 내 추가 결핵환자가 발생할 수 있으므로 접촉자조사에 참여해야 합니다.

* 결핵역학조사의 법적 근거 : 결핵예방법 제 10조(결핵 집단발생시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리), 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사).

[ 일 정 안 내 ]

	검사 종류	검사 일자
1	흉부X선 검사	0000.00.00.( ) 시간

※ 상기 일정 이후 실시되는 검사 일정은 추후 공지 드립니다.

결핵은 적절한 치료와 관리를 통해 예방이 가능한 질병입니다. 본 기관에서도 검사 대상자들의 건강관리에 최선을 다하겠습니다. 귀댁의 가정에 건강과 행복이 가득하시기를 빕니다.

※ 기타 문의 사항은 : 보건실(☏             ) 또는 ○○○ 보건소(☏           )로 해주시기 바랍니다.

○  ○  ○      기 관 장

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조(역학조사), 결핵예방법 제7조 (결핵관리사업 등), 제9조(결핵환자등 발생 시 조치), 제10조(결핵 집단발생 시의 조치), 제19조(전염성결핵환자 접촉자의 관리)에 의거하여 시행되며, 귀하의 정보는 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 결핵예방법 시행규칙 제9조(전염성 결핵환자 접촉자 검진), 제12조(결핵예방접종), 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2 (정보 제공 요청 등)에 근거하여 수집됩니다. 수집된 정보는 관리사업 및 통계에서 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다.

<서식 65> 결핵역학조사 발생보고서

결핵역학조사 발생보고서
1. 지표환자 기본 정보
신고일자				2014-01-15				보고일자			2014-01-19
이름				김 질 본				주민번호			980224 - *******
성별				남				나이			15
주증상	기침			증상기간		2주		진단명			호흡기결핵
도말검사	양성+			배양검사		검사중		약제 감수성검사	검사중		유전형지문 분석검사	의뢰
발견경로	유증상			신고경로		병의원		신고기관	서울○○병원
2. 지표환자 소속 기관 정보
기관구분 1				학교				기관구분 2			고등학교
기관명				아이나고등학교
기관주소				○○시 ○○구 ○○동 ○○길 11(아이나고등학교)
학년	2			반		4		보건 담당자	이름		박오송
기타구분									연락처		043-719-0000
3. 지표환자 가족 정보
순번		관계	성명		연령		성별			연락처
4. 메모
순번		제목					내용

<서식 66> 결핵역학조사 종료보고서

결핵역학조사 종료 보고서

1. 조사 개요

1) 지표환자 신고일
2) 지표환자 보고일
3) 현장조사 형태
4) 현장조사일
5) 발생 개요

2. 조사 기관 정보

1) 기관 구분
2) 기관명
3) 기관 주소
4) 기관 규모
5) 기관 특징

3. 지표환자 정보

사례	환자명	성별 /나이	직업 구분	진단명	신고일	주증상 (기간)	기족력/ 과거력	흉부 X선 검사	결핵균검사		특 이 사 항	업무종사일시제한	유전형 검사 유무	DNA TYPE
									도말	음성
									PCR	음성
									Xpert	양성
									배양	양성
									약제 감수성	감수성

4. 조사 범위

1) 접촉자조사 범위 선정 기간
2) 해당기관 접촉자조사 범위 선정 기간
3) 조사대상	□	밀접접촉자:	소속		인원
	□	일상접촉자:	소속		인원

5. 조사 결과

1) 수검 대상자

□

결핵: 총 수검대상자(

명

)

□

잠복결핵감염: 총 수검대상자(

명

)

2) 결핵검진

□

검사일:         년           월          일

□

수검자:                   명 (                    %)

□

결과:

･미검:              명  ･정상:            명  ･결핵경증:            명  ･결핵중증:            명

･의사결핵:          명  ･비활동성결핵:            명  ･기타:            명

□

기타사항:

3) 잠복결핵감염검진

검사 방법:

구분		검사일	대상자	수검자	결과			잠복결핵진단자수 (%)	치료
					양성(P)	음성(N)	불명
1차	TST 1차		명	명	명(%)	명(%)	명(%)	명(%)	대상: 명 동의: 명 거부: 명
	IGRA		명	명	명(%)	명(%)	명(%)
	TST 2차		명	명	명(%)	명(%)	명(%)
	Repeated IGRA		명	명	명(%)	명(%)	명(%)

4) 추구검사

흉부X선 검사
	검사일		수검자수		결과	미검		정상		결핵경증				결핵중증
						의사결핵			비활동성결핵				기타

6. 기타 사항

언론보도
민원

작성일 :      년   월   일

작성자 :

[종료보고서 항목별 작성 요령]

1. 조사 개요

〇 질병보건통합관리시스템상 지표환자의 신고일, 보고일, 현장조사 형태, 현장조사일을 기재합니다. 지표환자가 여러 명일 경우 행을 추가하여 작성합니다.

〇 발생 개요는 현장조사 후 종료보고서 작성 시점까지 추가된 내용에 대해 기술합니다.

2. 조사 기관 정보

〇 현장조사서를 참조하여 조사 기관정보를 기재합니다.

3. 지표환자 정보

〇 현장조사서를 참조하여 지표환자 정보를 기재하며 결핵균검사 중 약제감수성, 업무종사 일시제한 여부(기간), 유전형검사 의뢰 여부 및 DNA TYPE을 추가로 기재합니다.

4. 조사 범위

〇 지표환자 전염성 강도에 따른 전염성 추정 기간 상세 일자 및 기간을 표기합니다.

〇 조사대상은 밀접접촉자 및 일상접촉자를 나누어 작성하며 소속, 인원을 기입합니다.

5. 조사 결과

〇 차수별로 조사결과 표를 작성합니다.

〇 수검 대상자에 조사 대상자 중 결핵 및 잠복결핵감염 검사 각각 수검 대상자를 표기합니다.

〇 결핵 검사 결과는 검사일, 실제 수검자 인원수를 기입하며, 검사 결과는 정상 및 결핵의심으로 구분하여 기재합니다. 결핵의심자 발생 시 상세 소속, 지표환자와의 관계 등 상세설명을 작성합니다.

〇 잠복결핵감염검사는 검사 방법, 검사일, 실제 수검 인원수를 입력하며, 검사 결과는 양성/음성으로 구분하여 기재합니다. 잠복결핵감염검사 치료는 양성자 중 치료 대상자 및 동의자를 구분하여 작성합니다.

〇 추구검사는 흉부X선 검사일, 실제 수검 인원수, 검사 결과를 차수별로 작성합니다.

6. 기타사항

〇 기관 역학조사 중 언론보도에 노출되거나 민원이 발생한 경우 상세히 기술합니다.

<서식 67> 소아청소년 접촉자 진료 의뢰서 예시(의료기관 공문발송용)

소아청소년 접촉자 진료 의뢰서(의료기관 공문 발송용)
1. 지표환자 소속 기관 정보
기관구분 1	학교	기관구분 2	어린이집
기관 규모	약 50평 규모에 80명 정원	기관 형태	예) 2층 유치원, 가정식 어린이집
2. 지표환자 기본 정보
신고일자	2018-01-15	진단명	폐결핵
신분	예) 담임교사, 방과 후 교사, 차량 운전기사 등
주증상	기침	증상 시작일(기간)	2018-01-03(2주)
흉부X선 (공동유무)	결핵의심 (공동무)	도말검사	양성 (1+)	TB-PCR	양성	배양검사	검사 중	약제감수성검사	검사 중
Xpert	양성
접촉자조사 대상자의 접촉 강도	□ 밀접 □ 일상
3. 의뢰기관(담당 보건소)
관할 보건소	OO시 OO구 보건소	관할 보건소 담당자	이름	박오송
전화번호	000-000-0000
4. 수신기관
의료기관	ㅇㅇㅇ병원	진료과	소아청소년과
이름	전문의 ㅇㅇㅇ

□ 원활한 역학조사를 위해 신속한 검사 진행 및 즉시 결과 회신을 요청합니다.

□ 결핵진료지침 및 국가결핵관리지침에 따른 검사, 진단 및 치료를 요청합니다.

□ 사전에 선정된 조사 대상자에 한하여 협의된 검사 항목에 대해서만 지원이 가능합니다.

□ 제공 정보의 내용과 활용 범위: 귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 절대 제공･활용되지 않습니다.

○ 제공처: 관할 보건소, 질병관리청, 질병관리청 결핵관리사업 위탁수행기간 (단체검진의 경우 소속 기관에 검사 실시 여부만을 제공)

○ 제공 정보의 내용 : 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 이동전화번호, 직업 등) 및 검진･치료정보(잠복결핵감염 검진･치료 결과 등)

○ 활용 범위: 결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 활용 근거: 결핵예방법 제6조(결핵통계사업), 제7조(결핵환자관리사업 등) 및 같은 법 시행령 제14조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)

O  O  O  보  건  소

<서식 68> 의료기관 결핵 접촉자조사서

의료기관 결핵 접촉자조사서

1. 조사자정보

기관명	O O 대학병원	소속	O O O과	이름	O O O	연락처	00-000-0000

2. 환자 정보

기관명	O O 대학병원	이름	O O O	성별/나이	여/28	주증상(기간)	기침(3주)
진단명	폐결핵	진단일	2017.1.5	입원일	해당 없음	업무종사 일시제한일	2017.1.5
접촉자조사 범위 선정 기간		2016.10.12.~ 2017.1.4		직종	간호사	근무부서	소화기내과 병동(A병동)
발생 경위

3. 접촉자 정보

구분	접촉시간	접촉자수	대상
밀접접촉자	4시간/주	10명	소화기 내과 A병동 간호사
일상접촉자	1시간/주	2명	소화기 내과 A병동 보조인력

4. 접촉자조사 계획

접촉자 구분	인원	검사 방법	검사 사유
소화기 내과 A병동 간호사	10	흉부X선 검사, repeated IGRA	지표환자와 동일 부서 근무(인수인계 실시, 매주 conference 함께 참석)
소화기 내과 A병동 보조인력	2	흉부X선 검사	지표환자와 동일 부서 근무

5. 접촉자 명단 서식

기관명	신분	소속	병동	호실	기타	이름	주민번호	나이	접촉강도
00대학병원	2	**과	A		수간호사	이가나	123456-7890123	45	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김다라	123456-7890124	28	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최마바	123456-7890125	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	김일번	223456-7890123	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	박이번	223456-7890124	29	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	최삼번	223456-7890125	30	1
00대학병원	2	**과	A		간호사	정일번	223456-7890125	38	1
00대학병원	4	**과	A		보조원	홍이번	223456-7890125	50	2
00대학병원	4	**과	A		보조원	주삼번	223456-7890125	48	2

* 신분 : 1-의사, 2-간호사, 3-간호조무사, 4-방사선사, 5-임상병리사 6-물리치료사,

7-기타의료종사자, 8-환자, 9-기타의료기관종사자  * 접촉강도 : 1-밀접, 2-일반

* 접촉자 명단 서식은 엑셀파일로 저장하여 작성하시어 붙임파일로 회신

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6. 접촉자 조사 결과

기관명	이름	흉부X선		TST		IGRA		최종진단
		초회	추구	1차	2차	초회	연속	정상/활동성결핵 /잠복결핵감염
		18.1.9	18.4.3	. .	. .	18.1.9	18.3.16
00대학병원	이가나	정상	결핵의심	-	-	1.478	-	활동성결핵
00대학병원	김다라	정상	정상	-	-	0.244	2.327	잠복결핵감염
00대학병원	최마바	정상	정상	-	-	0.123	0.133	정상

7. 잠복결핵감염자 관리 결과

기관명	이름	과거력		키	몸무게	LTBI치료		LTBI 치료방법	치료 시작일	치료 완료여부	퇴록일
		TB	LTBI			동의	거부
00대학병원	김다라	없음	없음					3HR	2018.3.1	완료	2018.5.31
00대학병원	박이번	없음	없음					3HR	2018.3.1	중단/간기능이상	2018.4.1

* LTBI치료방법 : 9H, 4R, 3HR

* 치료완료여부 : 완료, 중단/비협조, 중단/간기능이상, 중단/피부이상, 중단/혈소판이상, 중단/기타, 미확인(전출 등)

<서식 69> 잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

잠복결핵감염 치료자 기본 문진표

□ 기본정보(보건소 작성)

이름		생년월일
키/몸무게	/	치료 부작용 관련 요관찰군*
치료 시작일		치료법	9H, 3HR, 4R
기저질환		흉부X선 검사 결과

* 요관찰군 : 간질환 과거력, 만성 간질환, 기저 간기능검사 이상, 알코올 중독, 임산부

□ 문진표(치료자 작성)

1. 처방된 잠복결핵감염 치료약을 꾸준히 복용하셨습니까?

① 예       ② 아니오(중단 기간:                           )

2. 최근 한 달간 잠복결핵감염 치료약을 제외하고 복용한 약이 있습니까?

① 예(종류:                              )       ② 아니오

3. 최근 한 달간 음주습관은 어떠셨습니까?

① (거의) 마시지 않는다.   ② 일주일에 1-2회 마신다.  ③ 일주일에 3회 이상 마신다.

4. 눈의 흰자위나 피부, 소변, 몸이 노랗게 보이는 증상이 있습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

5. 지난 한 달 동안 피로, 오심, 구토, 발열, 오한, 복통, 몸살 등 불편한 증상이 있었습니까?

① 예(기간:                              )       ② 아니오

6. 지난 한 달 동안 체중이 변하거나 몸이 붓는 증상이 있었습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

7. 지난 한 달 동안 피부질환이나 손발이 저린 증상을 경험한 적이 있습니까?

① 예(                                  )       ② 아니오

8. 약간 스쳐도 멍이 잘 들고 코피 등 출혈이 되는 경우가 자주 있습니까?

① 예          ② 아니오

9. 지난 한 달 동안 위의 증상 외에 다른 증상이 있었습니까?

① 예(기타 증상:                         )       ② 아니오

※ 4번-9번 항목의 답변이 ‘예’인 경우 부작용 가능성에 대한 철저한 평가 필요

□ 조치사항 및 향후 치료계획(주치의 작성)

검   진   일 :     년     월    일

담 당 의 사 :                  (인)

<서식 70> 잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)

잠복결핵감염 치료자 전원 협조 요청서(공문 발송용)

1. 잠복결핵감염 치료 대상자 기본 정보

이 름				생년월일
연락처				기관명
키				몸무게
흉부X선 검사		검사일			결과
잠복결핵감염검사	□ TST	1차 TST	실시일		2차 TST	실시일
			결과	㎜		결과	㎜
	□ IGRA	초회 IGRA	실시일		연속 IGRA	실시일
			결과	IU/mL		결과	IU/mL
	□ TST/ IGRA 병합	TST	실시일		IGRA	실시일
			결과	㎜		결과	IU/mL

2. 지표환자 기본 정보

신고일	ʼ18.9.1.	진단명	폐결핵	약제감수성검사	검사 중

3. 잠복결핵감염 치료 정보

치료 시작일	. . .	치료방법	9H ( ), 3HR ( ), 4R ( )

4. 전원사유

대상자에 대한 소견 (기저질환, 특이사항 등 기재)

※  잠복결핵감염자 관리기록표, 치료 관련 검사 결과지(치료 전･후) 등 첨부

우리 기관에서 치료 중인 대상자에 대한 자료를 첨부하오니 참고하시어

잠복결핵감염 치료를 완료할 수 있도록 협조 부탁드립니다.

O   O   O 보  건  소

<서식 71> 잠복결핵감염자 관리기록표(집단시설 역학조사)

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잠복결핵감염자 관리기록표
집단시설명		시도		보건소		국적		등록번호
등록일자	. . .
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg	접촉강도	□밀접 □일상
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
기관구분/신분		과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □T-spot, □Quanti-feron )	처방법	□9H □4R □3HR
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
□유(□피내 □경피), □무	□유,□무	mm	mm	□ SFCs, □ IU/mL	□ SFCs, □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	지표 환자 약제 내성	□무 □유 1.H 2.R 3.H&R 4.기타( )
□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □ 기타
간기능 및 혈소판	초회	추구
1차	2차	3차	4차
검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:
PLT:	PLT:	PLT:	PLT:	PLT:
투약예정일	투약일	INH	RIF	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항	의사서명
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
. . .	. . .
퇴록사유: 1. 완료 ( 년 월 일) 2. 중단 ( 년 월 일) 3. 전출 ( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자) ( 년 월 일) 5. 기타

<서식 72> 기숙사 입소 학생 결핵검진 결과보고

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Ⅺ 부 록

◦시･도명(담당자/연락처)

구분		학교 현황							흉부X선 검진 현황
		기숙사 설치 학교명 및 학교수	전체 학생 수(명)			대상인원 수(명) (입소자 수)			검진자 수(명)			유소견자 수(명)			*결핵환자 (최종진단결과) 수 (명)			비고
			계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인	계	내국인	외국인
O O 시 도	소계	8
	중학교 계	2
	고등학교 계	2
	대학교 계	2
	기타학교 계	2
O O O 보 건 소	중학교	○○중학교
	중학교	○○중학교
	고등학교	○○고등학교
	고등학교	○○고등학교
	대학교	○○대학교
	대학교	○○대학교
	기타학교	○○학교
	기타학교	○○학교
* 결핵환자 수 : 결핵환자의 최종검진결과가 나오지 않은 대상자는 우측 비고란에 현재 추구검사 및 관리 진행 상태를 기재 (예: 1명 가래(객담)검사 진행 중)

<서식 73> 결핵검진 결과서(공공보건포털 온라인 발급용 서식)

결핵검진 결과서

원본확인문서번호 : 00000000

용 도 : 제출용

성        명 : 홍길동

주민등록번호 : 880103-1******

주        소 : 00도 00시 00구 00번길 000

검 진 일 자 : 0000년  0월  0일

판 정 일 자 : 0000년  0월  0일

아래와 같이 검사를 실시하였음.

검 사 명	검 사 항 목	검사결과	판정 결과
흉부 [Chest PA]	흉부 [Chest PA] 촬영번호 : 000000	특이소견 없음	정상

상기와 같이 진단함.

0000년   0월   0일

진단의사 면허번호 : 000000

의 사 명 : 000

○ ○ ○ 보건소장	직인

00도 00시 00구 00번길 00보건소

Ⅺ 부 록

<서식 74> 잠복결핵감염 검진 안내문 (보건소→검진대상자)

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잠복결핵감염 검진 안내문

<1/2>

□ 잠복결핵감염이란?

▶ 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 감염되어 있지만 현재 결핵이 발병하지 않은 상태 입니다.

▶ 잠복결핵감염은 결핵과는 다르게 증상이 없고, 몸 밖으로 결핵균이 배출되지 않아 다른 사람에게 결핵균을 전파하지 않습니다.

따라서 잠복결핵감염자에 대하여 ‘업무 종사 일시제한, 취업 거부’ 등 사회격리 규제가 불필요하므로 (결핵예방법 제13조), 이로 인하여 차별하거나 불이익을 받지 않습니다.

< 잠복결핵감염과 결핵의 비교 >

구 분	잠복결핵감염	결핵
증상 유무	전혀 없음	2주 이상 기침, 발열, 수면 중 식은땀, 가슴통증(흉통), 체중감소, 피로, 식욕감퇴, 객혈 등의 증상이 하나 이상 나타나며, 초기에는 증상이 없을 수도 있음
전염성 여부	전혀 없음	(전염성 결핵인 경우) 기침이나 대화를 통해 공기 중으로 전파 * 결핵은 6개월 이상 치료하면 완치가 가능하며, 치료 시작 후 약 2주가 경과하면 전염력이 소실됨
환자 여부	환자 아님	환자
신고 의무	해당 없음	법적 의무 * 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제11조(의사등의 신고), 제12조(그 밖의 신고의무자) 및 결핵예방법 제8조(의료기관등의 신고의무)

□ 잠복결핵감염의 진단과 치료

▶ 잠복결핵감염은 결핵균의 감염 여부와 균의 활동성 여부를 확인한 후에 최종 진단합니다.

<2/2>

▶ 잠복결핵감염자는 면역력이 약해지면 결핵으로 발병할 수 있어, 적절한 검진과 치료를 통하여 결핵 발병을 사전에 예방하는 것이 중요합니다. (결핵균 감염자의 약 10%가 평생에 걸쳐 결핵으로 발병)

▶ 전문가의 권고에 따라 잠복결핵감염 치료를 완료하면 결핵으로 발병하는 것을 60~90% 예방할 수 있습니다.

▶ 잠복결핵감염 치료는 1~2가지 항결핵제를 3~9개월간 복용합니다.

□ 생활 속 결핵예방 수칙

▶ 결핵은 결핵균이라는 세균에 의해서 발생하는 감염병(전염병)입니다. 전염성 결핵환자가 말을 하거나, 기침 또는 재채기를 할 때 결핵균이 공기 중에 나와 있다가 다른 사람이 숨을 쉴 때 공기와 함께 몸속으로 들어가면서 전염됩니다. 이 때 다른 사람의 몸속으로 들어간 결핵균은 숨어 있다가 면역력이 떨어지면 활발하게 증식하면서 결핵을 일으킵니다.

▶ 다음은 생활 속 결핵예방 수칙입니다.

<서식 75> 잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서 (검진대상자→보건소)

잠복결핵감염 검진 및 정보 이용 동의서

대상자 정보	성 명
	주민등록번호	-	휴대폰번호
	주 소
	소속 기관 구분	□ 의료기관 □ 산후조리원 □ 아동복지시설 □ 어린이집 □ 유치원 □ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 기타 ( )
	소속기관명	(소재지: 시･도 시･군･구)
	직 군	예) 교사, 사무직원, 의사, 간호사, 간호조무사 등

* 해당사항에 표시하여 주시기 바랍니다.

사전 문진표

과거 결핵 및

잠복결핵감염

치료 이력

□ 결핵으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다.

(체크한 경우)        년도 치료 완료

□ 잠복결핵감염으로 치료 중이거나 치료 받은 적이 있다.

(체크한 경우)        년도 치료 완료

과거 잠복결핵감염
검진실시이력

□ 없음                 □ 있음

(있음에 체크한 경우)        년도 검진

주사 공포증

(Needle Shock)으로 기절한 경험

□ 없음                 □ 있음

[안내 사항]

- 검진 결과의 통보 방법: 검진 결과는 검사 후 30일 이내에 휴대폰 문자메시지 등으로 개별적으로 알려드리며, 동의없이 제3자에게 제공하지 않습니다.

- 검진 결과를 문자메시지 등으로 통보하므로 본인의 연락처를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

○○○보건소는 결핵 및 잠복결핵 감염 예방･관리를 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 개인정보 수집･이용 동의

항목	수집목적	보유·이용기간
성명, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군	결핵 및 잠복결핵감염 예방･관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가	준영구

○ 수집 동의 및 불이익

동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 경우 잠복결핵감염 검진을 실시할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	항목	수집목적	보유·이용기간
질병관리청	성명, 휴대폰번호, 주소, 소속기관정보, 직군	잠복결핵감염 검진·치료관리 및 확인서 발급을 위한 시스템 제공	준영구

※ 제공동의 및 불이익 : 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 게공 동의를 거부하실 경우 잠복결핵감염 검진 확인서 발급에 제한이 발생합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함    □ 동의하지 않음

본인은 잠복결핵감염 검진을 받음에 동의합니다.

년    월    일

성 명 : _________________(서명)

<서식 76> 잠복결핵감염 검진 결과서<개인용> (보건소→수검자)

잠복결핵감염 검진 결과서

귀하의 잠복결핵감염 검진 결과를 다음과 같이 알려드립니다.

□ 대상자 정보
성명
생년월일
성별
□ 잠복결핵감염 검진 결과
①초회 검사		(실시일 : )
검사방법 및 결과		□ 양성 □ 음성 □ 판독불가
		□ TST ( )
		□ IGRA (TBAg-Nil: Nil: TBAg: Mitogen: TBAg2-Nil: TBAg2: )
②추가 검사		(실시일 : ) * 2단계 TST 또는 TST/IGRA병합검사 시 사용
검사방법 및 결과		□ 양성 □ 음성 □ 판독불가
		□ TST ( )
		□ IGRA (TBAg-Nil: Nil: TBAg: Mitogen: TBAg2-Nil: TBAg2: )
□ 흉부X선 검사
검사일
검사 결과
□ 최종 진단 □ 진료 소견		□ 정상 □ 잠복결핵감염 □ 결핵

년    월    일

○ ○ ○ 보건소장	직인

주 : 1. 이 결과서는 잠복결핵감염 검진을 받은 수검자 본인에게만 발급하며, 본인 외 제3자(기관장 등)에게 발급 불가함.

2. 또한 본 결과서는 잠복결핵감염 검진을 실시(주관)한 보건소에서만 교부할 수 있음.

<서식 77> 단체 잠복결핵감염 검진 확인서<기관용> (보건소→검진대상기관)

단체 잠복결핵감염 검진 확인서 <기관용>

귀 기관의 직원을 대상으로 실시한

잠복결핵감염 검진 결과를 다음과 같이 알려드립니다.

※ 개인별 검사결과는 본인에게 개별 통보하며, 기관에는 아래 정보 이외에는 제공하지 않습니다.

□ 대 상 기 관:
□ 검 진 기 간:	년 월 일 ∼ 년 월 일
□ 검 진 기 관:
□ 수 검 자 수:
□ 수검자 명단:

성명	생년월일	성별	연락처	수검일

□ 단체 검진결과

기관명	수검자 수	양성자 수
* 수검자 수 및 양성자 수를 통해 개인별 검사 결과가 식별 가능한 경우 기재하지 않음

※ 잠복결핵감염자는 외부로 결핵균을 배출하지 않아 다른 사람에게 전파하지 않으므로, ｢결핵예방법｣ 제13조에 의거하여‘업무 종사 일시제한, 취업거부 등’사회격리 규제가 불필요하며, 이로 인하여 차별하거나 불이익을 주는 경우 ｢결핵예방법｣ 제32조 등의 관련 법령에 따라 처벌 받을 수 있습니다.

잠복결핵감염자의 약 10%가 평생에 걸쳐 결핵으로 발병할 수 있기 때문에 적절한 치료를 통하여 결핵 발병을 사전에 예방하는 것이 중요하며, 잠복결핵감염 치료는 결핵으로 발병하는 것을 60~90% 예방할 수 있습니다.

년월일
○ ○ ○ 보건소장	직인

<서식 78> 잠복결핵감염 검진 확인서 (보건소→수검자 요청 시)

잠복결핵감염 검진 확인서

□ 수검자 정보
성 명		생년월일	YYYY/MM/DD
성 별	□ 남 □ 여	전화번호
□ 수검 정보
검진기관명1)		검진일	YYYY/MM/DD

잠복결핵감염 검진을 위와 같이 받았음을 확인합니다.

년    월    일

○ ○ ○ 보건소장2)	직인

주 : 1. 검진을 실시(주관)한 보건소명을 기재함.

2. 확인서를 발급하는 보건소명을 기재함.

*  이 검진확인서는 「결핵예방법」제11조 및 동법 시행규칙 제4조에 의한 의무 검진 대상자의 검진여부를 확인하는 용도 등으로 사용할 수 있으며, 수검 지역 관계없이 모든 보건소에서 발급할 수 있음.

<서식 79> 잠복결핵감염 치료 안내문 (보건소→치료대상자)

잠복결핵감염 치료 안내문

(1/2)

잠복결핵감염은 결핵균이 우리 몸에 있지만 활동을 하지 않는 상태로 결핵의 증상이 없고 다른 사람에게 전파를 시키지 않습니다. 다만, 잠복결핵감염 상태에서 면역력이 떨어지면 결핵으로 발병할 가능성이 높기 때문에 치료를 권장하며 약제를 복용하면 결핵으로 발병하는 것을 약 60-90% 예방할 수 있습니다.

잠복결핵감염 치료를 시작하게 되면, 정기적으로 병원을 방문하여 치료를 받아야 하며 매일 꾸준히 약을 복용하여야 합니다. 치료 중 부작용이 나타나면 약제 복용을 중단하고 즉시 담당 의사와 상의하도록 합니다. 자세한 잠복결핵감염 치료 절차 및 방법은 아래의 내용을 참고하여 주시기 바랍니다.

‣ 치료 전 병력 확인 및 검사

- (병력확인) 담당의사가 치료여부를 확인하기 위해 질병이나 복용 중인 약제를 확인합니다. 특히, 과거 간질환이나 간기능 이상, 간염력 등이 있는 경우 치료결정에 중요한 정보이므로 반드시 담당의사에게 알려주시기 바랍니다.

- (사전검사) 부작용 발생을 최소화하기 위하여 치료 전 혈액검사를 받게 됩니다.
(간기능검사, 일반혈액검사, 신기능검사 등)

‣ 치료 방법과 주기적 검사

- (치료요법)

치료 요법		복용 기간 (횟수)	복용 주기
3개월 이소니아지드 + 리팜핀	(3HR)	3개월 ( 90회)	매일
4개월 리팜핀	(4R)	4개월 (120회)	매일
9개월 이소니아지드	(9H)	9개월 (270회)	매일

- (치료방법) 일반적으로 항결핵약제를 3∼4개월(최대 9개월) 처방받아 복용하게 됩니다. 개인별 검사결과 및 건강상태 등을 고려하여 치료요법을 담당의사가 결정하며, 약제는 일반적으로 1개월 분량으로 처방 받습니다.

- (모니터링) 치료경과를 확인하기 위하여 주기적으로 치료기관을 방문하여 담당의사의 진료를 받게 됩니다.

(2/2)

‣ 치료 부작용

- 잠복결핵감염 치료제는 대부분 안전하다고 알려져 있지만 일부 부작용을 유발할 수도 있습니다. 다음 중 어느 증상이라도 나타낼 경우, 즉시 약제 복용을 중단하고 치료기관으로 연락하여 조치를 받도록 합니다. (리팜핀을 드시는 경우 소변색이 붉게 변할 수 있습니다. 그러나 이는 리팜핀의 대사과정에서 그 부산물이 소변을 통해 배출되는 자연적인 과정으로서 걱정하지 않으셔도 됩니다.)

- 발생 가능한 부작용

약 제		부 작 용
이소니아지드 (Isoniazid)		손, 발 저림, 피부발진, 가려움증, 구역, 구토, 설사, 복통 황달(피부 또는 눈)
리팜핀 (Rifampin)		피부발진, 가려움증, 독감 증상(고열, 오한, 어지럼증, 호흡곤란 등), 구역, 구토, 설사, 복통, 황달(피부 또는 눈)

※ 부작용 발생 시 연락처: 00000 보건소 (☎ 000-0000)
(반드시 연락 가능한 보건소 연락처를 기재하여 안내)

※ 복약관련 주의사항

- 잠복결핵감염 치료의 최대 효과를 내기 위해서 항결핵약제는 의사의 지시에 따라 정해진 시간에 규칙적으로 복용하는 것이 중요합니다. 만약 정해진 복용시간에 복용하지 못한 경우라도 하루 중 점심이나 저녁 식전에라도 복용하여 매일 빠지지 않고 드시는 것이 좋습니다.

- 리팜핀을 드시는 경우에는 고지방식사에 의해 약의 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 혹은 식사 2시간 후와 같이 공복 시에 복용하는 것이 좋습니다. 리팜핀 이외의 항결핵약제를 드시는 경우라도 약물의 최대 효과를 내기 위해서 부작용이나 별도의 사유가 없다면 결핵약을 아침에 드시는 것이 좋습니다.

<서식 80> 잠복결핵감염 치료 의뢰서 (보건소→의료기관, 잠복결핵감염 치료 의뢰 시)

* 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제4호서식] 사용

※ 참고 - 요양급여의뢰서

- 잠복결핵감염 치료 대상자가 상급종합병원에서 치료를 받고자 하는 경우 보건소 또는 상급종합병원이 아닌 의료기관에서 발급한 요양급여의뢰서를 반드시 제출해야 함

(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조)

- 적절한 요양급여를 위해 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우 교부하여야 함

(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제6조)

- 요양급여의뢰서는 무상으로 교부함

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제2조(요양급여의 절차)

① 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.

② 제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원(이하 "상급종합병원"이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다.

③ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 분만의 경우

3. 치과에서 요양급여를 받는 경우

4.「장애인복지법」 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료･운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우

5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우

7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

④ 가입자등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단･건강검진결과서 또는 별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권을 말한다. 이하 같다)와 함께 제출하여야 한다.

□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제4호서식]

[별지 제4호서식]			(앞면)
요양급여의뢰서
건강보험증번호(사업장기호)
가입자 또는 세대주	성명			주민등록(관리)번호
환자	성명			주민등록(관리)번호
주소	(전화 : )
상병명					상병분류기호
진료기간	. . .~ . . .				진료구분		1. 입원 2. 외래
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기술)	(뒷면 계속)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여를 의뢰합니다. 년 월 일 요양기관 기호 : 소재지 : 대표자 : [인] 담당의사 성명 : (서명 또는 인) 요양기관대표자 귀하
주 : 1. 이 요양급여의뢰서는 요양급여를 행함에 있어 적절한 요양급여를 위하여 다른 요양기관으로 의뢰하는 경우에 담당의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 환자상태 및 진료소견란에는 현증상, 검사, 투약 등 주요진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며, 해당란이 부족한 때에는 뒷면을 활용하기 바랍니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

환자상태 및 진료소견

<서식 81> 잠복결핵감염 치료 확인서 (치료자 요청 시, 병역판정검사 대상자용) (보건소→치료자)

잠복결핵감염 치료 확인서

치료자 정보

성   명

생년월일

YYYY/MM/DD

성   별

□ 남   □ 여

전화번호

치료 정보

치료기관명

담당의사명

관리보건소명

YYYY/MM/DD

관리보건소

연  락  처

YYYY/MM/DD

치료시작일

YYYY/MM/DD

치료 종료 예정일

YYYY/MM/DD

치료 경과

□ 치료 중  □ 치료 완료  □ 치료 중단(중단 사유 :        )

년   월   일

○ ○ ○ 보건소장	직인

<서식 82> 잠복결핵감염자 관리기록표

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잠복결핵감염자 관리기록표
시도		보건소		국적		등록번호
등록일자	. . .
성명		주민등록번호		나이	세	성별	□남 □여	키	cm	기저질환	□무 □유( )
몸무게	kg
주소		연락처		보호자	성명		등록 구분	□ 신규 □ 중단 후 재등록 □ 전입 □ 기타
연락처
직업	□교직원 □보건의료인 □학생 □군인 □항공기 객실승무원 □이･미용업 □식품접객업 □선원(원양) □기타( )	집단시설명		과거력
가족력
비씨지	TST	IGRA ( □T-spot, □Quanti-feron )	처방법	□9H □4R □3HR □3HP
접종	반흔	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일	1차 검사일 년 월 일	2차 검사일 년 월 일
□유(□피내 □경피), □무	□유,□무	mm	mm	□ SFCs, □ IU/mL	□ SFCs, □ IU/mL
흉부 X-선 검사	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	지표 환자 약제 내성	□무 □유 1.H 2.R 3.H&R 4.기타( )
□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능	□정상 □결핵의심 □비활동성결핵 □타질환 □판독불능
간기능 및 혈소판	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일	검사일	년 월 일
AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:	AST: ALT:	Bilirubin: BUN/Cr:
PLT:	PLT:	PLT:	PLT:	PLT:
투약예정일	투약일	INH	RIF	Rpt	기타	수령자인	의사지시 및 관리사항
. . .	. . .
퇴록사유: 1. 완료( 년 월 일) 2. 중단( 년 월 일) 3. 전출( 년 월 일, 보건소) 4. 이환(결핵환자)( 년 월 일) 5. 기타

<서식 83> 잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서 (보건소 → 질병관리청)

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Ⅺ 부 록

잠복결핵감염 치료 부작용(경증) 보고서

년   월   일

대상자 정보	이름		주민등록번호					성별			(남, 여)
	사업구분		주민등록상 주소					연락처
잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)	치료요법			□ 3HR		□ 4R			□ 9H
	치료중단일	(YY.MM.DD)	투여용량			□ INH ㎎			□ RFP ㎎
부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)	투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)	증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	주 증상	□ 발열			□ 두통				□ 전신 쇠약감
		□ 발진			□ 소양감				□ 복부 불쾌감
		□ 오심			□ 구토				□ 설사
		□ 간효소 수치 상승			□ 황달				□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통			□ 신경과민/불안감				□ 기타(증상: )
	동반 증상	□ 발열			□ 두통				□ 전신 쇠약감
		□ 발진			□ 소양감				□ 복부 불쾌감
		□ 오심			□ 구토				□ 설사
		□ 간효소 수치 상승			□ 황달				□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통			□ 신경과민/불안감				□ 기타(증상: )
	조치사항	① 투약 중단 ② 치료방법 변경(변경후 : ) ③ 투약 지속
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 기타
	기타사항	(조치사항 기재: 예, 의료기관 전원 등 )
검사 구분	검 사 일	검사 결과
치료전 검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사
(치료시작후) 1차 추구검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사
(치료시작후) 2차 추구검사		AST/ALT		/			PLT
		Bilirubin					BUN/Cr			/
		Hb/Hct		/			기타검사

소속기관		담당자 연락처		진료의 성명

<서식 84> 잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서 (보건소 → 질병관리청)

잠복결핵감염 치료 부작용(중증) 보고서

년   월   일

□ 대상자 정보	학교･직장/ 소속기관			이름						주민등록번호
				연락처						성별				(남, 여)
	사업구분			주민등록상 주소
	키/체중	㎝ ㎏		과거력							현재 앓고 있는 질병
□ 잠복결핵감염 치료	치료시작일	(YY.MM.DD)		치료요법			□ 3HR				□ 4R			□ 9H
	치료중단일	(YY.MM.DD)		투여용량			□ INH ㎎				□ RFP ㎎
부작용 관련 정보	증상발현일	(YY.MM.DD)			투약 시작 (즉시, 시간 / 일) 후에 발현
	증상종료일	(YY.MM.DD)			증상지속기간 (시간, 일, 주, 개월)
	주 증상	□ 발열				□ 두통						□ 전신 쇠약감
		□ 발진				□ 소양감						□ 복부 불쾌감
		□ 오심				□ 구토						□ 설사
		□ 간효소 수치 상승				□ 황달						□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통				□ 신경과민/불안감						□ 기타(증상: )
	동반 증상	□ 발열				□ 두통						□ 전신 쇠약감
		□ 발진				□ 소양감						□ 복부 불쾌감
		□ 오심				□ 구토						□ 설사
		□ 간효소 수치 상승				□ 황달						□ 관절통/근육통
		□ 작열감/동통				□ 신경과민/불안감						□ 기타(증상: )
	조치사항	① 투약 중단 ② 치료방법 변경(변경후 : ) ③ 투약 지속
	현재상태	① 완전 회복 ② 회복 중 ③ 회복되지 않음 ④ 사망 ⑤ 기타
	기타사항	(조치사항 기재: 예, 중환자실 입원 중, 타 의료기관 전원 등 )
	입원기간	(YY.MM.DD) ~ (YY.MM.DD)
□ 기타약품 정보	병용약물	(한약, 건강보조제 등 상세히 기재)
	과거에 약제 복용 시 부작용이 발생한 적이 있는가? ( 예, 아니오 ) ('예‘인 경우 약제명 및 부작용 기재 )
검사 구분	검 사 일		검사 결과
치료전검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후) 1차 추구검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
(치료시작후) 2차 추구검사			AST/ALT		/				PLT
			Bilirubin						BUN/Cr				/
			Hb/Hct		/				기타검사
□ 최종결과	① 후유증 없이 완전히 회복							② 회복 되었으나 후유증-명시:
	③ 사망-날짜(YY.MM.DD)							④ 모름

* 추가 정보는 별지 사용하여 기재

소속기관		담당자 연락처		진료의 성명

<서식 85> 잠복결핵감염 치료비 지원신청서

잠복결핵감염 치료비 지원신청서 (주민등록주소지 보건소 제출)
치료대상자	성명					생년월일(성별)			. . . (□ 남 □ 여)
	전화번호					휴대전화
	주소	주민등록지
		실거주지
신청자	성명					생년월일(성별)			. . . (□ 남 □ 여)
	관계	□ 본인 □ 보호자(가족) □ 기타 ( )
	전화번호					휴대전화
의료보장	□ 차상위 □ 의료급여 (□ 1종 / □ 2종) □ 기타
치료시작일	년 월 일					부작용 발생			□ 경증 □ 중증 □ 해당없음
요양기관 (의료기관, 약국)	기관명 ①				소재지					전화번호
	치료기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	치료비용	원 ( A )
	기관명 ②				소재지					전화번호
	치료기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	치료비용	원 ( B )
	기관명 ③				소재지					전화번호
	치료기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	치료비용	원 ( C )
총 신청금액		총 원 ( A + B + C )
신청계좌	은행명			계좌번호							예금주
□ 제공 정보의 내용과 활용 범위: 귀하의 정보는「개인정보보호법」,「의료법」,「결핵예방법」의 비밀준수의 의무에 따라, 결핵예방법에 따른 국가결핵관리사업의 범위 내에서만 활용되며, 그 외의 용도로 제공･활용되지 않습니다. ○ 제공처 : 관할 보건소, 질병관리청 ○ 제공 정보의 내용 : 개인식별정보(이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등), 계좌번호, 치료정보 ○ 활용 범위 : 잠복결핵감염자 관리 및 치료비용 지원 ○ 활용 근거 : 결핵예방법 제20조(결핵환자등과 잠복결핵감염자에 대한 지원) 및 같은 법 시행령 제6조(결핵환자등과 잠복결핵감염자에 대한 지원 기준), 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 본인은 개인식별정보와 치료 정보가 위와 같이 제공･활용되는 것에 동의하며, 잠복결핵감염 치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
○ 잠복결핵감염 (치료부작용) 치료비 지원신청 시 구비서류 - 진료내역서, 진료비 영수증 원본, 주민등록등본, 통장 사본 - 치료자가 아닌 가족 등 타인에게 치료비를 지급할 경우, 관련 근거 서류 (가족관계증명서 등)

<서식 86> 인수공통결핵 의심 시 발생 보고

인수공통결핵 의심 시 발생 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종 :     품종 :      )

- 두수(사육 :     검사 :   양성판정 :     살처분/폐사 :     /     )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명 :

▸ 소재지 :

▸ 총인원 :

□ 향후대책

검사 종류	검사 범위	검사 대상자(명)	검사예정일
흉부X선 검사
가래(객담)검사
기타

<서식 87> 인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고

인수공통결핵 의심 시 역학조사 결과 보고

□ 발생개요

▸ 진단일(년/월/일)

▸ 신고일(년/월/일)

▸ 지표동물 정보

- 종류(축종 :     품종 :      )

- 두수(사육 :     검사 :   양성판정 :     살처분/폐사 :     /     )

▸ 발생 경위

□ 발생시설

▸ 시설(농장)명/농장주명 :

▸ 소재지 :

▸ 총인원 :

□ 조치사항

검사 종류	검사 범위	검사 대상자(명)	검사 일
흉부X선 검사
가래(객담)검사
기타

□ 결과

구분	발견(명)	치료(명)	비고*
결핵

* 비고란에는 시설(농장)내 농장주, 직원별로 치료대상자를 구분하여 명시

□ 향후계획

▸ 추구검사 일정

<서식 88> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고

OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 상반기 집행실적 보고

						(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	상반기 교부액 (A)	현액 (변경 예산액) (B)	집행액 (C)	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/ 부서/연락처기재)
시도명	소 계
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 상반기 교부액(A) : 질병관리청에서 시도로 교부한 금액

* 현액(B) : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액

* 집행액(C) : 각 기관(시도, 보건환경연구원, 보건소, 민간기관 등)에서 실제 집행한 금액

※ 엑셀서식에 작성･보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)

<서식 89> OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고

OOOO년도 국민건강증진기금 지자체 국고보조사업 정산 보고

(총괄, 엑셀양식 시트 1)

(단위: 원)
구분	예산액	교부액 (A)	집행액 (B)	집행잔액(A-B)			이자 발생액	비고 (시도담당자/ 부서/연락처)
				계	이월액	불용액
시도명								홍길동/보건정책과/02-123-0000

(내역사업별, 엑셀양식 시트 2)

								(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	교부액 (A)	현액* (변경예산액) (B)	집행액 (C)	집행 잔액 (A-C)	이자 발생액	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/ 부서/연락처)
시도명	소 계
	OOOOOO								홍길동/보건정책과/02-123-0000
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 현액 : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액, 시도별 전체 교부액과 현액 합계는 일치해야 함

※ 엑셀서식에 작성･보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)

<서식 90> 보조사업 정산보고서(국고보조금 운영관리 지침)

보조사업 정산보고서
1. 일반현황
중앙관서명
프로그램명
단위사업명
세부사업명
보조사업명칭
보조사업자
보조사업 총괄책임자
총 사업기간
당해연도 사업기간
2. 당해연도 협약 보조사업비
								(단위: 원)
보조금(ⓐ)		지자체부담금(ⓑ)		자기부담금(ⓒ)		합 계 (ⓓ=ⓐ+ⓑ+ⓒ)		보조금비율 (ⓔ=ⓐ÷ⓓ)
3. 보조사업비 사용실적 및 보조금반환액 산출
									(단위: 원)
당기분집행액 (ⓕ)		전기이월분		집행액계 (ⓘ=ⓕ+ⓗ)		수익금
		전기 이월액(ⓖ)	집행액 (ⓗ)			발생액 (ⓙ)	반환액 (ⓚ)		미반환액 (ⓛ=ⓙ-ⓚ)
당기분집행잔액 (ⓜ=ⓓ-ⓕ)		전기이월잔액 (ⓝ=ⓖ-ⓗ)	집행잔액 (ⓞ=ⓜ+ⓝ)	발생이자 (ⓟ)	차기 이월액(ⓠ)	반환대상액 (ⓡ=ⓞ+ⓟ+ⓚ-ⓠ)	보조금 반환액 (ⓢ=ⓡ×ⓔ)		자기부담금 반환액 (ⓣ=ⓡ-ⓢ)

보조비목별 총괄명세서

보조비목	보조세목	예산현액	집행액	집행잔액	집행률
인건비(110)	보수(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
	기타직보수(02)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
운영비(210)	일반수용비(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
여비(220)	국내여비(01)	xxx,xxx	xxx,xxx	xxx,xxx	△△.△%
......	......	......	......	......	......
합 계		x,xxx,xxx	x,xxx,xxx	x,xxx,xxx	△△.△%

보조비목별 일자별 집행내역

보조비목	보조세목	집행일자	집행처	집행금액	사용목적
인건비(110)	보수(01)	20x1.2.1	홍길동	1,000,000	20x1.1월분 급여
	보수(01)	20x1.3.1	홍길동	1,000,000	20x1.2월분 급여
	......	......	......	......
	소계			x,xxx,xxx
여비(220)	국내여비(01)	20x1.1.x	......	xxx,xxx	부산 xxx 1박 출장 숙박비
	......	......	......	......
	소계			xxx,xxx
......	......			......
합 계				x,xxx,xxx

<서식 91> 국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역

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국민건강증진기금 정산 집행잔액 및 이자발생액 정정내역

(엑셀양식 시트 1)

<변경고지>

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		집행잔액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명									변경고지		자세히 기재

* 변경고지 : 당초 고지된 집행잔액에 대한 수정

<추가고지>

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		집행잔액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명									추가고지		자세히 기재

* 추가고지 : 당초 고지된 집행잔액 납부 후 추가 집행잔액 발생

<신규고지>

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		집행잔액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명									신규고지		자세히 기재

* 신규고지 : 집행잔액 최초 보고

(엑셀양식 시트 2)

<변경고지>

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		이자발생액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명											자세히 기재

* 변경고지 : 당초 고지된 이자발생액에 대한 수정

<추가고지>

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		이자발생액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명											자세히 기재

* 추가고지 : 당초 고지한 이자발생액 납부 후 추가 이자 발생

<신규고지>-연구비 카드 캐쉬백

												(단위:원)
사업 년도	납부자	사업명	교부액	집행액		이자발생액			납입 고지액	비고*	담당자	정정사유
				당초	정정	당초(A)	정정(B)	차액 (B-A)
	시도명											자세히 기재

* 신규고지 : 캐쉬백 최초 보고

(엑셀양식 시트 3)

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Ⅺ 부 록

<내역사업별 집행액>

						(단위: 원, %)
구분	내역사업명 (세내역사업 포함)	예산액	교부액 (A)	현액* (변경예산액) (B)	집행액 (C)	집행률 (C/A)	비고 (시도담당자/ 부서/연락처)
시도명	소 계
	OOOOOO						홍길동/ 보건정책과/ 02-123-0000
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO
	OOOOOO

* 현액 : 당초 교부금액에 대해 내역변경(조정)된 예산액

※ 엑셀서식에 작성･보고(엑셀서식은 공문 요청 시 별도 송부함)

<서식 92> 간병비 지원신청서[환자→보건소]

간병비 지원신청서
신청인	성 명				생년월일(성별)	. . . (□남 □여)
	관 계		□ 환자본인 □ 보호자
	주 소				전화번호
					휴대폰번호
입원기간			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
간병비 지원일수			20 . . ∼ 20 . . (총 일간)
입원기관명				소 재 지		전화번호
예금주				입금은행		계좌번호
지원 금액				총 원		원(1일 단가) 일
구비 서류 확인 (지침의 해당 서류)				□ 치매진단서 □ 장애인 등록증 사본 □ 장애진단서 □ 주민등록등본(초본) □ 가족관계증명서* □ 의사진단서 또는 의사소견서 □ (공통)간병비용 청구서(간병인/간병단체) □ (공통)입금통장 사본
본인은 위와 같이 입원(격리치료)명령 결핵환자 간병비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
▸ 신청인 : 주민등록등(초)본에 등재되지 않은 환자보호자가 신청할 경우 가족관계증명서 첨부 ▸ 간병비 청구서 증빙 필수(관인날인): 일일 단가 15만원 초과 시에는 15만원까지 지원 가능(차액은 본인 부담)

<서식 93> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인요청서 [시장·군수·구청장 → 질병관리청]
소재불명 결핵환자 위치정보 확인요청서						입원･격리치료명령환자
						□ 예 □ 아니오
환 자 정 보	성 명		주민등록번호		-
	주 소		연 락 처* (휴대번호)		필 수 입 력
	최 근 결핵균 검 사 결 과	도말 음전 여부 : □ 예* ( 년 월 일) □ 아니오 배양 음전 여부 : □ 예* ( 년 월 일) □ 아니오 ※ 확인요청 6개월 이내 음전 시 검사일 기재,, 그 외는 ‘아니오’체크
	사 전 확 인 사 항	□ 비순응환자 등록･관리 (□ 예 □ 아니오) □ 연락두절 확인 □ 소재불명 확인(거소지 방문) □ 출국확인(외국인) ※ 위 모든 사항을 확인한 경우 위치정보 확인요청 진행
	협 조 의 뢰 사 항	□ 연락두절 치료비순응 결핵환자 □ 입원 중 무단이탈 결핵환자		의 위치정보 확인 요청
	의 뢰 사 유 (주 요 경 과)	※ 최소기준: 3일 동안 1일1회 이상 연락두절시 가정방문 시도, 1주 동안 2회 가정방문에도 소재지 파악이 안 되는 경우
의 뢰 기 관	보건소명		담당자명
	업 무 용 연 락 처
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제76조의2 2항에 의거하여 위 환자의 위치정보 확인 요청을 의뢰 드립니다. 년 월 일 시장□군수□구청장 질병관리청장 귀하
※ 휴대폰 위치추적을 위해 반드시 기재(환자가 휴대폰을 소지하고 있어야 함)

<서식 94> 소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서 [시장·군수·․구청장 → 경찰청]
소재불명 결핵환자 위치정보 확인의뢰서						입원･격리치료명령환자
						□ 예 □ 아니오
환 자 정 보	성 명		주민등록번호		-
	주 소		연 락 처* (휴대번호)		필 수 입 력
	최 근 결핵균 검 사 결 과	도말 음전 여부 : □ 예 ( 년 월 일) □ 아니오 배양 음전 여부 : □ 예 ( 년 월 일) □ 아니오
	사 전 확 인 사 항	□ 비순응환자 등록･관리 (□ 예 □ 아니오) □ 연락두절 확인 □ 소재불명 확인(거소지 방문) □ 출국확인(외국인) ※ 위 모든 사항을 확인한 경우 위치정보 확인요청 진행
	협 조 의 뢰 사 항	□ 연락두절 치료비순응 결핵환자 □ 입원 중 무단이탈 결핵환자		의 위치정보 확인 요청
	의 뢰 사 유 (주 요 경 과)	※ 최소기준: 3일 동안 1일1회 이상 연락두절시 가정방문 시도, 1주 동안 2회 가정방문에도 소재지 파악이 안 되는 경우
의 뢰 기 관	보건소명		담당자명
	업 무 용 연 락 처
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제76조의2 2항에 의거하여 위 환자의 위치정보 확인 요청을 의뢰 드립니다. 년 월 일 시장□군수□구청장 지 방 경 찰 청 장 귀하
※ 휴대폰 위치추적을 위해 반드시 기재(환자가 휴대폰을 소지하고 있어야 함)

<서식 95> 노인 결핵검진 사업 참여 수요조사서

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노인 결핵검진 사업 참여 수요조사서

(단위 : 명)
시도	시군구	총 검진 인원 (A)	최우선순위 검진대상자 계 (B)			차순위 검진 대상자 계 (C)
				재가 와상 노인 (1)	의료급여 수급 노인 (기초생활 수급권자) (2)		독거 노인 (3)	차상위 계층 (4)	허약 노인 (5)	건강 취약 계층 (6)	만 65세 미만 시설 입소자 및 종사자 (7)	거동 불편 장애인 (8)	기타 (9)
총 계
000도	소 계
	00시
	00군
	00구

1) 총 검진인원(A) = 최우선순위 검진대상자 계(B) + 차순위 검진대상자 계(C)

2) 최우선순위 검진대상자 계(B) = 재가와상 노인(1) + 의료급여 수급 노인(2)

* 노인 장기요양급여 3·4·5등급 판정자(재가와상 노인) 중 의료급여 수급을 받는 경우 재가와상으로 분류

3) 차순위 검진대상자 계(C) = 독거노인(3) + 차상위 계층(4) + 허약노인(5) + 건강취약계층(6) + 만  65세 미만 시설 입소자 및 종사자(7) +
거동불편 장애인(8) + 기타(9)

<서식 96> 노인 결핵검진 일정 보고 서식

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노인 결핵검진 일정 보고 서식

검진 일정 보고서

□ 0000시･도 검진 일정

구분		검진장소		검진일	검진 시간	검진 관할보건소
		기관 및 시설명	주소			담당자명	연락처
00 시군구	00동
	00읍
	00면
	00리
00 시군구	00동
	00읍
	00면
	00리
00 시군구	00동
	00읍
	00면
	00리

<서식 97> 노인 결핵검진 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집･이용 동의서

결핵환자를 조기에 발견･치료하여 결핵 전파를 예방하기 위하여 만 65세 이상 어르신들을 대상으로 결핵검진을 시행하고 있습니다. 이와 관련하여 결핵검사 및 개인정보 수집･이용 동의서를 작성해 주시기 바랍니다. 개인정보 수집･이용 동의에 대하여 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 결핵검진에 제한을 받을 수 있습니다.

[안내 사항]

- 검진 결과는 검사 후 30일 이내에 핸드폰 연락처로 개별적으로 통지하며, 수검자 동의 없이 제3자에게 검진 결과를 제공하지 않음을 알려드립니다.

* 흉부X선 검사 외 추가 검사(객담 검사)를 시행한 경우 검사 결과가 30일 이후에 통보 될 수 있습니다.

- 검진 결과는 핸드폰 연락처 통보하므로 본인의 연락처를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집･이용 목적

결핵 예방관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가

○ 개인정보 수집 항목

(필수) 성명, 성별, 주소, 연락처, 의료보험 종별, 장기요양등급

○ 개인정보 보유 기간 : 준영구

○ 수집 동의 및 불이익

동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집･이용 동의를 거부하실 경우 결핵 검진을 실시할 수 없습니다.

※ 고유식별정보(주민등록번호) 및 민감정보(건강정보)는 결핵예방법 시행령 제14조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)를 근거로 수집하고 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

2022년     월     일

동의인 :            (서명 또는 인)

법적 대리인 :            (서명 또는 인)

<서식 98> 노인 결핵검진 안내문

- 노인 결핵검진 안내문 -

주민 여러분들께

안녕하십니까? ○○시･군･구 보건소장입니다.

결핵은 기침, 대화 등을 통해 공기 중으로 감염되는 질환입니다.

만 65세 이상 어르신들은 면역력이 약해 결핵이 쉽게 생길 수 있지만, 기침 등 결핵 증상이 잘 나타나지 않아 결핵을 빨리 발견하기 어려운 경우가 많습니다.

이에, ○○시･군･구 보건소에서는 만 65세 이상 어르신들 대상으로 결핵검진을 실시하여 결핵을 빨리 발견･치료하고자 합니다.

○○기관에서 직접 방문해 결핵검진을 실시할 예정이오니, 적극적인 검진 참여를 부탁드립니다.

* 거동이 불편하신 어르신들에 대해서는 이동식(휴대용) 결핵검사 장비로 검사 실시

○ 일    시 : 2022년 ○월 ○일 (○시 ○분 ∼ ○시 ○분까지)

○ 검진항목 : 흉부엑스선검사(결핵 및 각종 폐질환) 등

○ 대 상 자 : (검진사업 운영 현황에 따른 검진 대상자 명시)

○ 준 비 물 : 신분증 지참

○ 검진비용 : 무료

○ 검진장소(시설명) : ○○○

※ 식사여부와 관계없으니, 식사를 하셔도 됩니다.

○○시･군･구 보건소장

<서식 99>  노인·노숙인 등 결핵검진 실적 보고서

노인 결핵검진 실적 보고서

□ 지역별 실적보고

구분		목표 (명)	달성률 (%)	검진 기간	검진인원(명)						양성자(명)			결핵 환자	NTM
					계	흉부 X선 검사	가래(객담)검사				도말	배양	PCR
							대상자			검진자
							계	유소견자	유증상자
전국				누적
				주간
00시 (도)				누적
				주간
	00시			누적
				주간
	00군			누적
				주간
	00구			누적
				주간

□ 대상별 실적보고

구분	목표 (명)	달성율 (%)	검진현황(명)			유소견자 (추구관리대상)	발견환자
			계	흉부X선검사	객담검사
계
노인
65세미만 입소자 및 종사자
장애인

구분	계	의료 급여	재가와상 1,2등급	재가와상 3,4,5등급	독거 노인	차상위 계층	허약 노인	건강취약계층	65세미만 시설 입소자	시설 종사자	거동불편장애인	시설 와상	기타 (모름)
명

□ 연령별 실적보고

구분		목표 (명)	달성률 (%)	검진 기간	검진인원(명)						양성자(명)			결핵 환자	NTM
					계	흉부 X선 검사	가래(객담)검사				도말	배양	PCR
							대상자			검진자
							계	유소견자	유증상자
전국				누적
				주간
	65세미만			누적
				주간
	65~69세			누적
				주간
	70~74세			누적
				주간
	75~79세			누적
				주간
	80세이상			누적
				주간
00시(도)				누적
				주간
	65세미만			누적
				주간
	65~69세			누적
				주간
	70~74세			누적
				주간
	75~79세			누적
				주간
	80세이상			누적
				주간

노숙인 등 결핵검진 실적 보고서

□ 지역별 실적보고

구분		목표 (명)	달성률 (%)	검진 기간	검진인원(명)						양성자(명)			결핵 환자	NTM
					계	흉부 X선 검사	가래(객담)검사				도말	배양	PCR
							대상자			검진자
							계	유소견자	유증상자
전국				누적
				주간
00시(도)				누적
				주간
	00시			누적
				주간
	00군			누적
				주간
	00구			누적
				주간

□ 대상별 실적보고

구분	목표 (명)	달성율 (%)	검진현황(명)			유소견자 (추구관리대상)	발견환자
			계	흉부X선검사	객담검사
계
노숙인
쪽방거주자
무자격체류자

□ 연령별 실적보고

구분		목표 (명)	달성률 (%)	검진 기간	검진인원(명)						양성자(명)			결핵 환자	NTM
					계	흉부 X선 검사	가래(객담)검사				도말	배양	PCR
							대상자			검진자
							계	유소견자	유증상자
전국				누적
				주간
	50세 미만			누적
				주간
	50~54세			누적
				주간
	55~59세			누적
				주간
	60~64세			누적
				주간
	65~69세			누적
				주간
	70~74세			누적
				주간
	75~79세			누적
				주간
	80세이상			누적
				주간
00시(도)				누적
				주간
	50세 미만			누적
				주간
	50~54세			누적
				주간
	55~59세			누적
				주간
	60~64세			누적
				주간
	65~69세			누적
				주간
	70~74세			누적
				주간
	75~79세			누적
				주간
	80세이상			누적
				주간

<서식 100> 가족접촉자 명단 변경 요청서

가족접촉자 명단 변경 요청서(예시)

최초 조사자		이병원			연락처				010-123-4567
요청기관		가나다보건소			요청자				박오송
연락처		010-456-7890			요청날짜				2017.4.1
환자 신고 정보	성 명			신고번호			신고기관			신고 일자
	최일번			1234512345123451234			결핵병원			2017.3.1
요청내용
요청사항	접촉자 중 1명이 다른 환자의 접촉자인데 최일번의 접촉자로 오입력하여 삭제 요청
접촉자 정보	번호		성명(관계)			연령		수첩번호
	1		박이번(조부)			70		201701010000
	2		김삼번(처)			50		201701011001
	3		최사번(자녀)			20		201701011002
변경 요청 사유	박이번 : 최일번님의 사례조사에 박일번의 접촉자를 잘못 입력하여 박이번 접촉자가 최일번과 박일번 사례조사서에 중복 입력되어 있음
증빙서류	질병보건통합관리시스템 화면 캡쳐 등

<서식 101> 결핵역학조사 중점사례 보고서

결핵역학조사 중점사례 보고서

1. 발생 개요

<지표환자 정보>

- 결핵 신고일, 발견 경로, 결핵 검사 결과, 치료시작일, 내성여부 등

- 과거 결핵 발병 여부, 과거 검진 이력 등

- 국적, 직업정보, 근무기간 등

구분	신고일	성별/ 나이	신분	발견 경로	결핵 과거력	진단명	주증상	흉부X선 공동	도말	TB-PCR (Xpert)	배양	기타
지표	ʼ19.11.1	남/50	교사	검진	무	폐결핵	기침,가래 (ʼ19.10.11∼)	유	양성	양성	양성	･ʼ17년부터 근무
추가	ʼ19.11.10	여/15	학생	접촉자 조사	무	폐결핵	무	무	음성	음성	검사중	･ʼ17년 학생 검진 정상

2. 그간의 조치사항

현장조사 일시

기관 현황 : 학생 500명, 교직원 50명

접촉자 범위 :  총 280명(학생 250명, 교직원 30명)

* 수업담당 학급 학생, 동일 교무실 사용 및 회의 참석 교직원

결핵검사 : 280명 대상 흉부X선 검사(11.3) 결과 추가환자 1명 발견

1차 잠복결핵감염검사 : 280명 대상 IGRA검사(11.4) 결과 20명 양성(7.1%)

* 학생 15명(6.0%), 교직원 5명(16.7%)

3. 향후계획

2차 잠복결핵감염검사 일정

추구 흉부X선 검사 일정

결핵균 유전형 검사 의뢰 일정

추가환자 배양검사 결과에 따라 검사 확대 시행 등

4. 기타 사항

언론보도 및 민원 등

<서식 102> 병원체 검사결과 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2020. 9. 11.>	질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae)
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus)	[ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) [ ] E형간염 바이러스(Hepatitis E virus)
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae [ ] P.knowlesi )
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C viirus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus)	[ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus) [ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )

<서식 103> 5세 미만 결핵환자 감염원 조사 안내 서식

5세 미만 결핵환자 감염원 조사 안내 서식

안녕하십니까?

최근 000어린이집(유치원, 문화센터, 학원)에서 결핵환자 발생으로 걱정이 많으실 것으로 생각됩니다.

만 5세(60개월) 미만의 소아가 결핵으로 진단되는 경우, 소아 결핵환자 주변의 성인을 대상으로 감염원을 찾기 위한 검사를 시행하여, 발견되지 않은 결핵환자를 신속히 찾아내고 추가전파를 예방해야 합니다.

이 검사는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제18조 역학조사, 결핵예방법 제7조 결핵 관리사업 등, 제9조 결핵환자등 발생 시 조치, 제10조 결핵 집단발생 시의 조치에 의거하여 시행되며 개인 및 기관의 선택에 따라 조사 여부를 결정할 수 없음을 알려드립니다. 귀하의 정보는 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2 정보 제공 요청 및 정보 확인 등, 결핵예방법 시행령 제14조 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 근거하여 기관을 통해 제공받았으며, 검사 결과는 개별적으로 알려드립니다.

수집된 정보는 5세미만 결핵환자 감염원 조사 및 결핵 관리 사업에 활용되며, 목적 외에 다른 용도로 사용되지 않습니다. 감사합니다.

[개인정보 수집･이용 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집･이용합니다.

○ 수집･이용 목적 : 5세미만 결핵환자 감염원 조사 및 결핵관리사업 평가

○ 개인정보 항목 : 개인식별번호(성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 소속기관정보) 및 민감정보(사전 문진 정보)

○ 보유 및 이용 기간 : 준영구

○ 수집 근거 : 감염병예방 및 관리에 관한 법률 제76조의2(정보 제공 요청 및 정보 확인 등), 결핵예방법 시행령 제14조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

소속 기관명		직업
성 명		환자와의 관계
주민등록번호*		연락처

* 주민등록번호 불명 시 생년월일 기재

1. 최근 결핵관련 증상(기침, 가래, 체중감소, 야간발한, 흉통 등)이 있습니까?

(1) 있음 → 1-1로 가세요       (2) 없음        (3) 모름

1-1. 관련 증상을 선택해주세요(중복선택 가능)

□ 기침   □ 객담(가래)   □ 흉통     □ 호흡곤란    □ 체중감소   □ 야간발한
□ 발열   □ 객혈   □ 기타 (                                   )

1-2. 위 증상이 처음 나타난 시기 (                        )

년        월        일

이름:                     (서명)

<서식 103-1> 5세 미만 결핵환자 근원환자 조사 대상 명단

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순번	일반적 특성					결핵관련 과거력									접촉자 과거력				특이사항
	성명	주민등록번호	연락처			최근 결핵증상 여부	과거 결핵 발병 여부	최근결핵 환자 접촉여부	검사기관	결핵검사					기저 질환 및 위험요인여부	현재 복용 중 약물	의료기관 방문력	주위 결핵 의사 환자
										흉부 X선 검사
			자택	직장	휴대전화					검사상태	검사결과	검사일	결과 확인일	공동유무
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<서식 104> 노인 결핵검진 설문조사표

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노인 결핵검진 설문조사표
검진일자		년 월 일	조사자명
기관명 (검진장소)			입소일자	년 월 일 ※ 시설 입소자(이용자)만 작성
대상 구분	의료보험 (수급권 여부)	□건강보험 □의료급여(국민기초수급권자 포함) □차상위계층 □일반(건강보험 미가입자) □ 모름 □ 기타( )
	재가와상 (장기요양등급여부)	□ 해당없음 □ 재가와상(장기요양 _ 등급) □ 시설와상(장기요양 _ 등급)
	만 65세 미만 검진 대상자	□ 해당없음 □ 시설 입소자 □ 시설 종사자
	기 타 검진 대상자	□ 독거노인 □ 허약노인 □ 거동불편 장애인 □ 건강취약계층(집중관리·정기관리·자기역량지원) □ 기타( )

수검자 정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여	국 적	□ 내국인 □ 외국인
주민등록번호	-	연락처	(핸드폰)
			(집전화)
집주소
신장	cm	체중	Kg
신체활동	□ 정상 □ 휠체어 등 보조기구 사용(거동불편자) □ 와 상(거동불능자)

검진 전 확인 사항

1. 현재 다음과 같은 증상이 있습니까? (중복 표시 가능)

□ 없음

□ 있음   □ 기침 (  □ 2주 이상 □ 2주 이하 □ 모름  )   □ 객담(가래)

□ 흉통   □ 피로감 □ 호흡곤란   □ 체중감소 □ 발열   □ 야간발한

□ 객혈   □ 식욕감소  □ 기타 (              )

□ 모름

2. 최근 1년간 활동성 결핵검사(흉부X선 검사)를 받은 적이 있습니까?

□ 없음(2-1번 문항으로)   □ 있음(3번 문항으로)    □ 모름(3번 문항으로)

2-1. 없다면, 그 이유는 무엇입니까? (중복 표시 가능)

□ 검사를 받아야하는 이유를 몰라서

□ 검사를 언제, 어디서 받을 수 있는지 몰라서

□ 교통편이 불편해서, 거리가 멀어서

□ 거동이 불편해서

□ 진료비가 부담되어서

□ 기타(                                 )

3. 과거에 활동성 결핵을 진단 받은 적이 있습니까?

□ 없음(4번 문항으로)  □ 있음(3-1번 문항으로)  □ 모름(4번 문항으로)

3-1. 최초 진단받은 연도(3-2번 문항으로)             (             )년

3-2. 결핵을 진단받고, 치료를 받으셨습니까?

□ 예( □ 완료  □ 중단 )  □ 아니오(미치료)     □ 모름

4. 현재 같이 거주하는 가족 중 과거 결핵을 앓았거나, 현재 결핵환자가 있습니까?

□ 없음   □ 있음    □ 모름

5. 현재 같이 거주하는 사람이 있습니까?

□ 없음   □ 있음

6. 현재 앓고 있는 질환이 있습니까?(중복 표시 가능)

□ 없음

□ 있음   □ 당뇨병       □ 암(종류 :        )   □ 알콜중독    □ 위ㆍ장절제 등

□ 스테로이드 복용  □ 만성신부전         □ TNF 길항제 사용자

□ 규폐증         □ 면역억제제복용     □ HIV    □ 기타(                  )

□ 모름

7. 흡연 여부

7-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

□ 없음 (8번 문항으로)   □ 있음. 지금은 끊었음 (7-2번 문항으로)

□ 있음. 현재도 흡연중 (7-3번 문항으로)

7-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연전 까지 담배를 피우신 기간과 하루 흡연량은 얼마입니까?

(          )년  (          )개비

7-3. 현재도 흡연을 하신다면 현재 흡연기간과 하루 흡연량은 얼마입니까?

(          )년  (          )개비

8. 음주 여부

8-1. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

□  음주 안함 (설문조사 종료)

□  음주 함(주기 : □ 일주일에   □ 한달에   □ 1년에

횟수 : (         )번)(8-2번 문항으로)

8-2. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까? (중복 표시 가능)

□ 소주    □ 맥주    □ 막걸리    □ 기타(                   )

(용량 : (              )잔) (설문조사 종료)

감사합니다.

<서식 105> 노숙인 등 결핵검진 일정 보고 서식

노숙인 등 결핵검진 일정 보고 서식

□ 0000시･도 검진 일정

구분	검진장소		검진일	검진 시간	검진 인원	검진 관할보건소
	기관 및 시설명	주소				담당자명	연락처
00 시･군･구
00 시･군･구
00 시･군･구

<서식 106> 노숙인 등 결핵검진 수요조사 서식

시도	시군구	대상 구분 (1)	시설 구분 (2)	시설명 (3)	총 검진인원			비고
						노숙인 (시설인 경우 입소자)	기타 (시설종사자에한함)
총계
00 시/도	시도 계	계
		거리	급식
			진료
			종합
			일시
			기타
		시설	자활
			재활
			요양
		쪽방	쪽방
		무자격	무자격
	00시	계
		거리	급식	OO시설
			진료	OO시설
			종합	OO시설
			일시	OO시설
			기타	OOO
		시설	자활	OO시설
			재활	OO시설
			요양	OO시설
		쪽방	쪽방	OO읍
			쪽방	OO면
		무자격	무자격	OO시설
(1) 대상 구분(노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 제2조(정의), 2020 출입국·외국인정책 통계연보) - 거리 노숙인 : 상당한 기간 동안 일정한 주거 없이 생활하는 사람 - 시설 노숙인 : 노숙인시설을 이용하거나 상당한 기간 동안 노숙인시설에서 생활하는 사람 - 쪽방 거주자 : 상당한 기간 동안 주거로서의 적절성이 현저히 낮은 곳에서 생활하는 사람 - 무자격체류자 : 출입국관리법 제12조 및 제25조의 규정에 따라 허가받은 체류기간이 만료 되었으나 출국하지 아니한 외국인 (2) 시설 구분 : 급식(노숙인급식시설), 진료(노숙인 진료시설), 종합(노숙인 종합지원센터), 일시(노숙인 일시보호시설), 기타(언급된 시설에 모두 해당하지 않은 경우), 자활(노숙인 자활시설), 재활(노숙인 재활시설), 요양(노숙인 요양시설), 쪽방(쪽방상담소 또는 읍면동) (3) 시설명 기입은 1개 시설당 1행씩 작성하며, 시설명, 시설주소, 시설연락처 등 현황은 「2021년 노숙인 등의 복지사업 안내(보건복지부)」 참고

<서식 107> 노숙인 등 결핵검진 안내문

- 결핵 검진 안내문 -

주민 여러분들께

안녕하십니까? ○○시·군·구 보건소장입니다.

결핵은 기침, 대화 등을 통해 공기 중으로 감염되는 질환입니다.

우리나라는 2020년 한 해 동안 19,933명 결핵환자가 발생하였고 1,356명이 결핵으로 사망하였습니다. 결핵은 면역력이 약해지면 쉽게 생길 수 있지만, 기침, 가래 등 결핵 증상이 잘 나타나지 않아 결핵을 빨리 발견하기 어려운 경우가 많습니다.

이에, ○○시·군·구 보건소에서는 결핵감염 취약계층 대상으로 결핵검진을 실시 하여 결핵을 빨리 발견·치료하고자 합니다.

○○ 기관에서 직접 방문해 결핵검진을 실시할 예정이오니, 적극적인 검진 참여를 부탁드립니다.

* 거동이 불편하신 분들에 대해서는 이동식(휴대용) 결핵검사 장비로 검사를 실시

○ 일    시 : 2022년 ○월 ○일 (○시 ○분 ∼ ○시 ○분까지)

○ 검진항목 : 흉부엑스선검사(결핵 및 각종 폐질환) 등

○ 대 상 자 : 결핵감염 취약계층

○ 준 비 물 : 신분증 지참

○ 검진비용 : 무료

○ 검진장소(시설명) : ○○○

※ 식사여부와 관계없으니, 식사를 하셔도 됩니다.

※ 검진 참여 시 소정의 답례품을 드립니다.

○○시·군 보건소장

<서식 108> 노숙인(거리·시설노숙인·쪽방거주자)·무자격체류자 결핵검진 설문조사표

노숙인(거리·시설노숙인·쪽방거주자) 결핵검진 설문조사표

노숙인 등 결핵검진 설문조사표

대상구분

□ 거리   □ 시설   □ 쪽방  □ 기타 (시설 종사자 등)

검진일자

년     월     일

조사자명

수검자 정보

성 명		성 별	□ 남 □ 여		국 적	□ 내국인 □ 외국인
주민등록번호		주소	(거리: 검진 장소/ 시설 : 시설 주소 / 쪽방 : 쪽방 주소)
연락처		의료보험		□건강보험 □의료급여 □일반* □모름 * 건강보험 미가입자
신장	cm	체중		Kg
신체활동	□ 정상 □ 휠체어 등 보조기구 사용(거동불편자) □ 와 상(거동불능자)
입소연도 (시설·쪽방 해당)		방호수 (쪽방 해당)

검진 전 확인 사항

1. 현재 다음과 같은 증상이 있습니까? (중복 표시 가능)

□ 없음

□ 있음    □ 기침  (□ 2주 이상 □ 2주 이하 □ 모름)

□ 객담(가래)   □ 흉통   □ 피로감     □ 호흡곤란

□ 체중감소      □ 발열   □ 야간발한  □ 객혈

□ 식욕감소    □ 기타(              )

□ 모름

2. 최근 1년간 활동성 결핵검사(흉부X선 검사)를 받은 적이 있습니까?

□ 없음(2-1번 문항으로)   □ 있음(3번 문항으로)   □ 모름(3번 문항으로)

2-1. 없다면, 그 이유는 무엇입니까? (중복 표시 가능)

□ 검사를 받아야하는 이유를 몰라서

□ 검사를 언제, 어디서 받을 수 있는지 몰라서

□ 교통편이 불편해서, 거리가 멀어서

□ 거동이 불편해서

□ 진료비가 부담되어서

□ 기타(                                 )

3. 과거에 활동성 결핵을 진단 받은 적이 있습니까?

□ 없음 (4번 문항으로)  □ 있음 (3-1번 문항으로)  □ 모름 (4번 문항으로)

3-1. 최초 진단받은 연도(3-2번 문항으로)             (             )년

3-2. 결핵을 진단받고, 치료를 받으셨습니까?

□ 예( □ 완료  □ 중단 )  □ 아니오(미치료)     □ 모름

4. 현재 앓고 있는 질환이 있습니까? (중복 표시 가능)

□ 없음

□ 있음          □ 당뇨병         □ 암 (종류 :     )  □ 알콜중독
□ 위ㆍ장절제 등   □ 스테로이드 복용  □ 만성신부전
□ TNF 길항제 사용자  □ 규폐증      □ 면역억제제복용
□ HIV           □ 기타(           )

□ 모름

5. 흡연 여부

5-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

□ 없음 (6번 문항으로)

□ 있음. 지금은 끊었음 (5-2번 문항으로)

□ 있음. 현재도 흡연중 (5-3번 문항으로)

5-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연 전까지 담배를 피우신 기간과 하루 흡연량은 얼마입니까?

(          )년  (          )개비

5-3. 현재도 흡연을 하신다면 현재 흡연기간과 하루 흡연량은 얼마입니까?

(          )년  (          )개비

6. 음주 여부

6-1. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

□ 음주안함 (설문조사 종료)

□ 음주함 (주기 : □ 일주일에   □ 한달에   □ 1년에)

(횟수 : (         )번) (6-2번 문항으로)

6-2. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까? (중복 표시 가능)

□ 소주      □ 맥주      □ 막걸리      □ 기타

(용량 : (       )잔) (설문조사 종료)

감사합니다.

무자격체류자 결핵검진 설문조사표

무자격체류자 결핵검진 설문조사표
검진일자		년 월 일			조사자명
수검자 정보
성 명 (필수)			성 별	□ 남 □ 여		국 적 (선택)
생년월일 (선택)			의료보험 (선택)	□건강보험 □의료급여 □일반(건강보험미가입) □모름
연락처 (필수)	(검진결과 통보용)		주소 (선택)	(근무처, 소속센터, 단체 등)
검진 전 확인 사항
1. 현재 기침 증상이 있습니까? □ 없음 □ 있음(□ 2주 이상 기침 □ 2주 이하 기침 □ 모름) 2. 과거에 결핵으로 진단되어 치료를 받았습니까? □ 없음 □ 있음 □ 모름 3. 현재 앓고 있는 질환이 있습니까? □ 없음 □ 있음(질환명 : ) □ 모름 감사합니다.

<서식 109> 노숙인 등 결핵검진 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

결핵환자를 조기에 발견･치료하여 결핵 전파를 예방하기 위하여 결핵검진을 시행하고 있습니다. 이와 관련하여 결핵검사 및 개인정보 수집･이용 동의서를 작성해 주시기 바랍니다. 개인정보 수집･이용 동의에 대하여 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 결핵검진에 제한을 받을 수 있습니다.

[안내 사항] 검진 결과는 검사 당일 또는 3일 이내 서면으로 개별적으로 통지하며, 수검자 동의 없이 제3자에게 검진 결과를 제공하지 않음을 알려드립니다.

* 흉부 X선 검사 외 추가 검사(객담 검사)를 시행한 경우 검사 결과가 3일 이후에 통보 될 수 있습니다.

■ 개인정보 수집‧이용 내역

개인정보 수집·이용목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유기간
결핵 예방관리(예방교육, 상담, 건강관리를 위한 서비스 제공) 및 사업 평가	성명, 성별, 주소, 연락처, 의료보험 종별, 입소연도	준영구

○ 수집 동의 및 불이익 : 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 수집･이용 동의를 거부하실 경우 결핵 검진을 실시할 수 없습니다.

※  고유식별정보(주민등록번호) 및 민감정보(건강정보)는 결핵예방법 시행령 제14조 (민감정보 및 고유식별정보의 처리)를 근거로 수집하고 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 내역(결핵검진 결과 ‘유소견'인 경우에만 해당)

개인정보 제공받는 기관	개인정보 제공 목적	개인정보 제공 항목	개인정보 보유기간
유소견자가 이용하는 해당 노숙인 이용시설 및 생활 시설*	결핵 유소견자 및 결핵 환자 건강관리	성명, 성별, 주소, 연락처, 결핵검진결과	제공일로부터 1년

* 시설명 안내 : 「노숙인 등의 복지사업 안내(보건복지부)」노숙인시설 현황 참고

○ 제공 동의 및 불이익 : 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 제공 동의를 거부하실 경우 결핵 검진을 실시할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

2022년     월     일

동의인 :            (서명 또는 인)

법적 대리인 :            (서명 또는 인)

<서식 110> 맞춤형사례관리 정보이용 동의서

맞춤형사례관리 정보이용 동의서

성 명
주 소
주민등록번호	-
전화번호
휴대폰번호
▣ 맞춤형사례관리 사업 안내
맞춤형 사례관리는 결핵환자가 치료를 끝까지 완료할 있도록 지원하는 사업으로서, 치료과정에서 환자별로 취약한 점이 있는지 조사하고, 환자와 상담을 통해 꼭 필요한 보건ㆍ복지자원을 찾아 해당 기관에 연계하기 위해 마련되었습니다. 관리 절차는 아래와 같습니다. 환자에게 꼭 필요한 자원을 찾아 연계해 드리기 위해 필요한 절차이니 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 본 사업에서 취득한 정보는 환자에게 보건·복지자원을 연계하기 위한 목적 외에 사용되지 않습니다.
▣ 맞춤형사례관리 사업 내용
취약성 평가 (총20문항 설문)	□ 임상적 영역 9문항(ʻ예ʼ, ʻ아니오ʼ 선택) : 장애, 동반질환, 방문요양서비스, 음주 및 약물 등 □ 결핵 영역 5문항(ʻ예ʼ, ʻ아니오ʼ 선택) : 결핵치료력(과거), 다제내성, 전원이력 등 □ 사회·경제적 영역 6문항(ʻ예ʼ, ʻ아니오ʼ 선택) : 기초생활수급권, 치료조력자, 의료기관까지 거리 등
사례상담	□ 환자에게 필요한 내용을 상담을 통해 확인
보건·복지자원 연계계획	□ 기초생활수급권/차상위계층 연계 □ 긴급지원 연계 □ 보건의료 연계 □ 주거지원 연계 □ 법률지원 연계 □ 일자리지원 연계 □ 사회복지관 및 노인복지관지원 연계 □ 지역사회 통합돌봄 선도사업 연계 □ 결핵안심벨트 지원사업 연계(□치료비 □위탁진료비 □이송비 □영양간식 □간병인) □ 입원명령결핵환자 지원사업 연계(□부양가족생활보호비 □간병비) □ 기타( )

※ 취약성 평가결과에 따라 사례관리요원이 연락을 드릴 수 있습니다.

본인은 맞춤형 사례관리(취약성 평가, 사례상담, 보건ㆍ복지자원 지원계획)에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 취약성평가 및 필요 시 사례관리 참여에 동의합니다.

2022년     월     일

동의인 :            (서명 또는 인)

법적 대리인 :            (서명 또는 인)

<서식 111> 결핵환자 취약성평가 설문지

요인별 분류	번호	항목		가중치
임상적 요인	1	신체적 장애로 인해 결핵치료 및 복약활동이 힘들다		1
결핵관련 요인	2	결핵치료에 동의하며, 치료의 중요성에 대해 충분히 이해하고 있다		1
임상적 요인	3	(만) 80세 이상이다†		2
사회경제적 요인	4	기초생활보장제도 수급자이다 (의료급여†, 주거급여, 생계급여, 교육급여 등)		2
사회경제적 요인	5	의사소통의 어려움이 있다 (국적, 시/청각적 언어장애, 낮은 문해력 등)		2
임상적 요인	6	정신적 장애가 있다 (치매 포함. 의료진의 진단이 있었을 경우로 제한. 과거력 포함)‡		2
임상적 요인	7	동반질환이 있거나, 결핵약 외 주기적으로 복용하는 약이 있다‡		2
사회경제적 요인	8	의료기관까지의 거리 제한으로 인해 외래방문에 어려움이 있다		2
사회경제적 요인	9	가족구성원을 포함하여 주변에 결핵치료를 도와줄 수 있는 사람이 있다‡		2
임상적 요인	10	현재 흡연 중이다‡		2
임상적 요인	11	지속적인 복약에 자신이 없다		2
임상적 요인	12	현재 HIV(인간면역결핍바이러스) 치료 중이다‡		3
결핵관련 요인	13	이전에 결핵 치료를 받았던 적이 있다†		5
임상적 요인	14	방문요양서비스를 현재 받고 있거나 필요하다		5
결핵관련 요인	15	과거에 결핵치료를 중단한 적이 있다†		5
사회경제적 요인	16	현재독거 상태이다‡		5
사회경제적 요인	17	주소지가 불명확하거나 일정하지 않다		5
임상적 요인	18	음주 관련 질환 혹은 약물 중독 진단을 받은 적이 있다‡		5
결핵관련 요인	19	결핵약에 대해 다제내성이 있다†		5
결핵관련 요인	20	결핵치료 도중 병원을 바꾼 경험이 있다(전원이력)†		5
† : 신고 유사항목(6개) ‡ : 사례조사 유사항목(7개)			고위험군(31점 이상) 총 점(63점) 중위험군(17-30점) 저위험군(16점 이하)

<서식 112> 맞춤형사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서

맞춤형사례관리 수집정보 제3자 제공 동의서

질병관리청은 결핵환자가 치료를 끝까지 완료할 수 있도록 치료과정에서 환자별로 취약한 점과 필요한 보건·복지서비스를 파악 후, 해당 기관에 연계하기 위하여 맞춤형 사례관리(취약성평가, 사례상담, 보건·복지자원 연계계획 등)를 시행하고 있습니다.

귀하께서는 취약성 평가와 사례상담을 통해 보건·복지서비스 지원이 필요한 것으로 확인되었습니다. 이에, 시군구 사례관리요원이 관련 보건·복지 부서에 서비스 연계를 위한 협조를 요청하고자 합니다.

이와 관련하여 개인정보 수집 정보의 제3자 제공 동의서를 작성해 주시기 바랍니다. 제3자 제공 동의에 대하여 거부할 수 있으나, 동의를 거부할 경우 보건ㆍ복지서비스 연계에 제한이 따를 수 있습니다.

▣ 개인정보 제3자 제공 내역(보건□복지자원 연계 시에만 해당)

개인정보 제공받는 기관	개인정보 제공 목적	개인정보 제공 항목	개인정보 보유기간
환자에게 연계하고자 하는 보건ㆍ복지자원 보유 기관 또는 시설 *	보건□복지자원 연계	성명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 사례상담 내용 중 보건·복지자원 별로 연계시 필요한 선별정보	제공일로부터 1년

* 정부 보건ㆍ복지 전담부서(중앙, 시도, 시군구, 읍면동), 보건소, 보건·복지단체 또는 사회복지시설 일체

※ 제공 동의 및 불이익 : 동의를 거부할 수 있으며, 개인정보 제공 동의를 거부하실 경우

보건복지자원 연계를 실시할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인합니다.

2022년     월     일

동의인 :            (서명 또는 인)

법적 대리인 :            (서명 또는 인)

<서식 113> 환자 사례상담서(제출용)

환자 사례상담서
환자 기본 정보	이 름					취약성 평가	실시일		년 월 일
	생년월일			년 월 일			점 수		점
	신 고 일						위험도		□ 중 □ 고
	환자구분						의료보장
□ 복약확인방법 및 주기
복약확인방법			□ 직접복약확인		□ 유선전화			□ 원격화상
복약확인주기			□ 매일		□ 주 2∼3회			□ 주1회
□ 상담내용 및 소견
요인	상담내용 및 소견
임상적
사회 경제적
결핵 관련
비고	<특이사항 등>
□ 지원계획
요인		지원 계획
임상적
사회 경제적
결핵 관련
시도 시군구 사례상담자 서명/ 인

※ 상기 환자 사례상담 내용은 질병보건통합관리시스템에 최종 제출 및 관리

<서식 114> 환자 기초상담 기록지(환자 상담용)

<앞면>
기초상담 기록지
사례관리번호:
상담일	20 년 월 일						상담자
의료기관명		치료시작일	20 년 월 일				퇴원일		20 년 월 일
□ 일반사항
성 명				생년월일				년 월 일
주 소	□ 주민등록지: □ 실거주지:			가계도(*부모-자녀 포함) □남성 ▣본인 사망 ◯여성 ◉본인 사망
주민등록 상 태	□ 유효 □ 말소 □ 모름 ※ 등록증(□ 소지 □ 미소지)
주 소 지 주거형태	□자가 □전세 □일·월세 □가족 □친척 □친구 □이웃 □고시원/쪽방/비닐하우스 □복지시설 □요양시설 □기타
결혼여부	□ 기혼(□지속 □이혼 □별거 □사별 □ 본인 가출 □배우자 가출 □기타) □ 미혼(만18세 이상)
최종학력	년( )
연 락 처	□ 없음 □ 전화: ※비상연락처: , (관계)			관계선				원만함			소원함
								갈 등		†	단 절
								이 혼			별 거
								동거 및 생활범위 표시
□ 사회보장
생계보조	□ 비수급 □ 차상위 □ 수급자(□일반 □조건부 □조건부 유예) □ 기타
의료보장	□ 없음 □ 있음_급여(□1종 □2종), 건강보험(□지역 □직장 □피부양자 □체납 개월)
정부지원 (최근1년)	□ 없음 □ 기초생활수급 □ 긴급지원 □ 실업급여 □ 연금( ) □ 노인장기요양보험 □ 노인종합돌봄서비스 □ 기타
□ 질병·장애
결핵 외 질병	□ 없음 □ 있음				치료 상황		□ 치료(□본인부담□무료) □ 치료 안함
장애 여부	□ 없음 □ 있음(□등록 □미등록)				장애 등급		장애 급
과거 병력	□ 없음 □ 완치 □ 지속 □ 후유증(질환명: )				음주 흡연		□ 음주(□안함 □음주함) 음주( 병)/월, 술종류( ) □ 흡연(□안함 □흡연함) 흡연( 개비)/하루

<뒷면>
□ 클라이언트의 욕구
취약성	클라이언트의 욕구(예시)
임상적	허리협착증 수술 후유증으로 장애등급을 받아 더 높은 장기등급 받고싶어함
사회 경제적	재가 노인 도시락 배달 서비스와 경제적 지원 원함. 밑반찬서비스 다른 복지관에서 받고 싶어함
결핵 관련	주변 지인들에게 결핵환자라는 절대로 알려지는 것을 원하지 않음
□ 상담내용 및 소견
취약성	상담내용 및 소견(예시)
임상적	2011년도 허리협착증수술을 받고 그 후유증으로 다리저림, 마비가 있어서 혼자거동을 상당히 힘들어함. 후유증 때문에 5년 동안 우리병원에 다니고 있음 이걸로 장애등급을 받아 더 높은 장기요양등급 받고 싶어함 장기요양보험 4등급이어서 월72시간 요양시간을 받아 요양보호사에게 가사일 및 음식조리 서비스 받고 있음. 최근 숨쉬는 것이 힘들어서 폐 검사 후 결핵 판정 받음
사회 경제적	4형제가 있지만 다른 형제와는 단절된 상태이며 막내동생과도 소원한 관계임 두 아들도 있지만 완전히 단절된 상태이며 가족 얘기하는 것을 많이 꺼림 다른 주변 지인과의 관계는 원만한 상태인 것 같음 근처 복지관에서 밑반찬 서비스를 받고 있지만 질이 형편없다고 함 혼자 거동하는 것이 힘들어 요양보호사가 장을 대신 봐주고 음식 조리일을 해줌으로써 규칙적인 식사를 하고 있음 보증금 200만원에 월27만원 월세집에 혼자 살고 있으며 생계, 주거급여 포함 67만원을 받고 있고 다른 수입 없음. 전동휠체어 자부담금 20,9000원 필요한 상태임
결핵 관련	2017년에 결핵 판정받고 서구보건소에서 6개월 동안 꾸준히 복약 후 완치함
□ 지원방안
취약성		구분	지원방안(예시)
임상적		연계	장애등급을 받을 수 있는지 병원 및 주민센터에 문의
사회 경제적		연계	기초생활수급권 혜택 정보 제공
			안마바우처 신청 정보 제공
			영구임대주택, 매입주택 정보 제공
			전동휠체어 가격 알아보고 신청방법 조사
			재가노인 도시락배달 신청 가능여부 조사
			다른 복지관에서 밑반찬 서비스 신청 가능여부 조사
		직접 지원	첫달 전동휠체어 자부담금으로 20만원 현금 지원, 두 번째 달 복약확인 인센티브로 매주 5만원씩 지급
결핵 관련		직접 지원	주1회 요양보호사를 통한 복약확인 관리
※ 본 상담 기록지는 충분한 기초상담을 위한 참고용 서식으로 민감정보 배제 후 필요내용을 선별하여 ʻ<서식113> 환자 사례상담서ʼ로 정리하여 제출(공식)

<서식 115> 질병관리청 후원명칭 사용승인 신청서

후원명칭 사용승인 신청서
기관	명칭			전화		FAX
	대표자			생년월일		E-mail
	소재지(우편번호포함)
행사개요	행사명
	행사목적
	주요행사내용
	후원예정기관명
	행사기간
	행사장소
	참석대상 및 인원		대상:		인원: 명(추정)
위 행사에 대한 귀 청의 후원명칭 사용 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인			(기관명)	대표자			(직인)
질병관리청장 귀하
첨부서류		1. 행사 계획서(신청서상에 기재된 내용과 참가자의 참가조건, 입장료, 물품판매여부, 행사 안전대책 등에 관한 구체적인 내용을 포함하고, 기타 후원명칭 사용승인 검토에 필요한 자료가 있는 경우에는 별도 첨부) 1부 2. 기관 또는 단체의 현황(연혁, 주요사업, 설립목적 등 포함) 1부 3. 단체의 설립허가증 또는 비영리민간단체등록증 사본 1부						수수료 없음