「요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」고시 제정(안)

1. 제정이유 및 주요내용

○ 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 별표 5, 「의료급여법 시행령」제16조의2 별표 2 및 제16조의4 별표 3의 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 개정에 따라 요양기관(의료급여기관 포함) 행정처분의 감면기준 중 자율점검의 방법․절차․기준 등에 관하여 필요한 사항을 정하는 등 대통령령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것임.

2. 주요내용

가. 자율점검 계획의 수립(안 제3조)

1) 건강보험심사평가원은 부당청구의 가능성, 규모․정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검 항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 자율점검계획을 시행하도록 함.

2) 자율점검계획에는 자율점검 항목 선정 배경 및 필요성, 자율점검 실시에 따른 기대효과, 자율점검 항목 및 자율점검대상자, 통보․결과제출․접수․처리 단계별 절차․방법․시기 등 세부추진계획 등이 포함되도록 함.

나. 자율점검 통보 및 제출 (안 제5조․제6조)

1) 심사평가원은 자율점검계획을 수립한 경우에는 자율점검 점검대상 통보서를 자율점검대상자에게 등기우편 또는 정보통신망을 이용하여 통보하여야 하고 자율점검대상자가 속한 의약단체 등 관련기관에 통보하도록 함.

2) 자율점검대상으로 통보받은 자는 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 자율점검 결과서를 건강보험심사평가원에 직접 방문하여 서면으로 제출하거나 등기우편의 방법으로 제출하도록 하고, 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 정해진 기한 내에 자율점검결과서 제출이 불가능하다고 인정하는 경우 14일의 기간을 정하여 자율점검대상통보서를 다시 통보할 수 있도록 함.

다. 제출내역 확인 및 심사결과 통보 (안 제7조․제8조)

1) 건강보험심사평가원은 자율점검대상자가 제출한 자료의 사실관계  등을 확인하고 필요한 경우 세부자료를 서면으로 다시 요청할 수 있도록 하고 자료 제출을 요청받은 자율점검대상자는 10일 이내에 세부자료를 제출하도록 함.

2) 건강보험심사평가원은 제출내역 확인 결과 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에는 심사를 실시하고, 자율점검대상자에게는 요양급여비용 정산심사결정서 및 정산심사 내역서를 통보하도록 하고 국민건강보험공단에게는 정산심사 내역서를 통보하도록 함.

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항, 「의료급여법 시행령」제16조의2 및 제16조의4

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 규제신설․폐지 등 없음

보건복지부 고시 제2018 - 223호

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 별표 5 제4호, 「의료급여법 시행령」 제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 요양․의료 급여비용 자율점검에 관한 적용 기준을 다음과 같이 제정․고시합니다.

2018년  10월  16일

보건복지부장관

요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법 시행령」제70조제1항 별표 5 제4호 및 「의료급여법 시행령」제16조의2 별표 2 제1호, 제16조의4 별표 3 제3호에 따른 감면기준 중 자율점검의 방법․절차․기준 등에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “자율점검”이란 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)이 요양기관(의료급여기관을 포함한다. 이하 같다)의 요양급여비용(의료급여비용을 포함한다. 이하 같다) 부당청구의 가능성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 제출하는 것을 말한다.

2. “자율점검대상자”란 제1호에 따라 부당청구의 가능성을 통보받은 요양기관 개설자를 말한다.

제3조(자율점검계획의 수립) ① 심사평가원은 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검 항목을 선정하고 항목별 자율점검계획을 수립하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 자율점검계획을 시행하여야 한다.

② 자율점검계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 자율점검 항목 선정 배경 및 필요성

2. 자율점검 실시에 따른 기대효과

3. 자율점검 항목 및 자율점검대상자

4. 통보․결과제출․접수․처리 단계별 절차․방법․일정 등 세부추진계획

5. 그 밖에 효율적인 자율점검을 위하여 심사평가원장이 특히 필요하다고 인정하는 사항

③ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따라 승인된 자율점검계획이 보험급여 정책 변경 등 불가피한 사유가 있는 경우 보건복지부장관의 승인을 얻어 그 계획을 변경할 수 있다.

④ 심사평가원은 제1항에 따른 항목별 자율점검계획 추진결과를 제8조에 따른 정산 통보 후 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

제4조(자율점검 항목) ① 자율점검 항목은 다음 각 호와 같다.

1. 진찰․검사, 처치․수술 및 그 밖의 치료

2. 재활 및 물리치료(이학요법)

3. 약제 및 치료재료의 지급

4. 인력․시설․장비

5. 그 밖에 심사평가원장이 필요하다고 인정하는 사항

② 심사평가원은 필요한 경우 제1항 각 호를 요양기관 종별․진료과목․진료형태(입원․외래) 등으로 세분류할 수 있다.

제5조(자율점검 통보등) ① 심사평가원은 제3조에 따라 자율점검계획을 수립한 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 자율점검대상통보서를 다음 각 호의 서류를 첨부하여 자율점검대상자에게 통보하여야 한다.

1. 자율점검 항목에 대한 안내사항

2. 자율점검 항목별 해당 요양기관의 청구내역 중 수진자(성명·성별·연령)의 내원일자(입원의 경우 당월요양개시일)별 요양급여비용 상세내역

3. 자율점검의 세부 방법 및 절차

4. 업무담당자의 성명․전화번호 등 기타 안내사항

② 제1항에 따른 각 호의 사항은 등기우편 또는 정보통신망(“포털서비스 등”) 등을 이용하여 통보할 수 있다.

③ 심사평가원은 제1항제1호 및 제3호가 포함된 서류를 자율점검대상자가 속한 의약단체 등 관련기관에 통보하고, 심사평가원 인터넷 홈페이지에 게재할 수 있다.

제6조(점검결과 제출) ① 제5조제1항에 따라 자율점검대상으로 통보받은 자는 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 별지 제2호 서식에 따른 자율점검결과서를 심사평가원을 직접 방문하여 서면으로 제출하거나 등기우편 또는 정보통신망(“포털서비스 등”) 등을 이용하여 제출하여야 한다.

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

② 제1항제1호에 따른 부당 청구 여부를 증명하는 서류의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 진료(조제)기록부, 개인별 투약 기록지, 처방전 등

2. 방사선필름, 방사선촬영 판독소견서 등

3. 본인부담금 수납대장(진료비 계산서) 및 접수대장 등

4. 의약품 및 치료재료의 구입에 관한 서류 등

5. 의약품 구입내역 목록표, 의약품 수불대장, 거래명세서 등

6. 그 밖에 심평원장이 자율점검과 관련하여 소명할 필요가 있다고 판단되는 관계서류

③ 심사평가원은 제1항에 따라 자율점검대상자가 정해진 기한 내에 자율점검결과서 제출이 불가능하다고 인정하는 경우 14일의 기간을 정하여 제5조제1항에 따른 자율점검대상통보서를 다시 통보할 수 있다.

제7조(제출내역 확인) ① 심사평가원은 제6조에 따라 자율점검대상자가 제출한 자료가 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부, 관계법령 및 급여기준 등에 적법한지 등을 확인하고 필요한 경우 제6조제2항 각 호에 대한 세부자료를 서면으로 다시 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 자료 제출을 요청받은 자율점검대상자는 10일 이내에 세부자료를 제출하여야 한다.

제8조(심사결과 통보) ① 심사평가원은 제7조제1항에 따른 제출내역 확인 결과 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우에는 복지부 장관이 별도 고시한 「요양급여비용심사‧지급업무 처리기준」 제4조에 따라 요양급여비용의 심사를 한다.

② 심사평가원은 제1항에 따른 심사를 한 후 보건복지부장관이 별도 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(이하“작성요령”이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용 정산심사결정서 및 요양급여비용 정산심사내역서를 자율점검대상자에게 통보하여야 한다.

③ 심사평가원은 제1항에 따른 심사 후 지체없이 작성요령에서 정한 바에 따라 요양급여비용 정산심사내역서를 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에게 통보하여야 한다.

제9조(사후관리) 심사평가원은 자율점검 항목별 요양기관별 청구행태 등이 개선되었는지 확인하기 위하여 모니터링, 분석 등의 사후관리를 실시하고 그 결과를 보건복지부장관에게 보고하여야 하며, 제3조제1항에 따른 자율점검계획 수립에 반영할 수 있다.

제10조(제외대상) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 자율점검에 따른 행정처분 감면 대상에서 제외된다.

1. 제5조에 따라 자율점검대상통보서를 받은 후 자율점검결과서를 제출하지 않은 자

2. 제6조에 따른 점검결과 제출 과정에서 위․변조 자료 등 허위의 사실을 제출한 자

3. 보건복지부장관이 정하는 기간·항목·횟수에 따라 반복해서 통보 받은 자

② 제1항의 각 호에 해당하는 자는 「국민건강보험법」 제97조에 따른 조사 대상이 될 수 있다.

제11조(세부 운영기준) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대하여는 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 보건복지부장관의 승인을 얻어 운영할 수 있다.

부  칙

(시행일) 이 고시는 2018년 11월 1일부터 시행한다.

[별지 제1호서식]

자 율 점 검 대 상 통 보 서
① 통보 대상기관	요양기관명칭 (요양기호)
	대표자명
	요양기관 소재지
② 자율점검 통보기간		※ 최근 지급된 진료분의 직전 반기 마지막 월을 기준, 최대 36개월 범위
③ 자율점검항목 등 주요내용주요내용		※ 자율점검항목에 관한 자세한 설명
④ 제출서류		※ 「요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」제6조제2항에 따른 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류 등
위와 같이 자율점검 항목 등 관련사항을 통보합니다. 건 강 보 험 심 사 평 가 원 장

부서: 심사평가원 00부              담당:000                  전화: 033-739-1234

[별지 제2호서식]

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

○ 소재지:                                           (TEL :            )

○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (         )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

년    월    일

제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출 서류

1. 부당 청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당 청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.