보건복지부 고시 제2015 - 241호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2015-229호, 2015.12.23.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2015년 12월 29일

보 건 복 지 부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 등에 대해 항목, 세부인정사항 일부를 별지1과 같이 각각 변경한다.

Ⅰ. 행위 제19장 응급의료수가에 항목, 제목 및 세부인정사항을 별지2와 같이 신설한다.

부      칙

이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.

<별지1>

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

개 정

Ⅰ. 행위

제1장 기본진료료

항 목	제 목	세부인정사항
가1 외래환자 진찰료	입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법	입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함. ※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정
가6 낮병동 입원료	입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점	1. 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함. 2. 낮병동 입원료의 경우는 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.

제19장 응급행위수가

항 목	제 목	세부인정사항
응1 응급의료관리료	응급의료관리료 산정기준	응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 "가"항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 "초일에 한하여"의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.
응1 응급의료관리료	퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법	1. 퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음. 2. 다만, 응급실 내원 시 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되어 중증응급환자 진료구역(응급환자 진료구역)에 입실하여 진료받은 경우는 '입원환자 본인부담액' 산정방법에 따름.

<별지2>

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

신 설

Ⅰ. 행위

제19장 응급의료수가

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	응급의료수가 적용대상 구분	응급의료수가의 적용을 위해 환자를 다음과 같이 구분함 - 다 음 - 1. 응급환자 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따른 [별표1]에 해당되는 증상을 가진 환자 2. 중증응급환자 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 1~2등급에 해당하는 환자 3. 중증응급 의심환자 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 3등급에 해당하는 환자 4. 중증외상환자 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 V273 산정특례 대상에 해당하는 환자
일반사항	응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과에 따른 응급의료수가 급여기준	응급의료수가 중 일부는 「응급의료에 관한 법률」 제17조에 의한 응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과가 보건복지부장관이 정하는 기준을 충족한 경우 인정함. 세부적인 기준은 다음과 같음 - 다 음 - 가. 대상기관 : 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터 나. 대상항목 (1) 응2 응급진료 전문의 진찰료 (2) 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 (3) 응4 응급환자 진료구역 관찰료 (4) 응5 응급전용 중환자실 관리료 (5) 제2절 응급의료행위 [별표2], [별표3] 다. 산정기준 위 나. 대상항목별로 매년 응급의료기관 평가지침에서 정하는 주요평가 지표별 기준을 충족하여야 함. 라. 적용기간 당해년도 평가결과는 다음년도 1년간 적용됨.
일반사항	권역외상센터 및 전문응급의료센터에 응급의료기관 평가결과 적용	권역외상센터나 전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출결과는 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과에 따라 산출함 ※ 권역외상센터와 전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음
일반사항	권역외상센터와 전문응급의료센터 관련 질환군 환자에 대한 청구방법	1. 「응급의료에 관한 법률」제29조 및 제30조2에 따라 권역외상센터 또는 전문응급의료센터로 지정된 응급의료기관에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우, 권역외상센터 또는 전문응급의료센터 기준으로 수가를 산정함 ※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함 2. 권역외상센터와 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함
일반사항	권역외상센터 응급의료행위 가산산정기준	권역외상센터에서 보건복지부장관이 정하는 외상센터 담당의가 중증외상환자에 대해 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제19장 제2절 응급의료행위의 [별표2], [별표3]의 행위를 실시한 경우에는 내원후 24시간을 초과한 시점이더라도 소정점수의 50%를 가산함
일반사항	권역응급의료센터 지정기준 개정에 따른 응급의료수가 산정방법 (경과규정)	1. 고시일 이전 지정받은 권역응급의료센터는「응급의료에 관한 법률」시행규칙 개정에 따른 시설·인력·장비 등을 갖추고 그 사실을 현장점검 등을 통해 보건복지부장관으로부터 공식적으로 확인받은 다음 날부터 제19장에 분류된 권역응급의료센터 수가를 산정할 수 있음. 2. 상기 1항에 해당하는 권역응급의료센터는 법정기준 충족을 확인받은 날까지 응급의료수가를 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 응급의료관리료: 권역응급의료센터 수가로 산정 나. 이외의 응급의료수가: 지역응급의료센터 수가로 산정 (※이외의 응급의료수가란? 응2 응급진료 전문의 진찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료, 제2절 응급의료행위가 해당됨.)
일반사항	응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법	응급실 진료환자의 요양급여비용에 대한 본인부담액은 다음과 같이 산정함 - 다 음 - 1. 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되는 경우, 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함 2. 응급실 진료후 병동으로 입원하는 환자의 응급실 진료비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함 3. 응급의료센터의 응급실에서 낮병동 입원료 및 1일당 입원료가 폐지됨에 따라, 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되지 않는 환자의 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 6시간을 초과하여 체류하더라도 외래본인부담률에 따라 산정함
일반사항	응급실 재방문시 수가산정 기준	응급실 내원환자가 동일상병 또는 증상으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료수가를 산정함 1. 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함 2. 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함
일반사항	응급의료수가 청구방법	응급의료수가를 청구할 때는 다음의 원칙을 지켜 진료기록부에 기재하고, “요양급여비용 청구방법, 심사청구서・명세서 서식 및 작성요령”에 따라 작성·청구하여야 함 - 다 음 - 1. 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터(이하 응급의료센터)에서 응급의료수가를 청구할 때는 「응급의료에 관한 법률」 시행규칙 제18조의3에 따라 응급환자의 중증도분류를 시행한 결과 도출된 중증도 등급과 환자가 내원 및 퇴실한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함 ※ 최초 중증도분류 이후 환자의 상태가 변화하여 중증도 등급이 변화한 경우에는 중증도가 높은 등급을 기재함 2. 권역외상센터 내원 외상환자인 경우 손상중증도점수(ISS)를 기재하여 청구하여야 함 3. 응급의료센터에서 응급의료수가를 청구할 때는 환자에 대한 주된 진료를 수행한 기관을 기재하여 청구하여야 함 ※ 예를들어 권역응급의료센터와 권역외상센터가 동시에 지정된 기관인 경우 해당 환자가 주된 진료를 받은 기관이 어디인지를 기재하여야 함 4. 응급의료센터에서 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제19장 제2절 응급의료행위에 해당되는 응급의료수가를 청구할 때는 수술·시술·처치 등을 시작한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함. 단, 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 청구하는 경우에는 행위를 수행한 의사의 면허번호를 기재하여야 함 5. 응급의료센터에서 응급진료 전문의 진찰료를 청구하는 경우 의사 면허번호와 진료한 날짜 및 시각을 기재하여 청구하여야 함 6. 상기 제1호 내지 제5호에 대해 응급의료수가를 청구한 정보와 「응급의료에 관한 법률」 제15조에 의한 국가응급의료정보망(NEDIS)로 전송한 정보는 일치하여야 함
응2 응급진료 전문의 진찰료	응급진료 전문의 진찰료 산정방법	1. 응급실 담당 전문의*가 중증응급환자 또는 중증응급의심환자를 응급실에서 직접 대면하여 진료한 경우 1회에 한하여 산정함 * 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실에서 당직근무하는 전문의 2. 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목·전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급실에서 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 1회에 한하여 각각 산정함 3. 가1 외래환자진찰료와 응2 응급진료 전문의 진찰료는 중복하여 산정할 수 없음 4. 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 가1 외래환자 진찰료와 중복 산정할 수 없음
응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 산정방법	중증응급환자 진료구역 관찰료 산정기준	1. ‘중증응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함 2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음 3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 중증응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 중증응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음
응4 응급환자 진료구역 관찰료 산정방법	응급환자 진료구역 관찰료 산정기준	1. ‘응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함 2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음 3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음
응5 응급전용 중환자실 관리료	응급전용 중환자실 관리료 산정기준	1. 응급전용 중환자실 관리료는 「응급의료에 관한 법률」시행규칙에 따라 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터의 응급전용 중환자실 병상에 입원한 경우에 1일당 1회 산정함 2. 응급전용 중환자실 관리료가 산정되는 기간은 응급의료기관에 따라 다음 각 호와 같음 ⑴ 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터 : 3일 이내 ⑵ 화상전문응급의료센터의 화상환자 : 6일 이내 ⑶ 권역외상센터의 외상환자 : 6일 이내 3. 응급전용 중환자실은 당일 응급의료책임자의 결정 또는 동의하에 입·퇴원 절차를 진행하고, 매일 병실의 1/3을 새로운 응급환자를 위해 배정*하는 등「응급의료에 관한 법률」시행규칙 및 기타 보건복지부 장관이 정하는 바에 따라 운용되어야 함. * 권역외상센터, 화상전문응급센터의 경우 1/6

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신ㆍ구조문대비표

Ⅰ.행위

제1장 기본진료료

현행			개정
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
가1 외래환자 진찰료	입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법	입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.	가1 외래환자 진찰료	입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법	입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함. ※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정
가6 낮병동 입원료	입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점	1. 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함. 2. 낮병동 입원료의 경우는 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시 간과 종료시간을 기재하여야 함.	가6 낮병동 입원료	입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점	1. 입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함. 2. 낮병동 입원료의 경우는 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.
가3 응급의료관리료	응급의료관리료 산정기준	응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 "가"항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 "초일에 한하여"의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.	응1 응급의료관리료	응급의료관리료 산정기준	<현행과 동일>
가3 응급의료관리료	퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법	퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.	응1 응급의료관리료	퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법	1. 퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당 될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음. 2. 다만, 응급실 내원 시 중증응급환자 또는 중증응급의심환자에 해당되어 중증응급환자 진료구역(응급환자 진료구역)에 입실하여 진료받은 경우는 '입원환자 본인부담액' 산정방법에 따름.

제19장 응급의료수가

현 행			개 정 안
항 목	제 목	세부인정사항	항 목	제 목	세부인정사항
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	응급의료수가 적용대상 구분	응급의료수가의 적용을 위해 환자를 다음과 같이 구분함 - 다 음 - 1. 응급환자 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따른 [별표1]에 해당되는 증상을 가진 환자 2. 중증응급환자 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 1~2등급에 해당하는 환자 3. 중증응급 의심환자 「응급의료에 관한 법률」시행규칙 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준 고시에서 3등급에 해당하는 환자 4. 중증외상환자 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의한 V273 산정특례 대상에 해당하는 환자
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과에 따른 응급의료수가 급여기준	응급의료수가 중 일부는 「응급의료에 관한 법률」 제17조에 의한 응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과가 보건복지부장관이 정하는 기준을 충족한 경우 인정함. 세부적인 기준은 다음과 같음 - 다 음 - 가. 대상기관 : 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 권역외상센터, 전문응급의료센터 나. 대상항목 (1) 응2 응급진료 전문의 진찰료 (2) 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 (3) 응4 응급환자 진료구역 관찰료 (4) 응5 응급전용 중환자실 관리료 (5) 제2절 응급의료행위 [별표2], [별표3] 다. 산정기준 위 나. 대상항목별로 매년 응급의료기관 평가지침에서 정하는 주요평가 지표별 기준을 충족하여야 함. 라. 적용기간 당해년도 평가결과는 다음년도 1년간 적용됨.
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	권역외상센터 및 전문응급의료센터에 응급의료기관 평가결과 적용	권역외상센터나 전문응급의료센터의 응급의료기관 평가결과 기관등급과 주요지표 산출결과는 해당 의료기관의 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터 평가결과에 따라 산출함 ※ 권역외상센터와 전문응급의료센터는 권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터인 경우에만 지정받을 수 있음
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	권역외상센터와 전문응급의료센터의 관련 질환군 환자에 대한 청구방법	1. 「응급의료에 관한 법률」제29조 및 제30조2에 따라 권역외상센터 또는 전문응급의료센터로 지정된 응급의료기관에서 관련 특정질환에 대하여 주된 진료를 받은 경우, 권역외상센터 또는 전문응급의료센터 기준으로 수가를 산정함 ※ 예를 들어 소아환자라고 하더라도 소아전문응급의료센터가 아닌 모병원 응급실(권역응급의료센터)에서 주로 진료받은 경우에는 권역응급의료센터 기준으로 수가를 청구하여야 함 2. 권역외상센터와 전문응급의료센터에서 응급의료수가 중 별도로 분류되지 아니한 수가항목은 당해 기관의 응급의료센터(권역응급의료센터 또는 지역응급의료센터) 수가항목으로 산정함
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	권역외상센터 응급의료행위 가산산정기준	권역외상센터에서 보건복지부장관이 정하는 외상센터 담당의가 중증외상환자에 대해 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제19장 제2절 응급의료행위의 [별표2], [별표3]의 행위를 실시한 경우에는 내원후 24시간을 초과한 시점이더라도 소정점수의 50%를 가산함
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	권역응급의료센터 지정기준 개정에 따른 응급의료수가 산정방법 (경과규정)	1. 고시일 이전 지정받은 권역응급의료센터는「응급의료에 관한 법률」시행규칙 개정에 따른 시설·인력·장비 등을 갖추고 그 사실을 현장점검 등을 통해 보건복지부장관으로부터 공식적으로 확인받은 다음 날부터 제19장에 분류된 권역응급의료센터 수가를 산정할 수 있음. 2. 상기 1항에 해당하는 권역응급의료센터는 법정기준 충족을 확인받은 날까지 응급의료수가를 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 가. 응급의료관리료: 권역응급의료센터 수가로 산정 나. 이외의 응급의료수가: 지역응급의료센터 수가로 산정 (※이외의 응급의료수가란? 응2 응급진료 전문의 진찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료, 제2절 응급의료행위가 해당됨.)
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	응급실 요양급여비용에 대한 본인부담액 산정방법	응급실 진료환자의 요양급여비용에 대한 본인부담액은 다음과 같이 산정함 - 다 음 - 1. 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되는 경우, 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함 2. 응급실 진료후 병동으로 입원하는 환자의 응급실 진료비용은 입원환자 본인부담액 산정방법에 따라 산정함 3. 응급의료센터의 응급실에서 낮병동 입원료 및 1일당 입원료가 폐지됨에 따라, 중증응급환자 진료구역 관찰료 또는 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되지 않는 환자의 요양급여비용에 대한 본인부담 비용은 6시간을 초과하여 체류하더라도 외래본인부담률에 따라 산정함
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	응급실 재방문시 수가산정 기준	응급실 내원환자가 동일상병 또는 증상으로 당일 또는 퇴실후 6시간 이내 응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된 것과 동일하게 응급의료수가를 산정함 1. 응1 응급의료관리료, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에 한하여 산정함 2. 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률 산정조건에 해당되면, 전체 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	일반사항	응급의료수가 청구방법	응급의료수가를 청구할 때는 다음의 원칙을 지켜 진료기록부에 기재하고, “요양급여비용 청구방법, 심사청구서・명세서 서식 및 작성요령”에 따라 작성·청구하여야 함 - 다 음 - 1. 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터(이하 응급의료센터)에서 응급의료수가를 청구할 때는 「응급의료에 관한 법률」 시행규칙 제18조의3에 따라 응급환자의 중증도분류를 시행한 결과 도출된 중증도 등급과 환자가 내원 및 퇴실한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함 ※ 최초 중증도분류 이후 환자의 상태가 변화하여 중증도 등급이 변화한 경우에는 중증도가 높은 등급을 기재함 2. 권역외상센터 내원 외상환자인 경우 손상중증도점수(ISS)를 기재하여 청구하여야 함 3. 응급의료센터에서 응급의료수가를 청구할 때는 환자에 대한 주된 진료를 수행한 기관을 기재하여 청구하여야 함 ※ 예를들어 권역응급의료센터와 권역외상센터가 동시에 지정된 기관인 경우 해당 환자가 주된 진료를 받은 기관이 어디인지를 기재하여야 함 4. 응급의료센터에서 ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제19장 제2절 응급의료행위에 해당되는 응급의료수가를 청구할 때는 수술·시술·처치 등을 시작한 날짜와 시각을 기재하여 청구하여야 함. 단, 권역외상센터에서 중증외상환자에 대해 청구하는 경우에는 행위를 수행한 의사의 면허번호를 기재하여야 함 5. 응급의료센터에서 응급진료 전문의 진찰료를 청구하는 경우 의사 면허번호와 진료한 날짜 및 시각을 기재하여 청구하여야 함 6. 상기 제1호 내지 제5호에 대해 응급의료수가를 청구한 정보와 「응급의료에 관한 법률」 제15조에 의한 국가응급의료정보망(NEDIS)로 전송한 정보는 일치하여야 함
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	응2 응급진료 전문의 진찰료	응급진료 전문의 진찰료 산정방법	1. 응급실 담당 전문의*가 중증응급환자 또는 중증응급의심환자를 응급실에서 직접 대면하여 진료한 경우 1회에 한하여 산정함 * 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실에서 당직근무하는 전문의 2. 응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목·전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급실에서 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 1회에 한하여 각각 산정함 3. 가1 외래환자진찰료 또는 응1 응급진료 전문의 진찰료는 중복하여 산정할 수 없음 4. 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 가1 외래환자 진찰료와 중복 산정할 수 없음
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 산정방법	중증응급환자 진료구역 관찰료 산정기준	1. ‘중증응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함 2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음 3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 중증응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 중증응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	응4 응급환자 진료구역 관찰료 산정방법	응급환자 진료구역 관찰료 산정기준	1. ‘응급환자 진료구역’은「응급의료에 관한 법률」 시행규칙에서 정한 시설을 의미하며, 중앙응급의료센터 등에 신고된 병상에서 진료한 경우에만 산정하고 해당 구역에 배치된 간이병상 등에서 진료한 경우는 산정하지 아니함 2. 중증응급환자 진료구역 관찰료와 응급환자 진료구역 관찰료는 중복하여 산정할 수 없음 3. 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자가 아니였으나 진료과정에서 환자상태 변화로 중증응급환자 또는 중증응급 의심환자로 분류되어 응급환자 진료구역 병상에서 진료받은 경우 응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있음
< 신 설 >	< 신 설 >	< 신 설 >	응5 응급전용 중환자실 관리료	응급전용 중환자실 관리료 산정기준	1. 응급전용 중환자실 관리료는 「응급의료에 관한 법률」시행규칙에 따라 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 권역외상센터의 응급전용 중환자실 병상에 입원한 경우에 1일당 1회 산정함 2. 응급전용 중환자실 관리료가 산정되는 기간은 응급의료기관에 따라 다음 각 호와 같음 ⑴ 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 소아전문응급의료센터 : 3일 이내 ⑵ 화상전문응급의료센터의 화상환자 : 6일 이내 ⑶ 권역외상센터의 외상환자 : 6일 이내 3. 응급전용 중환자실은 당일 응급의료책임자의 결정 또는 동의하에 입·퇴원 절차를 진행하고, 매일 병실의 1/3을 새로운 응급환자를 위해 배정*하는 등「응급의료에 관한 법률」시행규칙 및 기타 보건복지부 장관이 정하는 바에 따라 운용되어야 함. * 권역외상센터, 화상전문응급센터의 경우 1/6