자가도뇨 소모성재료 요양비 신설 및 타 요양비 지원확대 관련 질의응답

2013. 6.

순   서

【자가도뇨 소모성재료 요양비 신설】

1. 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 관련

1-1. 급여대상자인지는 어떻게 확인하나요?

1-2. 시행일 전에 받은 요류역학검사 결과로도 확인이 가능한가요?

1-3. 급여대상자 등록을 위해서 필요한 서류는 무엇인가요?

1-4. 등록신청서는 누가 발급하나요?

1-5. 등록신청 방법은 어떻게 되며, 신청서 접수 장소는 어디인가요?

1-6. 등록신청서 작성 시 진단확인일은 언제인가요?

1-7. 급여대상자 등록일은 언제인가요?

1-8. 등록신청서 제출 후 등록까지 얼마나 소요되나요?

1-9. 급여대상자 등록 신청은 몇 년에 한 번씩 갱신해야 하나요?

1-10. 등록 유예기간은 있나요?

1-11. 등록일 전에 발급받은 처방전으로 요양비 청구가 가능한가요?

1-12. 등록 급여대상자의 변경 및 해지 신청 절차는 어떻게 되나요?

1-13. 등록 신청 시 개인정보 제공 동의 대리인의 범위는 어떻게 되나요?

1-14. 요양기관에서 급여대상자 등록 여부 확인 방법은 어떻게 되나요?

2. 자가도뇨 소모성재료 요양비 지급 적용기준 관련

2-1. 요양비 지급 적용기준은 어떻게 되나요?

2-2. 차상위본인부담경감자의 지원기준은 어떻게 되나요?

2-3. 지급 절차는 어떻게 되나요?

2-4. 요양비 지급 청구 시 구비서류는 무엇인가요?

2-5. 의료기기판매업소로 요양비 지급을 청구할 수 있나요?

자가도뇨 소모성재료(카테타) 요양비 신설

순   서

2-6. 구입 후 청구할 수 있는 기간은 얼마인가요?

2-7. 공단에 청구를 하면 얼마 후 지급받을 수 있나요?

2-8. 1회 최대 처방일수는 어떻게 되나요?

2-9. 요양기관에서 처방하기 전에 확인하여야 할 사항은 무엇인가요?

2-10. 처방전은 어디에서 발급 받나요?

2-11. 1일 6개로 처방전을 발급받았으나, 적은 개수로 구입해도 되나요?

2-12. 등록 신청서 및 처방전 발급비용은 얼마인가요?

2-13. 구입처는 어디이며, 구입 품목은 무엇인가요?

2-14. 소모성재료 등록업소 및 제품 확인은 어디서 할 수 있나요?

2-15. 인터넷 구매 시에도 지원 받을 수 있나요?

2-16. 구매 시, 여러 종류의 카테타를 구입해도 되나요?

3. 자가도뇨 소모성재료 등록 업소 및 제품 등록 신청 관련

3-1. 업소 및 제품 등록 대상은 무엇인가요?

3-2. 신청방법은 무엇이고, 신청서 접수는 어디에서 하나요?

3-3. 등록업소 허가증이 별도로 있나요?

3-4. 등록 업소의 변경사항이 있을 경우 어떻게 신청하나요?

【기존 요양비 본인부담률 인하】

1. 기존 요양비 지원사업의 본인부담률은 얼마나 인하되었나요?

2. 다른 급여기준 및 청구방법에도 변화가 있나요?

☎ 문의처 : 보건복지부 129, 국민건강보험공단 1577-1000

1. 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 관련

Q1-1		급여대상자인지는 어떻게 확인하나요?

A) 보건복지부 고시「요양비의 보험급여 기준 및 방법」〔별표3〕에 명시된 진단 기준에 따라 비뇨기과 전문의가 진단 후 확인합니다.

[별표 3] 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(제7조 관련)

자가도뇨

소모성재료

1. 선천성 신경인성 방광환자의 자가도뇨에 사용되는 소모성재료에 대한 보험급여는 다음 각 목에 모두 해당하는 것으로 진단된 사람으로서 공단에 신청하여 등록된 사람에 대하여 1일당 최대 6개의 범위 내에서 적용한다.

가. 다음 상병 중 어느 하나에 해당하는 선천성 신경인성방광 환자

구분	대 상	상병코드
1	이분척추	Q05
2	말린자두배증후군	Q79.4
3	기타 복벽의 선천기형	Q79.5
4	엘러스-단로스증후군	Q79.6
5	기타 근골격계통의 선천기형	Q79.8
6	방광외반	Q64.1
7	선천성 후부요도판막	Q64.2
8	요도 및 방광경부의 기타 폐쇄 및 협착	Q64.3
9	기타 명시된 비뇨계통의 선천기형	Q64.8
10	상세불명의 비뇨계통의 선천기형	Q64.9

나. 요류역학검사 결과, 다음 조건 중 하나 이상에 해당하는 경우

1) 무반사 방광(Areflexic bladder)

2) 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity)

3) 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding)

4) 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia)

5) 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and

impaired contractility)

Q1-2		시행일 전에 받은 요류역학검사 결과로도 확인이 가능한가요?

A) 등록일 기준으로 1년 이내에 시행된 요류역학검사만 유효합니다.

다만, 신규로 검사를 해야하는 경우에는 등록이 당장 어려운 점을 감안하여 유예기간(2013.7.31.) 동안에는 미등록 선천성 신경인성 방광환자라 하더라도 비뇨기과전문의가 발급한 처방전으로 자가도뇨카테타를 구입하면 요양비를 지원받을 수 있습니다.

Q1-3		급여대상자 등록을 위해서 필요한 서류는 무엇인가요?

A) 급여대상자 등록을 위해서는 「건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 신청서」를 요양기관에서 발급받아 공단에 제출하면 됩니다. (양식 별첨)

Q1-4		등록신청서는 누가 발급하나요?

A) 비뇨기과 전문의가 발급할 수 있으며, 신청서 상 요양기관 직인 및 담당의사의 자필 서명(날인)이 필요합니다.

Q1-5		등록신청 방법은 어떻게 되며, 신청서 접수 장소는 어디인가요?

A) 수진자 또는 가족이 전국에 있는 국민건강보험공단 지사(출장소)에 방문․FAX․우편 등의 방법으로 등록신청서를 제출하면 됩니다.

※ 환자 편의상 요양기관에서 FAX 등의 방법으로 신청서 대리 제출도 가능하며, 모든 서류는 반드시 원본제출을 하여야 합니다. 단, FAX 신청 시 수진자의 신분증 사본(단, 수진자가 미성년자일 경우에는 신청인*의 신분증 사본)을 첨부하면 원본 생략이 가능합니다.

* 신청인은 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나 생계를 같이 하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매입니다.

※ 등록신청은 향후 처방전 발행을 위해 요양기관 방문시 「대상자 등록정보」확인과 연관되므로 본인이 서명하며, 불가피하게 가족이 신청하는 경우에는 수진자 본인(미성년자일 경우, 법정대리인)의 서명(날인)을 사전에 확인 받아 제출해야 합니다.

Q1-6		등록신청서 작성 시 진단확인일은 언제인가요?

A) 「건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 신청서」작성 시, 진단확인일은 담당의사가 ① 해당 상병 및 ② 요류역학검사 결과 선천성 신경인성 방광환자로 최초 확진한 날을 말합니다.

- 다만, 유효한 요류역학검사 시행일이 제도 시행일(‘13.7.1.)이전일 경우에는 제도 시행일을 진단확인일로 인정합니다.

Q1-7		급여대상자 등록일은 언제인가요?

A) 등록일은 「건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 신청서」를 공단에 신청․접수한 날입니다.

① 방문 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날

② 우편 : 우편소인이 찍힌 날

③ FAX : 공단에 FAX 접수된 날

Q1-8		등록신청서 제출 후 등록까지 얼마나 소요되나요?

A) 등록신청서를 제출하여, 공단에 서류가 접수되면 즉시 처리 됩니다.

Q1-9		급여대상자 등록 신청은 몇 년에 한 번씩 갱신해야 하나요?

A) 급여대상자로 등록이 되면 평생 자격이 부여되므로, 별도의 갱신이 필요 없습니다.

Q1-10		등록 유예기간이 있나요?

A) 제도 시행초기 홍보부족 및 검사에 대한 어려움을 감안하여, 2013.7.31.까지 등록 유예기간을 둡니다. 이 기간 동안은 미등록 선천성 신경인성 방광 환자가 해당 전문의가 발급한 처방전에 의해 자가도뇨카테타를 구입하더라도 요양비를 지급합니다.

Q1-11		등록일 전에 발급받은 처방전으로 요양비 청구가 가능한가요?

A9) 환자 등록일 이전에 발급받은 처방전으로 구입한 자가도뇨카테타에 대해서는 소급적용은 불가능합니다.

다만, 2013.7.1일 이후 같은 날에 등록신청서와 처방전을 동시에 발급받았을 경우와 환자등록 유예기간(2013.7.1~7.31)동안에는 미등록 대상자라 하더라도 해당전문의가 발급한 처방전에 의해 자가도뇨카테타를 구입하면 요양비를 지급합니다.

Q1-12		등록 급여대상자의 변경 및 해지 신청절차는 어떻게 되나요?

A) 「건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 변경/해지 신청서」에 수진자 정보 및 변경/해지 사항을 기재하고, 신청인이 서명을 하여 공단 지사 및 출장소를 방문(fax,우편)하여 제출하면 됩니다.

Q1-13		등록 신청시 개인정보 제공동의 대리인의 범위는 어떻게 되나요?

A) 수진자가 미성년자이거나 중증 정신질환자 등일 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

Q1-14		요양기관에서 급여대상자 등록 여부 확인 방법은 어떻게 되나요?

A) 선천성 신경인성 방광환자의 개인정보와 사생활 보호를 위하여 질병정보가 외부로 노출되지 않도록 요양기관 자격조회 시 등록일 8자리(예:자가도뇨 소모성재료 급여대상자 : 등록일 2013-07-01)로 표시됩니다.

※ 공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) 내, “회원서비스 → 요양비 급여대상자 자격확인 → 자가도뇨 소모성재료 자격확인”에서 조회 가능합니다.

2. 자가도뇨 소모성재료 요양비 지급 적용기준 관련

Q2-1		요양비 지급 적용기준은 어떻게 되나요?

A) 기준금액 9,000원/일, 1일 최대 6개까지 처방 가능합니다.

기준금액 이내로 구입한 경우, 실 구입가의 90%에 해당하는 금액을 지원하고,

기준금액을 초과하여 구입한 경우, 기준금액의 90%에 해당하는 금액을 지원합니다.

[예시 1]	500원 제품을 6개 구입한 경우 실 구입가는 3,000원으로 기준금액 이내이므로, 이 금액의 90%인 2,700원을 지원하고 300원은 본인이 부담 합니다.
[예시 2]	3,000원 제품을 4개 구입한 경우, 실 구입가는 12,000원으로 기준금액을 초과하게 되므로, 기준금액 9,000원의 90%인 8,100원을 지원하고 3,900원(=12,000원-8,100원)은 본인이 부담합니다.

Q2-2		차상위본인부담경감자의 지원기준은 어떻게 되나요?

A) 차상위 희귀난치성질환자(C) 및 차상위 만성질환자(E,F)중 자가도뇨 소모성재료 급여대상자에 해당하는 경우에는 기준금액의 100%를 지원합니다.

※ 구입금액이 기준금액 이하일 경우에는 구입금액의 100% 지원

Q2-3		지급 절차는 어떻게 되나요?

A) 공단에 등록한 자가도뇨 소모성재료 급여대상자가

① 비뇨기과 전문의가 발급한 처방전으로

② 공단에 등록된 업소에서 등록된 제품을 구입한 뒤

③ 전국에 있는 국민건강보험공단 지사(출장소)에 구비서류(Q2-4 참고)를 첨부하여 요양비 지급 신청을 하면 됩니다. (방문, 우편)

Q2-4		요양비 지급 청구 시 구비서류는 무엇인가요?

A) ① 요양비 지급청구서 및 ② 처방전, ③ (품명, 단위, 수량, 단가, 제조․수입 또는 판매업소명이 기재된)세금계산서를 공단 지사(출장소)로 제출하면 됩니다. 모든 서류는 원본으로 제출하며, 현금 및 신용카드 매출전표 제출 시에는 거래 명세서를 첨부하여야 합니다.

Q2-5		의료기기판매업소로 요양비 지급을 청구할 수 있나요?

A) 공단은 환자가 요양기관 외의 의료기기판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 해당 업소에 직접 지급할 수 있습니다.

Q2-6		구입 후 청구할 수 있는 기간은 얼마인가요?

A) 요양비지급청구서 접수일이 소모성재료 구입일로부터 3년 이내이면 청구할 수 있습니다.

Q2-7		공단에 청구를 하면 얼마 후 지급받을 수 있나요?

A) 정상적으로 처리될 경우, 공단으로 청구하여 접수된 날 다음 날 지급 됩니다.

※ 불가피한 사정에 의해 처리가 지연될 수 있습니다.

Q2-8		1회 최대 처방일수는 어떻게 되나요?

A) 1회 최대 처방일수는 90일입니다.

※ 처방기간 내 중복 청구 시에는 요양비를 지급하지 않습니다.

Q2-9		요양기관에서 처방하기 전에 확인하여야 할 사항은 무엇인가요?

A) 공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)에서 “회원서비스 →요양비 급여대상자 자격확인 → 자가도뇨 소모성재료 자격확인”에서 등록여부를 확인(등록한 경우, 등록일 8자리가 표시)한 후 처방전을 발급하여야 합니다.     ※ 미등록 선천성 신경인성 방광 환자의 경우에는 등록신청 안내

Q2-10		처방전은 누가 발급 받나요?

A) 환자 상태의 정기적인 확인이 필요하므로, 비뇨기과 전문의에게 발급받습니다.

Q2-11		1일 6개로 처방전을 발급받았으나, 적은 개수로 구입해도 되나요?

A) 처방전에 기재된 개수 이내로 구입해도 무방합니다.

다만 처방전에 기재된 개수를 초과하여 구입할 경우, 전액 본인부담 합니다.

Q2-12		등록 신청서 및 처방전 발급비용은 얼마인가요?

A) 요양기관은 등록 신청서 및 처방전 발급비용을 별도로 받을 수 없습니다. 다만, 등록 신청 시, 진단을 위한 진찰 및 검사료는 요양급여 기준에 따라 비용을 부담합니다.

Q2-13		구입처는 어디이며, 구입 품목은 무엇인가요?

A) 공단에 등록된 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 등록된 제품을 구입한 경우에 요양비를 지급하며, 등록업소 및 등록품목은 공단 홈페이지를 통해 확인할 수 있습니다.

※ 약국은 국민건강보험법 상 요양기관이므로 약국에서 구입한 경우 요양비 지급이 제외됩니다.

※ 유예기간(2013.7.31.까지) 동안에는 미등록 업소  및 품목의 구입․청구 시에도 요양비를 지급합니다.

Q2-14		소모성재료 등록업소 및 제품 확인은 어디서 할 수 있나요?

A) 소모성재료 등록업소 및 제품 확인은 공단홈페이지(www.nhis.or.kr) 내,

“사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 자가도뇨 소모성재료 구입비”에서 확인할 수 있습니다.

Q2-15		인터넷 구매 시에도 지원 받을 수 있나요?

A) 인터넷으로 구매할 경우에도 지원받을 수 있습니다. 다만, 인터넷에서 판매하는 업소도 의료기기판매업소여야 하며, 공단에 등록된 제품을 구입한 경우에만 해당됩니다.

Q2-16		구매 시, 여러 종류의 카테타를 구입해도 되나요?

A) 기능 및 필요에 따라 여러 종류의 카테타를 구입해도 됩니다.

다만 처방전의 최대 처방일수 90일 및 1일 처방개수 6개 등 급여기준을 초과하는 부분에 대해서는 급여가 적용되지 않습니다.

3. 자가도뇨 소모성재료 등록 업소 및 제품 등록 신청 관련

Q3-1		업소 및 제품 등록 대상은 무엇인가요?

A) 등록 대상은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」 제5조 및 별표 2의3 기준에 해당하는 업소이며, 수입 또는 제조업체의 경우에는 판매 제품도 같이 등록해야 합니다.

※ 2013.7.31.까지 유예기간을 두며, 이 기간 동안은 미등록 업소 및 품목의 구입․청구 시에도 요양비를 지급함

[별표 2의3] 자가도뇨 소모성재료 공급업소 등록의 기준 등(제5조제3항 관련)

1. 자가도뇨 소모성재료 공급업소 등록기준은 다음 각 목과 같다.

가. 자가도뇨 소모성재료 공급업소란 식품의약품안전처장으로부터 해당 자가도뇨에 사용되는 소모성재료의 수입 또는 제조 품목 허가를 받은 업소 및 해당 제품의 판매대행 업소를 말한다.

나. 자가도뇨 소모성재료를 공급하려는 업체는 공단에 등록신청을 하여야 하며, 수입 또는 제조업체는 판매되는 제품도 같이 등록하여야 한다.

Q3-2		신청방법은 무엇이고, 신청서 접수는 어디에서 하나요?

A) 「자가도뇨 소모성재료 공급업소 등록 신청서」를 작성한 후, 구비서류를 첨부하여 공단 지사(출장소)에 등록 신청(방문, FAX, 우편)하면 됩니다.

※ 반드시 원본을 제출해야 하며, FAX 접수 시 신청인의 신분증 사본을 첨부하면 원본 생략이 가능합니다.

※ 등록신청은 「업소 및 제품 조회」와 연관되므로 본인 서명(날인)을 필히 해야 합니다.

Q3-3		등록업소 허가증이 별도로 있나요?

A) 공단에서 등록대상 업소로 적합하다고 확인되면 업소 등록증을 발급합니다.

Q3-4		등록 업소의 변경사항이 있을 경우 어떻게 신청하나요?

A) 업소의 변경사항이 있을 경우에는 「자가도뇨 소모성재료 공급업소 [  ]변경 [  ]해지 신청서」를 작성하여 구비서류를 첨부한 뒤, 공단 지사(출장소)를 방문하여 제출하면 됩니다.

기존 요양비지원 대상사업 본인부담률 인하

Q4--1		기존 요양비 지원사업의 본인부담률은 얼마나 인하되었나요?

A) 요양비로 지원 중인 만성신부전증 환자의 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료, 가정산소치료, 제1형 당뇨병환자 소모성재료의 본인부담률은 20%에서 10%로 인하되었습니다.

구 분	변경전 공단부담률	변경후 공단부담률
자동복막투석 소모성재료	80%	90%
가정산소치료서비스
제1형 당뇨병환자 소모성재료

다만, 만성신부전증 환자의 복막관류액의 경우 약제급여목록에 등재되어 있어 다른 요양급여와의 형평성을 고려하여 현행 지원 비율(산정특례 등록 대상자 90%, 미등록 대상자 70%)을 유지합니다.

또한, 차상위본인부담경감자 중 15% 본인부담 대상이었던 ① 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 ② 18세 미만의 아동의 경우에는 100% 지원하는 것으로 변경되었습니다.

Q4--2		다른 급여기준 및 청구방법에도 변화가 있나요?

A) 급여대상자 적용기준, 처방전 발급권한, 처방기간 등 다른 급여기준 및 청구방법은 현행과 동일합니다.

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
처 방 전 [ ]제1형당뇨병환자 소모성재료 [ ]자가도뇨 소모성재료
[ ] 재발급
수진자	건강보험증번호				주민(외국인)등록번호
	성명				전화번호		(자택)
							(휴대전화)
진료과목				상병명					상병코드
처방 및 지시사항
1일 처방개수			총 처방기간			총계			비고
처방전 사용기간		교부일로부터 ( ) 일간				※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관명(기호) :				( )				(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :				( 제 호 )
전문과목(전문의 자격번호) :				( 제 호 )				(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 - 제1형당뇨병환자 소모성재료의 경우, 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행해야 합니다. - 자가도뇨 소모성재료의 경우, 비뇨기과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 총 처방일수는 - 제1형당뇨병환자 소모성재료의 경우, 최대 90일을 넘지 못합니다. - 자가도뇨 소모성재료의 경우, 최대 90일을 넘지 못합니다. 6. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 7. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. 8. 처방전 발행의사는 - 제1형당뇨병환자 소모성재료의 경우, 환자의 혈당측정 검사기록을 확인하여 실제 측정횟수에 따라 혈당측정 소모성재료를 처방할 수 있습니다. - 자가도뇨 소모성재료의 경우, 환자의 배뇨일지 등 환자의 상태를 확인하여 처방할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식]
건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 신청서
	(앞 면)
0
①수진자	성명	주민(외국인)등록번호
전화번호	(자택)	등록결과통보(SMS)	[ ] 예 [ ] 아니오
	(휴대폰)
②요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
확인사항	상병코드		상병명
요류역학검사 결과 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 무반사방광(Areflexic bladder) [ ] 배뇨근 저활동성(Detrusor underactivity) [ ] 기능이상성 배뇨(Dysfunctional voiding) [ ] 배뇨근-외조임근 협동장애(Detrusor external-sphincter dyssynergia) [ ] 배뇨근 과활동성 및 수축력 저하(Detrusor hyper-reflexia and impaired contractility)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( )
전문과목(전문의 자격번호) :	( )	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 상기와 같이 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여 대상자로 등록된 자로, 1. 개인정보(성명, 주민 ․ 외국인등록번호 등), 2. 민감정보(상병 등) 3. 고유식별정보(주민 ․ 외국인등록번호 등)를 처리할 것을 동의하며, 이 내용은 정보의 변경 신고(신청)에도 유효합니다.
		④본인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)

유의사항

1. 요양기관 확인란의 확인사항을 모두 만족해야 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자로 등록이 가능합니다.

2. 등록 신청서는 반드시 비뇨기과 전문의가 발행하여야 합니다.

작성방법

① 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 다음 상병에 해당하는 선천성 신경인성 방광환자이면서, 요류역학검사 결과 진단기준을 만족해야 합니다.

상병코드	상병명	상병코드	상병명
Q05	이분척추	Q64.1	방광외반
Q79.4	말린자두배증후군	Q64.2	선천성 후부요도판막
Q79.5	기타 복벽의 선천기형	Q64.3	요도 및 방광경부의 기타 폐쇄 및 협착
Q79.6	엘러스-단로스증후군	Q64.8	기타 명시된 비뇨계통의 선천기형
Q79.8	기타 근골격계통의 선천기형	Q64.9	상세불명의 비뇨계통의 선천기형

③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(선천성 신경인성 방광환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

④ 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

- 수진자가 미성년자일 경우, 「민법」제5조에 따라 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 동의할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	자가도뇨 소모성재료 급여대상자
신청인		국민건강보험공단		국민건강보험공단		수진자
□ 확인
진단
요양기관

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제5호서식]

건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 변경/해지 신청서

①( [  ]변경 [  ]해지 )

②수진자

성명

주민(외국인)등록번호

전화번호 (자택)

(휴대전화)

③ 변경

변경항목

변경 전

변경 후

④ 해지

사유

[   ] 본인신청  [   ] 판정오류 [   ] 직권 (                   )

본인은 위와 같이 건강보험 자가도뇨 소모성재료 급여대상자 등록 신청의 변경(해지)를 신청합니다.

년       월       일

⑤ 신청인

(서명 또는 인)

수진자와의 관계

(        )

전화번호

(                    )

국민건강보험공단 이사장 귀하

작성방법

① 변경일 경우 [  ]변경에 [✔], 해지일 경우 [  ]해지에 [✔] 표시합니다.

- 변경 : 등록신청 시 기재한 사항의 변경이 필요할 경우 표시합니다.

- 해지 : 등록 해지를 신청할 경우 표시합니다.

② 수진자 정보(성명, 주민등록․외국인 등록번호, 전화번호)를 기재합니다.

③ 등록 내역의 변경이 있을 경우 작성합니다.

④ 해지 사유에 [✔] 표시를 하고, 입증할 수 있는 서류를 제출합니다.

- 의사소견서 등

⑤ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(선천성 신경인성 방광환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	등록정보의 변경․해지
신청인		국민건강보험공단		국민건강보험공단

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]