보건복지부 고시 제2018 - 209호

국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2015-143호, 2015.8.11.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년  9월  27일

보 건 복 지 부 장 관

「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」일부개정(안)

요양급여비용 심사·지급업무 처리기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제4조제1항제1호 중 “법 제41조제2항 및 제3항”을 “법 제41조제3항 및 제4항”으로 한다.

제8조제1항제2호 중 “요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호”를 “요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명”으로 한다.

제13조를 다음과 같이 신설한다.

제13조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 10월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 9월 30일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

별지 제3호서식 및 별지 제4호서식을 각각 별지와 같이 한다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 2018년 10월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 이 고시 시행 후 최초로 실시하는 통보분부터 적용한다

[별지]

[별지 제3호 서식]                                  요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

					접수번호 :																	묶음번호 :													심사차수 :																진료년월 :																		청일련 :
페이지 :					담당부, 심사위원																																																																TEL :
																						대표자 귀하													요양기관기호 :																		지원 :													담당자 :
명세서 일련번호		건강보험증번호				진찰횟수				내원 일수			청 구 사 항																																			구 분 ⁀ 주 2 ⌣		장애인의료비						심사결정액							증 감 내 역 사 항 (주3)																											요양개시일
						초		재진
													요양급여비용총액1						보훈 등 100분의100 본인부담금총액						비급여총액								특수장비총액								투약료총액
																																																		본인부담환급금(주4)						수탁기관 지 급 액							계											항목	사유		감 액						Ⅰ ․ Ⅱ	Ⅰ 기타감액 ․ Ⅱ					증Ⅰ ․ 액Ⅱ	청 구 약 제 상한차액총액
수진자 성명						가산횟수				요양 일수			청구액						본인부담금						본인부담 상한액초과금								요양급여비용총액2, 진료비총액								보훈청구액
																																																		본인추가부담금(주5)						보훈심사결정액							항목	사유	감 액								Ⅰ Ⅱ																	심사결정약제 상한차액총액
													건강보험 100분의100 본인부담금총액						보훈 본인일부부담금						100분의100미만 총액								100분의100미만 청구액								100분의100미만 본인일부부담금
																																																		보훈본인부담환급금						보훈본인추가부담금																																		심사불능사항
													100분의100미만 보훈청구액
진료 구분 (주1)	특정기호			생년월일			성별		공상구분	처방 횟수			심 사 결 정 사 항
																																																		100분의100미만 본인부담환급금						100분의100미만 본인추가부담금
													보험자부담금						본인부담금						본인부담 상한액초과금								요양급여비용총액2 진료비총액								보훈부담금
																																																		상계환급금						상계추가부담금
													건강보험 100분의100 본인부담금총액						보훈 본인일부부담금						100분의100미만 총액								100분의100미만 청구액								100분의100미만 본인일부부담금
													100분의100미만 보훈청구액
합 계		구 분							건 수					요양급여비용 총액1									본인부담금									청구액											요양급여비용총액2, 진료비총액									보훈청구액										구 분								건 수				요양급여비용총액1									본인부담환급금						심 사 결 정 액
																																																																																			수탁기관지급액						보훈심사결정액
		청 구 사 항																																																												심사불능사항
		심사결정사항																																																												증 감 사 항
합 계		구 분												100분의100미만 총액									100분의100미만 본인일부부담금									100분의100미만 청구액											100분의100미만 보훈청구액
		청 구 사 항
		심사결정사항

건강보험심사평가원장

직  인  생  략

[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 0000000000) 26464 강원도 원주시 건강로 32							요양급여비용 지급통보서
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhis.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다. 다만, 한국의료분쟁조정중재원 대불비용과 분담금은 중재원 홈페이지(www.k-medi.or.kr) 또는 전화 00-0000-0000으로 문의하시기 바랍니다.
	심사평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유		심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
						100/100미만총액				100/100미만본인부담금					100/100미만청구액					100/100미만본인부담금					100/100미만공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제86조 내지 제89조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																				미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)							계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																											주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액												본인부담금 환 급 금					정 산 금							한국의료분쟁조정중재원				절사 금액		증감액 계		실지급액
														소득세				주민세				계
																															가		나			다		대불비용		분담금
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단이사장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.

신·구조문 대비표

현 행	개정안
제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조제2항 및 제3항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 (이하 생략)	제4조(요양급여비용의 심사) ① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다. 1. 법 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준 (이하 현행과 같음)
제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① (생략) 1. (생략) 2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호 3 .~ 6. (생략) ② ∼ ③ (생략)	제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ① (현행과 같음) 1. (현행과 같음) 2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명 3 .~ 6. (현행과 같음) ② ∼ ③ (현행과 같음)
<신 설>	제13조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 10월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 9월 30일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.