현지조사 의뢰 부당확인 사례 안내

1		모자동실 입원료 산정기준 위반

모자동실 입원료 산정기준 위반 대표 사례

- 평상 시 신생아들과 산모는 각각 입원실에서 관리를 받고, 수유 시 수유실에서 수유하는 동안 같이 있었으나, 모자동실 입원료로 청구

- 주로 신생아실에서 관리를 받던 신생아가 부모 요청 시 모자동실로 이동하여 시간을 보내다가 다시 신생아실로 돌아가는 등, 신생아와 부모가 함께 보내는 시간이 하루 6시간 내외였으나 모자동실 입원료로 청구

→ 신생아가 부모와 12시간 이상 같이 시간을 보낸 경우 모자동실 입원료 산정 가능

관련규정

❍ 건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 가-7 신생아입원료

나. 모자동실 입원료

주: 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 진료‧간호한 경우에 산정한다.

❍ 보건복지부 행정해석(보완65720-614호, 보완65720-1551(1997.11.26.)

□ 모자동실료를 산정할 수 있는 신생아의 모자동실 관리시간은 원칙적으로 24시간 내내 모자동실에서 관리하는 경우를 말하나 산모의 수면 등 휴식과 신생아의 목욕, 감염예방 등을 위하여 원칙적으로 모자동실을 떠나 신생아실에서 관리되는 경우를 현실적으로 인정하여 최소 12시간 이상을 모자동실에서 관리하는 경우를 모자동실에서 관리하는 것으로 봄이 타당

❍ 대법원 판례(2013두 10960, 2013.10.24.)

□ 모자동실 입원제도의 취지, 요양급여의 입원료 할증비율 등 제반 사정과 법령의 해석기준이 되는 조리에 비추어 볼 때, 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위하여는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원의 경우 그 절반)에 이르러야 한다.

2		조리사 가산(적시급식) 산정기준 위반

조리사가산(적시급식) 위반 대표 사례

- 입원환자 식사 배식을 함에 있어 저녁식사 시간(17:00)과 다음날 아침식사 시간(08:00)이 14시간을 초과하여 15시간이 되어 배식간격이 적시급식 기준을 위반하였으나 입원환자 식대 조리사 가산을 청구

→ 배식간격 14시간 이내인 경우 조리사 가산 산정 가능

관련규정

❍ 입원환자 식대 세부인정기준(보건복지부 고시 제2016-91호, 2016.6.15.) 3. 일반식가산

나. 조리사 가산은 적시급식을 실시한 경우 산정하며, 적시급식이란 배식간격(전날 석식 제공 시간 – 익일 조식 제공 시간)이 ‘14시간 이내’인 경우임

3		PCA(통증자가조절법) 산정기준 위반

PCA(통증자가조절법) 산정기준 위반 대표사례

- 제왕절개술 실시 수진자들에 대하여 통증자가조절법을 실시하고 법정 본인부담금(해당비용의 5%)이 아닌 5만원씩 별도로 수납하게 하여 본인부담금을 과다하게 징수함

- 통증자가조절법을 실시하고 청구함에 있어 기존에 확보된 정맥 내 주입로에 주사 주입용 펌프(infuser)만 연결하였으나(LA205), 시술 당일 정맥 내 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시한 경우 산정가능한 수기료(LA204)로 산정하여 청구 및 수납

→ PCA 실시기준을 준수하여 환자 상태 및 수술(시술), PCA 실시 방법에 맞는 수기료 및 본인부담금 산정

관련규정

❍ 통증자가조절법의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-166호, 2019.8.1.)

- 급여대상

∙암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

∙개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

∙근위축성축삭경화증(ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain)

∙「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 중증질환자 산정특례 대상 중 중증외상환자의 수술 후 통증

※ 급여대상 환자의 경우 각 환자에 해당하는 본인부담율에 따라 본인부담금을 산정, 그 외 환자신청에 의하여 실시하는 경우 본인부담율 80%로 적용

[참고자료] 통증자가조절법의 급여기준(보건복지부 고시 제2019-166호, 2019.8.1.)

휴대용(일회용) 지속 주입재료를 사용하여 환자 스스로 약물주입을 조절할 수 있도록 하는 통증자가조절법(Patient Controlled Analgesia)은 다음과 같은 경우에 인정함.

- 다    음 -

가. 급여대상

1) 암환자(암성통증, 암관련 수술후 통증)

2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개 수술 후 통증

3) 근위축성축삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)환자의 만성통증, 만성난치통증(Chronic intractable pain)

4) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 중증질환자 산정특례 대상 중 중증외상환자의 수술 후 통증

나. 산정방법

1) 수기료

<시술당일>

❍ 주입로 확보 및 Infuser 장착을 모두 실시한 경우

- 경막외 주입(Epidural PCA) : 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일)소정점수(코드 LA201)

- 정맥내 주입(IV PCA) : 바22나(3)(가)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-카테터 삽입당일) 소정점수의 50%(코드 LA204)

❍ 확보된 주입로에 Infuser만 연결하는 경우

- 경막외 주입(Epidural PCA) : 마5-1수액제주입로를 통한 주사의 소정점수와 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정점수를 합한 점수(코드 LA202)

- 정맥내 주입(IV PCA) : 마5-1수액제주입로를 통한 주사 소정점수와 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%를 합한 점수(코드 LA205)

<익일 이후>

- 경막외 주입(Epidural PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적차단-기타-익일이후) 소정점수(코드 LA203)

- 정맥내 주입(IV PCA) : 바22나(3)(나)경막외 신경차단술(지속적 차단-기타-익일이후) 소정점수의 50%(코드 LA206)

* 약제 재충전 수기료, 환자교육료 등은 별도 산정하지 아니함.

2) 약제

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 약제 비용은 별도 산정하며, 동 시술시 사용되는 약제의 본인부담률은「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 해당 약제별 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 본인부담률을 적용함

3) 치료재료

「약제 및 치료재료의 비용에 대한 결정기준」에 따라 사용된 치료재료 비용은 별도 산정함. 다만,「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 경우 해당 급여기준에 따름

다. 상기 가.에 의한 급여대상 이외의 환자에게 시행시 다른 방법(PCA이외)의 통증관리방법을 충분히 설명하고 환자가 서면으로 신청한 경우에 한하여 수기료 및 치료재료비용은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함

(고시 제2019-166호, 2019.8.1. 시행)