「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」

일부개정에 따른 제도 변경 안내

2018. 12. 5.

목  차

Ⅰ. 희귀난치질환 산정특례 제도개선 및 대상질환 확대	3

Ⅱ. 암 산정특례 등록기준 신설	7

Ⅲ. 결핵 산정특례 등록기준 변경 및 제도개선	10

Ⅳ. 산정특례 등록신청서 변경	13

1		희귀난치질환 산정특례 제도개선 및 대상질환 확대 (‘19.1.1. 시행)

□ 추진배경

○「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」별표 4에 의거 희귀난치성질환목록을 고시하여 산정특례 적용

○ 희귀질환관리법(‘16. 12. 30) 시행에 따른 희귀질환에 대한 종합적인 관리*를 하도록 규정

* 희귀질환 지정 및 목록 공고, 희귀질환전문기관 평가 및 관리, 희귀질환자의 등록․관리, 진단 및 치료지원, 희귀질환과 관련된 국내외 협력 및 전문 인력의 양성 지원 등

－ 고시 별표 4의 ‘희귀난치성질환’을 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환‘으로 분리하여 산정특례 등록․관리할 필요성 대두

□ 희귀난치질환 산정특례 제도개선

○ 고시 별표 4의 ‘희귀난치질환’을 별표4의 ‘희귀질환’과 별표4의2의 ‘중증난치질환’으로 분리하고, 결핵은 별표5에 표기

○ 희귀질환 및 중증난치질환의 효율적인 통계관리를 위해 질병코드 4단위 분류 중심으로 목록 정리

○ 산정특례 등록번호 부여체계 변경

		―				―
구분				발행연도				일련번호

※ 암(01), 희귀난치질환(05), 결핵 V206, V246(07), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13), 기타염색체이상질환(14), 중증치매(15),희귀질환(21), 중증난치질환(23)

－ 고시 시행일(19.1.1)이후는 희귀질환(21)과 중증난치질환(23)으로 각각 등록하고, 등록한 질환군 내에서만 산정특례 적용

－ 구분번호가 05로 등록(‘18.12.31. 이전 등록자)된 희귀난치질환자는 추가등록 없이 희귀질환 및 중증난치질환 모두 산정특례 적용가능

○ 희귀질환 및 중증난치질환에서 제외

－ 고시 시행일(‘19.1.1) 이후 제외 질환 상병으로 산정특례 신규 등록 및 재등록 불가

－ 제외질환 상병의 기존 등록자는 본인의 적용종료일까지 산정특례 적용 (잔여기간 인정)

※ KCD 7차 삭제질환, 산정특례 선정기준에 부합하지 않는 질환, KCD 4단 중심 분류에 따라 일부 3단, 5단 질환, 기타 및 상세불명질환 등

○ 희귀질환 및 중증난치질환 등록기준 변경

－ 새로운 등록기준 적용시작일 : ‘19.1.1. (신청일자* 기준)

* 산정특례 등록신청서(EDI 포함)가 공단에 접수된 날

□ 희귀질환 산정특례 확대

○ 희귀질환 100개 질환 신규 확대

※ 희귀질환 2개, 극희귀질환 68개, 기타염색체이상질환 30개

○ 시행일자 : ‘19.1.1. 이후 확진 및 신청된 경우

□ 기타염색체 이상질환군 신설

○ 추진배경

－ 과학 및 의료기술 발달로 새로운 염색체 이상(염색체 결손, 중복 등) 환자가 늘어날 것으로 예상되며 산정특례 적용요구 또한 증가가 예상

○ 추진방안

－ 질환명이 없는 염색체이상 질환을 기타 염색체 이상질환으로 묶어 하나의 특정기호 부여

－ 환자별 산정특례 부합여부를 질병관리본부에서 검토하고 적정한 경우 산정특례 적용

－ 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관의 통해 산정특례 등록

○ 산정특례 등록절차

－ (대상) 30개 질환

－ (방법) 극희귀 및 상세불명희귀질환 진단요양기관의 등록된 의사를 통해 신청을 받아 환자별로 산정특례 부합성 여부*를 심사하여 산정특례 인정

* 심사의 전문성을 위해 국내 희귀질환 권위자로 구성된 질병관리본부 희귀질환 전문위원회 활용

－ 기타염색체이상질환은 산정특례 등록번호 상 구분번호 14, 특정기호 V901 … 산정특례 V901, 30개 질환에 한하여 적용

< 기타염색체 이상질환 산정특례 등록절차 >

내 역		대 상
① 진단요양기관의 등록의사에게 진료		환자 → 병원
② 기타염색체이상질환 사전승인 신청 … 담당의사 - 공단홈페이지(요양기관정보마당/회원서비스/상세불명희귀사전신청)에 등록 - 기타염색체이상질환 사전승인 신청서 작성하여 요양기관에 보관 ※ 심의에 필요한 검사 및 진료기록 등을 공단 또는 질병관리본부에 제공동의를 하여야 신청 가능 ③ 기타상세불명희귀질환 산정특례 심의에 필요한 자료를 질병관리본부에 제출 ※ 공단에 신청 후 2주 이내 제출 → 미제출 시 신청취소		승인 요양기관
④ 기타염색체이상질환 사전승인 신청접수 ⑤ 질병관리본부에 산정특례 적합성 심의의뢰 … 접수 익일 전산 송부		공 단
⑥ 심의 의뢰서 접수, 심의에 필요한 자료수집 및 정리 ⑦ 희귀질환 전문위원회 심의 및 경과 통보 - 첨부서류가 모두 접수한 날로부터 60일 이내 심의완료 후 공단통보		질병관리본부
⑧ 심의결과 접수 및 심의결과 통보 - 신청인은 문자 / 요양기관은 공단홈페이지에 조회		공 단
⑨ 승인 의료기관을 방문하여 산정특례 등록신청서 발급받아, 승인요양기관에 제출 또는 공단에 신청		환 자
⑩ 승인 의료기관에서 산정특례 신청서를 접수한 경우 - 공단 홈페이지(요양기관 정보마당)에 EDI를 통해 신청 ※ 기타염색체이상질환은 상병 코드란에 V901과 질환 일련번호(00) 기재		승인 요양기관
⑪ 산정특례 신청내역이 공단에 접수 - 신청서 및 EDI 내역을 확인 후 이상이 없으면 산정특례 등록 ⑫ 신청인에게 산정특례 등록결과 문자 안내 - 전산으로 요양기관에 EDI 처리결과 송부 ※ 산정특례 적용시작일은 질병관리본부에서 산정특례 대상자료 판정받을 날로 소급적용 ⑬ 산정특례 등록내역 공단홈페이지(요양기관정보마당) 안내 - 해당질환 치료를 위하여 진료받는 경우 산정특례 등록결과 확인		공 단

□ 중증치매 산정특례 등록기준 변경 (‘19.1.1. 시행)

○ 중증치매 등록기준 GDS, LICA 추가

현행	개선
‣CDR 2점 이상, MMSE 18점 이하 → 산정특례 적용 가능 ‣CDR 3점 이상, MMSE 10점 이하 → (신경심리검사 미실시, 신경과 및 정신의학과 전문의 확진 시) 산정특례 적용 가능	‣CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하 → 산정특례 적용 가능 ‣CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하 → (신경심리검사 미실시, 신경과 및 정신의학과 전문의 확진 시) 산정특례 적용 가능
‣신경심리검사(SNSB, CERAD)	‣신경심리검사(SNSB, CERAD, LICA)

2		암 산정특례 등록기준 신설 (‘19.3.1. 시행)

□ 추진배경

○ 암 산정특례는 표준화된 등록기준(검사항목 및 기준) 없이 의사의    진단으로 암을 확진 후 공단에 산정특례 등록

－ 요양기관 및 의사별로 암을 확진하기 위한 검사와 기준을 달리 적용함에 따라 동일 암에 대한 산정특례 적용시점 차이로 환자 간 불평형성 발생

< 민원사례 >

‣ 갑상선암에 걸린 자매(동생)가 공단에 민원제기

․언니는 영상검사만 실시하고 암으로 확진하고 산정특례 적용

․동생은 영상검사와 조직검사를 실시하고 조직검사 결과를 확인한 후 암으로 확진하고 산정특례 적용

○ 동일 암 상병에 대한 표준화된 등록기준을 신설하여 등록기준에 충족한 경우 산정특례를 등록 신청할 수 있도록 제도 개선 추진

□ 제도개선 내용

○ 암 산정특례 등록기준 신설

－ 입술의 악성신생물 등 1,393개 질환 (C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)

※ 암질환별 등록기준은  12월초 공지예정

－ 암 상병별 등록기준*(검사항목 및 기준)을 충족한 경우 산정특례 신청

< 등록기준 예 >

‣ C00.0  (외부 윗입술의 악성 신생물) 조직학적 검사 또는 세포학적 검사

‣ C22.0 (간세포암종의 악성신생물) : 조직학적 검사 또는 세포학적 검사 또는 영상검사*
또는 (영상검사 & 종양표지자) 또는 조직검사 없는 진단적 수술

* 검사기준에 해당하는 환자만 영상검사로 등록가능

상병 코드	질환명	상병 일련 번호	영문명	등록기준
				검사기준	1	2	3	4	5	6	필수 검사 조합
					조직학적 검사	세포학적 검사	영상검사	특수 생화학적·면역학적 ·혈액학적 검사	조직검사 없는 진단적 수술	기타
C00.0	외부 윗입술의 악성 신생물	01	Malignant neoplasm of external upper lip		O	O					1 or 2
C22.0	간세포암종의 악성 신생물	01	Malignant neoplasm of liver cell carcinoma	고위험군(만성 B형 간염, 만성 C형간염, 간경병증)으로 전형적 영상소견을 보일 때에만 3(영상검사)만으로 등록가능	O	O	O	O (종양표지자)	O		1 or 2 or 3 or (3 and 4) or (3 and 5)

○ 등록기준 예외적용

－ (대상질환) 등록기준이 조직(세포)학적 검사가 필수검사항목으로 되어 있는 상병

－ (환자상태) 아래 5가지 사유 중 1가지 이상에 해당되어 조직(세포)학적 검사를 시행하기에 어려운 경우

① 전신상태가 ECOG performance status 3이상인 경우

- ECOG performance status 3 : 제한적으로 자가 치료 가능하며 깨어있는 시간의 50% 이상을 누워있거나 휠체어를 이용함.

- ECOG performance status 4 : 완전히 무력한 상태, 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부분의 시간을 침대에서 보냄

② 조직검사 시 출혈 위험성이 큰 경우

- 심혈관계․뇌혈관계 질환으로 항응고제 복용중인 환자에서 약물 중단하면 환자의

생명에 위협을 가할 수 있는 경우

- 혈중 혈소판 10만 미만인 경우

- Prothrombin time증가(60%미만)한 경우

- 암이 주요혈관에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때

③ 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 상태인 경우

- 지속적인 활력징후 불안정

․수축기 혈압 90mmHg이하의 쇼크

․혈압 180/100mmHg이상의 조절되지 않는 고혈압

․호흡수 30회/분 이상의 빈호흡

․조절되지 않는 고열 등

- 폐기능이 좋지 않거나 산소포화도 90%미만의 저산소증 등으로 전신 마취가 위험한 경우

- 환자의 갑상선 기능항진 등의 호르몬 변화가 안정적이지 못해 침습적 검사나 전신마취가 위험한 경우

④ 감염 위험성이 높은 경우

- 혈액학적 검사에서 Absolute neutrophil count가 1,000미만인 경우

⑤ 기타

- 암 산정특례로 등록된 자가 특례기간 종료시점(종료시점으로부터 1개월 이내)에

잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거·소멸을

목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여

중인 경우

- 내시경을 통하여 조직검사가 필요한 암인 경우 체위를 취하기 어려운 척추장애 또는

골절을 수반하여 내시경이 어려운 경우

- 염증성 유방암으로 피부궤양이 동반된 경우

- 암이 중요장기에 인접해 있어 조직검사 위험도가 높을 때 등

－ (적용방법) 전문의가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 암 진단 후 “암 산정특례 등록신청서”에 환자상태 및 확진에 대한 의견을  구체적으로 작성하여 신청서 발급

< 적용예시 >

상병 기호	상병명	등록기준	등록기준 예외적용 가능 여부
C31.0	상악동의 악성 신생물	‣ 조직학적 검사 ‣ 세포학적 검사	‣ 등록기준 예외적용 대상
D45	진성 적혈구 증가증	‣ (조직학적 검사 & 세포학적 검사 & erythropoietin & 돌연변이유전자검사) ‣ (조직학적 검사 & 특수생화학적 ·면역학적·혈액학적검사 & erythropoietin & 돌연변이유전자검사)	‣ erythropoietin & 돌연변이유전자검사 실시한 경우 등록기준 예외적용 대상 ‣erythropoietin & 돌연변이유전자검사) 미실시한 경우 등록기준 예외적용 대상이 아님
D42.0	뇌막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	‣조직학적 검사 ‣영상검사(MRI 또는 CT) * CT로 진단한 경우 CT 소견 기재	‣필수검사항목에 영상검사가 있으므로 등록기준 예외적용 대상 아님

3		결핵 산정특례 등록기준 변경 및 제도개선 (‘19.3.1. 시행)

□ 추진배경

○ ‘16.7월부터 결핵치료기간 동안 결핵 치료에 필요한 진료비 본인   부담을 제외(10→0%)받을 수 있도록 제도 변경

－ 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례를 신청하고 종료사유*가 발생하면 공단에 산정특례 종료신고

* 완치, 완료, 사망, 진단변경, 중단, 다른 의료기관으로 전원

○ 그러나, 종료사유가 발생함에도 불구하고 공단에 산정특례 종료신고를 하지 않는 경우가 발생하고 이에 대한 관리가 필요하며,

－ 등록기준(신규 및 재등록) 또한 제도개선 전(‘16.7월 이전)에 기준으로 현재의 결핵 산정특례 신청절차*와 맞지 않아 제도개선이 필요

* 결핵 산정특례 적용기간이 “결핵치료기간”으로 되어 있어 재등록은 없음

□ 제도개선 내용

○ 검사항목 및 등록기준 개선

－ 검사항목

< 변경 전 >

1	2	3	4	5	6
영상검사	특수생화학 /면역학,도말 /배양검사	유전학 검사	조직학 검사	임상 진단	기타

▶

< 변경 후 >

1	2		3	4	5
영상 검사	도말 검사	배양 검사	조직학 검사	임상 진단	기타

－ 등록기준

․KCD 7차 상병코드 기준에 맞춰 등록기준 정비

․결핵상병 A17.0~A18.8, U84.3~U84.39의 등록기준에 영상검사 추가

․신규 및 재등록으로 이원화된 등록기준을 통합관리

․현재 결핵약 투여 중인 환자가 타 요양기관으로 전원 한 경우,  추가검사 없이 등록시점의 투약기록과 전 요양기관의 검사결과지*를 종합하여 산정특례 등록가능

* 최근 6개월 이내 검사결과서류 제출

○ 결핵 산정특례 적용기간 관리

－ 일정기간* 결핵약 처방이 없는 산정특례 등록자를 발췌, 등록한 요양기관에 제공하고 결과를 피드백을 받을 수 있도록 제도 보완

* 마지막 결핵약 처방일로부터 연속적으로 6개월이상 결핵약 처방내역이 없는 자

－ 추진절차

내 역		대 상
① 결핵 산정특례 종료 대상자 발췌 - 등록자 중 장기간 결핵약 투여이력이 없는 대상자 발췌		공 단
② 종료 대상자 명단 우편 발송 - 산정특례 등록한 요양기관으로 공문 발송		공 단
③ 종료 대상자 명단 확인 및 종료 신고 - 공단 홈페이지(요양기관정보마당) 또는 질병관리본부에 신고		요양기관
④ 종료 신고 내역 확인 및 결핵 산정특례 종료 처리 - 회신결과에 따라 산정특례 종료 또는 유지		공 단
⑤ 미신고 대상자 관리		공 단

4		산정특례 등록신청서 변경

□ 산정특례 등록 신청서 세분화 (1종 → 3종)

○ [별지 제1호] 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서

○ [별지 제2호] 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서

○ [별지 제3호] 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서

□ 신청서 적용시기

○ [별지 제2호] 서식 : ‘19. 1.1.부터

○ [별지 제1호],  [별지 제3호] 서식 : ‘19. 3.1.부터

* 암, 결핵, 중증화상은 ‘19.2.28.까지는 구서식 사용

□ 개인정보 제공 동의서 : ‘19. 1.1.부터 삭제

* 암, 결핵, 중증화상은 ‘19.2.28.까지는 구서식 사용