국민건강보험법 시행규칙 일부개정령안

1. 개정이유 및 주요내용

국민건강보험 보험료, 국민연금보험료, 고용보험 보험료 및 산업재해보상보험 보험료의 징수 업무 주체를 국민건강보험공단으로 일원화하는 것을 주요 내용으로 「국민건강보험법」(법률 제9690호, 2009. 5. 21 공포, 2011. 1. 1 시행), 「국민연금법」(법률 제9691호, 2009. 5. 21. 공포, 2011. 1. 1. 시행) 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」(법률 제9989호, 2010. 1. 27. 공포, 2011. 1. 1. 시행)이 개정됨에 따라 관련 서식을 정비하고, 납부의무자의 편의를 위하여 이동전화를 통한 전자고지 제도를 도입하는 한편,

전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지에 대한 보험급여를 실시하고, 한의원 등 의약분업 미실시 요양기관에 대한 65세 이상 노인의 본인일부부담 조정하며, 건강보험 지역가입자가 될 수 있는 외국인의 체류자격을 확대하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.

2. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 고용노동부 등과 합의되었음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2010. 3. 16. ～ 4. 5., 10. 26. ∼ 11. 16.) 결과, 특기할 사항 없음

보건복지부령 제       호

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령안

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 중 “별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”를 “별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다) 및 보험료 감면 증빙자료(법 제66조 및 제66조의2에 따라 보험료를 면제 또는 경감하는 사람만 해당한다)”로 한다.

제4조제1항 전단 중 “별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”를 “별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다), 통장 사본 1부(자동이체를 신청하는 경우만 해당한다) 및 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)”로 하고, 같은 항 후단 중 “사업자등록증을”을 “사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “사업자등록증을 확인하는 것에”로 하며, 같은 조 제3항 후단 중 “사업자등록증을”을 “사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “사업자등록증을 확인하는 것에”로 하고, 같은 조 제4항 후단 중 “휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우에만 해당한다)을”을 “휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우만 해당한다) 및 법인 등기사항증명서를”로, “확인에”를 “휴업ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에”로 한다.

제18조제1항 중 “장애인보장구”를 “장애인보장구(소모품을 포함하며, 이하 “보장구”라 한다)”로 하고, 같은 조 제2항 각 호 외의 부분 본문 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 단서 중 “목발 및 흰지팡이”를 “목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품”으로 하고,  같은 조 제3항 각 호 외의 부분 전단 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 하며, 같은 항 각 호 외의 부분 후단 중 “판매업자”를 “판매업자[보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]”로 하고, 같은 항에 제3호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제4항 중 “장애인보장구”를 “보장구”로, “보장구처방전을”을 “보장구처방전(전동휠체어 및 전동스쿠터의 처방전에는 해당 검사 결과지를 첨부하여야 한다)을”로 하고, 같은 조 제6항 중 “장애인보장구”를 “보장구”로 한다.

3. 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우

제42조의2제2항 본문 중 “전자우편주소”를 “전자우편주소 또는 이동전화번호”로 하고, 같은 항 단서 중 “그에 관한 사실을 통보하여야 한다”를 “보험료등에 대한 납입의 고지를 할 수 있다”로 하며, 같은 조 제5항 중 “공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위하여 운용하는 정보통신망”을 “「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망”으로 한다.

별표 3 제1호를 다음과 같이 한다.

1. 의원 및 보건의료원

기관종별	환자의 연령	요양급여비용총액에 관한 조건	본인부담액
의원ㆍ치과의원(의약분업 예외지역은 제외한다) 및 보건의료원(한방과는 제외한다)	65세이상	요양급여비용총액이 1만5천원을 초과하지 아니하는 경우	1,500원
		요양급여비용총액이 1만5천원을 초과하는 경우	요양급여비용총액×30/100
	65세미만		요양급여비용총액×30/100
의원ㆍ치과의원(의약분업 예외지역만 해당한다), 보건의료원(한방과만 해당한다) 및 한의원	65세이상	요양급여비용총액이 1만5천원을 초과하지 아니하는 경우	1,500원
		투약처방을 하는 경우로써 요양급여비용총액이 1만5천원을 초과하고 2만원을 초과하지 아니하는 경우	2,100원
		요양급여비용총액이 1만5천원을 초과하는 경우(투약처방을 하는 경우에는 요양급여총액이 2만원을 초과하는 경우)	요양급여비용총액×30/100
	65세미만		요양급여비용총액×30/100

별표 6 제1호마목에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 제2호에 따른 보험급여 대상 소모품은 제외한다.

별표 6 제1호자목을 카목으로 하고, 자목 및 차목을 다음과 같이 신설한다.

자. 제2호에 따른 전동휠체어 및 전동스쿠터의 보험급여 대상자 및 진료과목 등 급여기준에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

차. 보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지의 요양급여는 전동휠체어 또는 전동스쿠터에 대한 보험급여를 받은 자가 해당 보장구를 지속적으로 사용하고, 해당 보장구를 구입한 날로부터 1년 6개월이 경과한 때부터 지급한다.

별표 6 제2호 전동휠체어의 용도란을 다음과 같이 한다.

보행이 불가능한 자로서 팔기능이 약화 또는 전폐되어 수동휠체어를 혼자서 조작할 수 없는 사람 등이 다른 사람의 도움없이 전동휠체어를 안전하게 작동할 수 있는 경우 사용

별표 6 제2호 전동스쿠터의 용도란을 다음과 같이 한다.

보행이 불가능한 자로서 상지기능에 이상이 있거나, 이상이 없는 경우에도 수동휠체어를 완전하게 조작이 어렵거나 불가능한 사람 등이 다른 사람의 도움없이 전동스쿠터를 안전하게 작동할 수 있는 경우 사용

별표 6 제2호의 기타 보장구란 다음에 소모품란을 다음과 같이 신설한다.

소모품	전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지 (2개 1세트)	전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 전력 공급용 장치		160,000	1.5

별표 6 제4호나목에 단서를 다음과 같이 신설한다.

다만, 제2호에 따른 보험급여대상 보장구의 소모품은 제외한다.

별표 7 외국인의 체류자격(기호)란 제4호를 다음과 같이 한다.

4. 관광취업(H-1), 방문취업(H-2)

별표 8의 영주(F-5)란 다음에 관광취업(H-1)란을 다음과 같이 신설한다.

관광취업(H-1)	○임금명세서 등 임금수준을 증명할 수 있는 서류

별지 제2호서식, 별지 제3호서식, 별지 제4호의2서식, 별지 제4호의3서식, 별지 제5호서식, 별지 제5호의2서식, 별지 제5호의3서식, 별지 제15호서식, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식 및 별지 제22호의3서식을 각각 별지와 같이 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 규칙은 2011년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제18조, 별표 6, 별표 7 및 별표 8의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(본인부담액 변경에 관한 적용례) 별표 3 제1호의 개정 규정은 이 규칙 시행 후 최초로 실시하는 요양급여부터 적용한다.

제3조(장애인보장구의 보험급여에 관한 적용례) 별표 6 제2호의 개정규정은 이 규칙 시행 후 최초로 발행된 처방전으로 구입하는 보장구 및 이 규칙 시행 후 최초로 구입하는 소모품부터 적용한다.

제4조(서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 서식에 따른 신고는 이 규칙의 개정서식에 따른 신고로 본다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]
국민연금 건강보험	[ ]지역가입자자격취득신고서 [ ]지역가입자자격취득ㆍ변동신고서
[ ] 기존에 지역가입자가 없을 때, [ ] 기존에 지역가입자가 있을 때 (증번호 : )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
접수번호			접수일				처리기간	3일
국민연금	성명	주민등록번호	세대주와의 관계 의
전화번호(자택)	(회사)	(이동전화)
주소 우편번호( - )
고지서 수령장소 우편번호( - )
자격취득연월일	월 소득액	전자우편주소
특수직종근로자 [ ]광원 [ ]부원	종사업종 및 직업명	업종코드
취득월 납부여부 [ ]납부희망 [ ]납부 미희망
해당자의 경우	자영자 영업형태	경영구분 [ ]자가 [ ]임대	경영면적	㎡	종업원수	명
영업장소재지
납부예외	사유부호
기간
적용제외	사유부호
보험료 자동이체신청	은행명	계좌번호
예금주성명	예금주주민등록번호	세대주(가입자)와의 관계
전자고지신청 [ ]전자우편 [ ]이동전화	수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)	우편고지서 [ ]수령 [ ]미수령
수신자 성명	수신자 주민등록번호
건강보험	세대주	성명	주민(외국인)등록번호
주소(외국인등록)지 우편번호( - )
고지서 수령장소 우편번호( - )	전자우편주소
전화번호(자택)	(회사)	(이동전화)
보험료 감면부호	지역가입자 자격여부 [ ]예 [ ]아니오
가입자	관계	성명	주민(외국인) 등록번호	취득 (변동) 일자	취득 (변동) 부호	장애인/국가유공자	외국인	추가 발급 코드
부호/등급	등록일	국적	체류자격	체류기간
위와 같이 자격 취득(변동) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(세대주)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

									(뒷 면)
첨부서류	국민 연금	1. 임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부(자격취득신고시에 특수직종근로자인 경우만 해당합니다) 2. 자격취득신고시 납부 예외 신청자의 경우에는 진단서 또는 휴직발령서 사본 등 납부 예외 사유를 증명할 수 있는 서류 1부(병역의무의 수행으로 인한 경우는 제외합니다)	수수료
없음
건강 보험	1. 보험료 감면 증빙자료: 재학증명서, 장애인수첩, 재소확인서 등(보험료 감면 신청자만 해당합니다) 2. 지역가입자가 외국인인 경우 가. 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우만 해당합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우만 해당합니다) 중 1부 나. 체류자격별 구비서류: 재직 또는 재학증명서(D-1, D-2, D-4, D-5, D-7, D-8, E-4), 고용 또는 연수취업계약서(E-1부터 E-3까지, E-5부터 E-8까지, E-10), 소득명세서(D-3, D-5부터 D-9까지), 임금명세서(E-1부터 E-10까지, H-2) 3. 지역가입자가 재외국민인 경우 가. 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부 나. 출입국에 관한 사실증명서 또는 여권 사본 1부 다. 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.
유의사항
건강보험	1. 외국인은 해당 체류자격을 얻어야 지역가입자의 자격 취득이 가능합니다. 2. 건강보험료 감면신청은 첨부서류 및 해당사실 확인 관계로 주소지 관할 국민건강보험공단 지사로 직접 신청하시기 바랍니다.
국민연금	국민연금의 경우 동일세대에 가입대상(아래의 적용제외사유에 해당하지 아니한 경우)이 다수인 경우에는 개인별로 각각 신고서를 작성하셔야 합니다.
작성방법
공통 사항	1. “고지서 수령 장소”란에는 주소와 고지서 수령 장소가 다른 경우만 적되, 고지서를 받으려는 장소를 적습니다. 2. “부호”란에는 각 사유에 해당하는 취득ㆍ납부예외ㆍ감면부호를 적습니다. 3. “자동이체신청”란에는 가입자 본인이 거래하는 은행, 우체국, 농ㆍ수협 등의 은행명과 계좌번호를 적으시되, 대신 납부할 경우에는 예금주 성명ㆍ주민등록번호ㆍ가입자와의 관계를 적습니다. 4. 전자고지를 받으려는 경우에는 “전자고지신청”란에 “[√]”표시를 하고, 전자고지를 받으려는 전자우편(e-mail)주소 또는 이동전화번호를 적습니다. 전자고지와 우편고지서를 같이 받으려는 경우에는 우편고지서 수령 여부란에 “[√]”표시를 합니다.
국민 연금	1. “월 소득액”란에는 자격취득 당시 종사하는 업종에서 얻는 각종 실제소득(농업소득ㆍ근로소득ㆍ사업소득)을 합산한 평균 월 소득액을 적습니다. 2. “업종코드”는 국세청 업종코드를 적습니다(부여합니다). 3. 취득월의 보험료 납부희망여부는 취득일이 1일인 경우를 제외하고 적습니다.
건강 보험	1. 외국인은 해당체류자격을 얻어야 지역건강보험 취득이 가능합니다. 2. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적고, 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적으며, 체류기간은 적지 아니합니다.
자격취득부호 등
	[적용제외사유 부호]	[연금보험료 납부예외사유 부호]
국민 연금	1. 18세 미만, 60세 이상인 사람 2. 국외거주자(귀국예정 없는 사람) 3. 27세 미만으로서 학생, 군복무 등으로 소득이 없는 사람(연금보험료 납부사실이 있는 사람은 제외) 4. 국민연금 사업장가입자, 지역가입자, 임의계속가입자 및 그 무소득 배우자 5. 타 공적연금 가입자 및 그 무소득배우자 6. 국민연금노령연금수급권자, 퇴직연금(타공적연금)등 수급권자 및 그 무소득 배우자 7. 국민기초생활보장수급자 8. 특수직종으로 인한 노령연금수급권자 및 그 무소득배우자 9. 조기노령연금 수급권을 취득하고 지급이 정지되지 아니한 사람 및 그 무소득배우자 10. 기타 11. 협정국 연금 가입 12. 1년 이상 행방불명	1. 실직 2. 병역의무수행 3. 재학 4. 교정시설 수용 5. 보호(치료)감호시설 수용 6. 1년 미만 행방불명 7. 3월 이상 입원 8. 자연재해 등으로 보조(지원)대상 9. 사업 중단 10. 휴직(기타사유) 11. 재해ㆍ사고 등으로 기초생활 곤란 12. 휴직(산전후휴가ㆍ육아휴직) 13. 휴직(산재요양) 14. 기타
건강 보험	【취득부호】: 최초취득〈00〉, 출생〈03〉, 의료급여수급권자등에서 제외〈04〉, 직장 피부양자 상실<06>, 유공자등 건강보험적용신청〈10〉, 직권말소후 재등록<14〉, 국적취득〈17〉, 기타〈13〉 【변동부호】: 직장에서 퇴직〈05〉, 특수시설(교도소등)수용해제〈11〉, 입국〈12〉, 군 제대〈15〉, 특수시설(교도소등) 수용〈20〉, 출국〈21〉, 군 입대〈22〉 【감면부호】: 11. 도서거주, 12. 벽지거주, 21. 65세 이상 노인이 있는 세대, 31. 등록장애인, 32. 국가유공자, 41. 소년소녀가장세대, 51. 모자가정세대, 52. 부자가정세대, 53. 조손가정세대, 54. 55세 이상 여성단독세대, 61.사업장화재, 62. 사업장부도, 63. 재산경매, 64. 재산압류, 71. 장기수용자, 72. 행방불명, 73. 만성질환자, {재해 : 81.(인적 물적 피해), 82.(인적피해), 83.(물적 피해)}{농어촌경감 : 91.(농업) 92.(어업) 93.(임업) 94.(광업) 95.(기타)} 【장애종별 및 국가유공자 부호】: 1. 지체장애인, 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인, 4. 청각장애인, 5. 언어장애인 6. 지적장애인, 7. 자폐성장애인, 8. 정신장애인, 9. 신장장애인, 10. 심장장애인, 11. 호흡기장애인, 12. 간장애인, 13. 안면장애인, 14. 장루ㆍ요루장애인, 15. 간질장애인, 19. 국가유공자 【체류자격】 : 문화예술(D-1), 유학(D-2), 산업연수(D-3), 일반연수(D-4), 취재(D-5), 종교(D-6), 주재(D-7), 기업투자(D-8), 무역경영(D-9), 교수(E-1), 회화지도(E-2), 연구(E-3), 기술지도(E-4), 전문직업(E-5), 예술흥행(E-6), 특정활동(E-7), 연수취업(E-8), 비전문취업(E-9), 내항선원(E-10) 방문동거(F-1), 거주(F-2), 동반(F-3),재외동포(F-4), 영주(F-5), 방문취업(H-2)
처리절차
	신고서 작성	□	접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격취득(변동) 확인 통지	□	수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단			신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]
국민연금 [ ]사업장가입자자격취득신고서	건강보험 [ ]직장가입자자격취득신고서
고용보험 [ ]피보험자격취득신고서	산재보험 [ ]근로자고용신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일				처리기간	3일(고용보험은 5일)
사업장	사업장관리번호	명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( - )
전화번호	(유선) (이동전화)	FAX번호
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)
1	성명	국적	대표자 여부	[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부 : [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험
([ ]사업장으로 건강보험증 발송 희망)
주민(외국인)등록번호	체류자격	소득월액 (원)	자격 취득 부호	자격 취득일	특수 직종 부호	보수월액 (원)	자격 취득 부호	자격 취득일	보험료	공무원.교직원	월평균보수 (원)	학력	직종	자격 취득일	주소정근로 시간	계약 종료연월 (계약직만 작성)	비고
감면 부호	회계명 /부호	직종명 /부호
		[ ]예 [ ]아니오
2			[ ]예 [ ]아니오	[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부 : [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험
([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)
3			[ ]예 [ ]아니오	[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부 : [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험
([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)
4			[ ]예 [ ]아니오	[ ]국민연금([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부 : [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험
([ ]건강보험증 사업장으로 발송 희망)
위와 같이 자격취득을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자 ㆍ 대표자)	(서명 또는 인)	/ [ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(제1쪽 뒷 면)

첨부서류

국민연금

임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 입증할 수 있는 서류 1부

수수료

없음

건강보험

1. 외국인 또는 재외국민은 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부.

2. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.

유의사항

건강보험

피부양자가 있을 때에는 제3쪽의 직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성하여 주시기 바랍니다.

고용보험

임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서"로 신청하여 주시기 바랍니다.

작성방법

공통사항

1. 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

2. 자격취득일란에는 해당 사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득사유가 사업장 전입인 경우에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다.

3. 신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부를 “[ ]”에 “[√]” 표시를 합니다.

4. 외국인의 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.

※ 건강보험의 경우 재외국민의 “체류자격”은 “C0(유학생의 경우 C9)”, “국적”은 이주국가명을 적습니다.

국민연금

1. 특수직종부호는 해당 근로자가 「광업법」 제4조에 따른 광업종사자인 경우 “광원” 또는 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 “부원”인 경우에 해당 부호를 적습니다.

2. 18세 미만의 근로자는 본인이 가입을 희망하고 사용자가 동의한 경우에 사업장가입자로 가입할 수 있습니다.

3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 “[ ]취득 월 납부 희망”의 “[ ]”에 [√] 표시를 합니다.

건강보험

공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.

고용보험

산재보험

1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 별도 서식에 작성하시기 바랍니다.

2. “월평균보수액”은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균보수액을 적습니다(입사 이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재).

3. 주 소정 근로시간은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다.

4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 “[ ]”에 “[√]” 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이 속한 월을, 건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다.

5. 비고 부호는 해당자만 적습니다.

자격취득 부호 등

국민연금

【자격취득 부호】1. 18세 이상 당연취득(1개월 이상 계속 사용하는 일용직ㆍ기한부근로자, 1개월 동안 소정근로시간이 60시간 이상인 단시간근로자등을 포함합니다) 3. 18세 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다) 9. 전입(사업장 통ㆍ폐합) 11. 대학시간강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)

【특수직종 부호】1. 광원  2. 부원

건강보험

【자격취득사유】00. 최초취득 04. 의료급여수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자등 건강보험적용신청 13. 기타 14. 직권말소후 재등록 29. 직장가입자 이중가입

【보험료 감면 부호】11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역군입대 22. 상근예비역(현역입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 도서벽지(사업장) 42. 도서벽지(거주지) 81. 휴직

고용보험

산재보험

【직종 부호】별지 (한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황)를 참고하여 적습니다.

【학력 부호】1. 초졸이하 2. 중졸 3. 고졸 4. 대졸(2∼3년제) 5. 대졸(4년제) 6.석사과정 졸업 7.박사과정 졸업 이상

【비고 부호】01. 별정직ㆍ계약직 공무원 02. 자활근로종사자 03. 현장실습생 04. 노조전임자 05. 국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.선원법 및 어선원재해보상법 적용자 07. 해외파견자(해외취업선원)

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격취득(변동) 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서							신고인

[별지]한국고용직업분류 중 소분류(119개) 직종현황			(제2쪽)
관리직	사회복지 및 종교 관련직	음식 서비스 관련직		화학 관련직
011 고위공무원 및 기업 고위임원 012 사업, 금융 및 사무 관련 관리직 013 사회서비스 관련 관리직 014 건설ㆍ생산ㆍ정보통신 관련 관리직 015 개인서비스 관련 관리직 016 문화ㆍ예술ㆍ디자인ㆍ방송 관련 관리직 017 농림어업 관련 관리직	071 사회복지 전문직 072 보육사 및 생활지도원 073 종교 관련직	131 주방장 및 조리사 132 조주사 133 식당 서비스 관련직		171 화학공학기술자(엔지니어) 172 화학물, 플라스틱 및 고무제조 관련 조작원
				섬유 및 의복 관련직
	문화ㆍ예술ㆍ디자인ㆍ방송 관련직	건설 관련직		181 섬유공학기술자(엔지니어) 182 섬유제조 관련 조작원 183 섬유가공 관련 조작원 184 직물, 모피, 가죽, 의복 가공 관련직
	081 작가 및 출판 관련직 082 학예사ㆍ사서 및 기록물관리사 083 기자 084 창작 및 공연 관련직 085 디자인 관련직 086 영화ㆍ연극 및 방송 관련 전문직 087 영화ㆍ연극 및 방송 관련 기술직 088 연예인 매니저 및 기타 문화ㆍ예술관련직	141 건축가, 도시계획, 토목 및 측량 관련 기술자(엔지니어) 142 전통건물 건축원 143 철근, 철골 및 콘크리트공 144 석공 및 조적원 145 목공 146 건축완성 관련직 147 건설기계운전원 148 토목 및 채굴 관련직 149 건설 및 광업 관련 단순노무자
경영ㆍ회계ㆍ사무 관련직
				전기ㆍ전자 관련직
021 경영ㆍ회계 관련 전문직 022 경영 관련 사무직 023 회계 및 경리 관련 사무직 024 안내 및 고객 관련 서비스직 025 비서 및 사무보조원
				191 전기전자공학기술자(엔지니어) 192 전공 193 전기ㆍ전자기기 설치 및 수리원 194 발전장치 조작원 195 전기설비 조작원 196 전기ㆍ전자부품 및 제품 제조장치 조작원 197 전기ㆍ전자 부품 및 제품 조립 및 검사원
	운전 및 운송 관련직
금융ㆍ보험 관련직
	091 선박ㆍ항공기 조종 및 관제 관련직 092 철도ㆍ지하철 기관사 및 관련직 093 자동차운전 관련직 094 크레인 및 지게차운전 관련직 095 운송 관련 단순직
031 금융ㆍ보험 관련 전문직 032 금융 및 보험 관련 사무직 033 보험 관련 영업직
		기계 관련직		정보통신 관련직
		151 기계공학 기술자(엔지니어) 152 기계장비 설치 및 정비원 153 운송장비 정비원(자동차 제외) 154 자동차정비원 155 금형ㆍ공구제조 및 공작기계조작원 156 냉난방 관련 설비 조작원 157 로봇조작 및 전기ㆍ전자장비제조 관련 조작원 158 운송차량 및 기계 관련 조립원		201 컴퓨터 및 통신공학기술자(엔지니어) 202 컴퓨터 및 정보시스템 관련직 203 방송ㆍ통신장비 설치 및 수리원
교육 및 자연과학, 사회과학 연구관련직
041 대학교수 및 교육 관련 전문직 042 자연ㆍ생명과학 관련 전문직 043 인문ㆍ사회과학 관련 전문직 044 자연ㆍ생명과학 관련 시험원 045 학교교사 046 학원강사
	영업 및 판매 관련직
	101 영업원 및 상품중개인 102 부동산중개인 103 판매원 104 판매 관련 단순직 105 모델 및 판매홍보직
				식품가공 관련직
				211 식품공학기술자 212 식품가공 관련직
				환경ㆍ인쇄ㆍ목재ㆍ가구ㆍ공예 및 생산단순직
법률ㆍ경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직
				221 환경공학기술자 222 비파괴ㆍ안전 공학 관련직 223 환경관련 장치 조작원(상하수, 소각) 224 인쇄 및 사진현상 관련 조작원 225 목재ㆍ펄프ㆍ종이가공 및 제조 관련 조작원 226 가구ㆍ간판제작ㆍ공예원 및 기타 제조 관련직 227 생산 관련 단순직
	경비 및 청소 관련직
051 법률 전문직 052 법률 관련 사무직 053 경찰ㆍ소방ㆍ교도 관련직
	111 경비 관련직 112 청소 및 파출부 관련직 113 계기검침, 수금 및 주차관리 관련직
		재료 관련직(금속ㆍ유리ㆍ점토ㆍ시멘트)
		161 금속 및 재료공학 기술자(엔지니어) 162 판금 관련직 163 단조원 164 주조원 165 용접원 166 도장원 및 도금원 167 금속제조 관련 조작원 168 비금속제조 관련 조작원(유리ㆍ점토ㆍ시멘트ㆍ석제품)
보건ㆍ의료 관련직
	미용ㆍ숙박ㆍ여행ㆍ오락ㆍ스포츠 관련직
061 의사 062 수의사 063 약사 064 간호사 065 치료사 066 의료장비 및 치과 관련 기술직 067 기타 보건의료 관련직
	121 이ㆍ미용 및 관련 서비스직 122 결혼 및 장례 관련 서비스직 123 여행ㆍ운송 및 숙박 관련 서비스직 124 세탁 및 드라이클리닝직 125 오락 및 여가 관련 서비스직 126 스포츠ㆍ레크리에이션 관련직
				농림어업 관련직
				231 농업ㆍ원예 및 축산 관련 기술자 232 농업ㆍ원예ㆍ축산 및 임업 관련직 233 어업 관련직 234 농림어업 관련 단순직

직장가입자자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)
※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성하며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.						(제3쪽)
가입자 성명							주민(외국인)등록번호
피부양자	관계	성명		주민(외국인)등록번호	장애인ㆍ국가유공자					외국인				추가발급 코드	첨부서류 여부
					종별부호 등급		등록일	국적		체류자격		체류기간
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자)											(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 외국인 또는 재외국민의 경우 외국인등록(국내거소신고)증 또는 외국인등록(국내거소신고)사실증명 중 1부 2. 「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 규정된 국가유공자 또는 6ㆍ18자유상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 가족관계등록부의 증명서 및 외국인등록(국내거소신고)사실증명 등 가입자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 1부. 4. 다만, 공단이 「국민건강보험법」 제83조에 따라 국가, 지방자치단체 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 확인할 수 있는 경우에는 구비서류를 첨부하지 않을 수 있습니다.														수수료 없음
작성방법
※ 가입자 신고는 "건강보험직장가입자자격취득신고서"에 적어야 하며, 추가발급코드는 적지 않습니다. 1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다. … 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손 이하, 형제ㆍ자매, 처부모, 시부모, 사위, 자부, 증조부모 등 2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명, 주민등록번호를 적습니다(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」에 따른 재외국민 및 재외동포는 국내거소신고번호를 적습니다). 3. 장애인 또는 국가유공자인 경우에는 장애 종별부호 및 등급, 등록일을 적습니다. 【장애종별 및 국가유공자 부호】1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5.언어장애인 6. 지적장애인 7. 자폐성장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간장애인 13. 안면장애인 14. 장루ㆍ요루장애인 15. 간질장애인 19. 국가유공자 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내역), 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국예정일까지)을 적습니다. ※ 재외국민의 경우 체류자격은 C0(유학생의 경우에는 C9), 국적은 이주국가명을 적고, 체류기간은 기재하지 아니합니다. 5. 첨부서류가 있는 경우 첨부서류 여부란에 “○”표시를 합니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호의2서식]
국민연금 고용보험			[ ]사업장가입자자격상실신고서 [ ]피보험자격상실신고서												건강보험 산재보험				[ ]직장가입자자격상실신고서 [ ]근로자고용종료신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.																									(앞 면)
접수번호							접수일															처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장		사업장관리번호								명칭							전화번호										FAX번호
		소재지 우편번호( - )
보험사무대행기관		명칭				번호											하수급인 관리번호(건설공사등의 미승인하수급인에 한함)
연번	성명	주민(외국인) 등록번호			전화번호 (이동전화)	국민연금			건강보험															[ ]고용보험 [ ]산재보험
						상실 연월일		상실 부호	상실 연월일		상실 부호			연간보수총액									퇴직 전 3개월간 평균 보수	상실 연월일				상 실 사 유			해당 연도 보수총액
														당해연도				전년도										구체적 사유		구분 코드
														보수총액		산정 월수		보수총액			산정 월수
위와 같이 자격상실신고를 합니다.
년 월 일
신고인ㆍ확인인(사용자ㆍ대표자)												(서명 또는 인)								/ [ ]보험사무대행기관						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 이사장/○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
297mm× 210mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)

유의사항

국민연금

사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지가 불가능한 때에는 그 사실을 공단에 통지하여야 합니다.

건강보험

1. 건강보험 가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서)은 제출하지 아니합니다.

2. 외국인당연적용제외신청을 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제45조제4항제1호나목 및 제2호다목에 따른 재외국민 및 외국인 건강보험가입제외신청서를 별도로 제출하여야 합니다.

고용보험

산재보험

1. 고용보험의 경우 임의가입대상 외국인근로자는 “고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격취득 신청서”로 신청하여 주시기 바랍니다.

2. 앞면 신고사항을 허위로 신고한 경우에는 「고용보험법」에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있으며, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우 사업주도 연대하여 책임지며 형사처벌도 받을 수 있습니다.

3. 실업급여를 지급 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월 동안입니다.

작성방법

공통사항

“성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

국민연금

“상실연월일”란에는 자격상실사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격상실사유가 사업장간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격취득일인 전입일을, 상실부호가 6ㆍ10ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오.  (예)-퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일

<상실부호>  1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적상실(국외이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 10. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 15. 노령연금수급권 취득자 중 특수직종(60세 미만) 16. 조기노령연금 수급 중인 사람 17. 협정국 연금가입  19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인)

건강보험

1. “상실연월일”란에는 가입자의 자격상실사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험적용배제 신청을 하는 경우에는 건강보험적용배제 신청일자를 적습니다.                                    (예) - 퇴직일/상실일 : 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일 : 1월5일/1월5일

<상실부호> 퇴직<01>  사망<02>  의료급여수급권자<04>  유공자등 건강보험배제신청<10>  기타(외국인당연적용제외 등)<13>

2. “해당연도”란의 “보수총액”은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래의 사항에 의거 기재하며, “전년도“란의 “보수총액”은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.

▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로의 제공으로 인하여 받은 봉급ㆍ급료ㆍ보수ㆍ세비ㆍ임금ㆍ상여ㆍ수당과 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 비과세 근로소득 중 보수총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 보수총액 제외 항목 : 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부(소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세 되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품은 제외합니다)

ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 국외근로소득의 합계를 적습니다. 단, 비과세 소득 ⑱-1야간근로수당과 ⑲지정 비과세 항목 등에 직급보조비 등 「국민  건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우 합산하여 적습니다.

▶ 개인사업장 사업주 - 해당 사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비 제외한 금액)를 적습니다.

3. “산정월수”는 퇴직 해당 연도(연말정산을 실시하지 않은 경우에는 ‘전년도’ 란도 작성함)의 연간보수총액이 해당하는 개월 수를 적습니다.

4. “퇴직 전 3개월간 평균보수” 산정 시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 경우에는 해당 월을 제외한 3개월간 평균보수를 적습니다(퇴직근로자가 해당 사업장에서 1년 미만의 기간 동안 근무한 경우 및 상실사유가 외국인당연적용제외인 경우에는 작성하지 아니합니다).

고용보험

산재보험

<상실연월일> 사유발생일의 다음날  예) 이직시 :이직일 다음날 (이직일 2002. 12. 31. → 상실일 2003. 1. 1.)

<상실(이직)사유코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.

◈ 개인 사정에 따른 이직 : 11. 전직, 자영업  12. 결혼, 출산, 거주지 변경 등 가사사정  13. 질병ㆍ부상, 노령 등  14. 징계해고  15. 기타 개인사정(비권고성 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)

◈ 회사의 사정에 따른 이직 : 22. 폐업ㆍ도산(예정포함), 공사중단  23. 경영상 필요에 의한 해고  24. 휴업, 임금체불, 회사이전, 근로조건 변동  25. 그 밖의 회사사정에 따른 퇴직(고용조정계획에 따른 사업주 권유에 의한 명예퇴직 포함, 구체적 사유 직접 기재)

◈ 정년 등 기간만료에 따른 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료  33. 공사종료    ◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용  42. 이중고용(다른 사업장에서 피보험자격을 취득한 경우)

<당해연도 보수총액> 보수총액은 해당 사업장에서 발생된 보수(「소득세법」에 따른 비과세를 제외한 소득액)를 적습니다.

처리절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격상실 및 확인 통지	□		수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서							신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호의3서식]
국민연금 건강보험 고용보험 산재보험					[ ]사업장가입자내용변경신고서 [ ]직장가입자내역변경신고서 [ ]피보험자내역변경신고서 [ ]근로자정보변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.											(앞 면)
접수번호			접수일							처리기간			3일
사업장		사업장관리번호					명칭
		전화번호					FAX번호
		소 재 지 우편번호( - )
보험사무 대행기관		번호					명칭
하수급인 관리번호		※ 건설공사 등의 미승인 하수급인의 경우만 해당함
연번	성명		주민(외국인)등록번호			변경내용
						연월일	부호		변경 전			변경 후
건강보험증 수령지		[ ]사업장 주소지 [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지
위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(대표자)							(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관							(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 ㆍ 국민건강보험공단 이사장 ㆍ 근로복지공단 이사장 ㆍ ○○지방고용노동청장(○○○○지청장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
유의사항
※ 근무내역 변경이 있을 경우 건강보험은 “직장가입자(근무처ㆍ근무내역)변동신고서”를, 고용ㆍ산재보험은 “피보험자전근신고서”를 별도 해당기관 서식으로 신고하시기 바랍니다.
작성방법
1. 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 적습니다. 2. 변경 연월일 및 부호를 적습니다. [내용변경부호] : 1. 성명 2. 주민(외국인)등록번호 3. 특수직종근로자 해당여부(국민연금만 해당) 4. 자격취득일자(국민연금ㆍ건강보험만 해당) 3. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다.
처리절차
	신고서 작성	□			접수 및 확인	□	신고서 처리	□		자격변경 확인 통지	□		수 령
	신고인				국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단 ㆍ 지방고용노동관서								신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호서식]
국민연금 건강보험	[ ]당연적용사업장해당신고서 [ ]사업장(기관)적용신고서
고용보험 산재보험	([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서) ([ ]보험관계성립신고서[ ]보험가입신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 제1쪽 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(제1쪽 앞 면)
접수번호		접수일				처리기간 건강보험ㆍ국민연금 3일 고용ㆍ산재보험 5일
공통	사업장	사업장관리번호		명칭	사업장 형태	[ ]법인 [ ]개인
소재지	우편번호( - )
우편물 수령지	우편번호( - )	전자우편주소
전화번호(유선) (이동전화)	FAX번호
업태	종 목	(주생산품)	업종코드
사업자등록번호	법인등록번호
주거래 은행	(은행명)	(예금주명)	(계좌번호)
사용자 (대표자)	성명	주민(외국인)등록번호	전화번호
주소
보험료 자동이체신청	은행명	계좌번호
예금주명	예금주 주민등록번호
전자고지신청 [ ]전자우편 [ ]이동전화	수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)		우편고지서	[ ]수령 [ ]미수령
수신자 성명	수신자 주민등록번호
국민연금/건강보험	건설현장사업장	[ ]해당 [ ]비해당	건설현장 사업기간	~
국민연금	근로자수	가입대상자수	적용연월일
분리적용사업장	[ ]해당 [ ]비해당	본점사업장관리번호
건강보험	적용대상자수	본점사업장관리번호	적용 연월일
사업장 특성부호	회계종목(공무원 및 교직원기관만 작성)	1		2		3
고용보험	상시근로자수	피보험자수	성립일
보험사무대행기관	(명칭)	(번호)
주된 사업장	명 칭		사업자등록번호
총상시근로자수		총피보험자수		업종
우선지원대상기업	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장관리번호
산재보험	상시근로자수		성립일		사업종류코드
사업의 형태	[ ] 계속 [ ] 기간이 정하여져 있는 사업(사업기간: - )
성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생여부	[ ]있음 [ ]없음
주된 사업장 여부	[ ]해당 [ ]비해당	주된 사업장 관리번호
위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(제1쪽 뒷 면)
신고인 (신청인) 제출서류	1. 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험 임의적용 가입신청의 경우만 해당합니다) 2. 통장 사본 1부(자동이체 신청의 경우만 해당합니다)	수수료
없음
담당 직원 확인사항	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 주민등록표 등본 1통(고용ㆍ산재보험의 경우만 해당합니다) 3. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(신청인)			(서명 또는 인)
유의사항
1. 국민연금, 건강보험의 건설현장사업장은 건설일용근로자만 가입된 사업장을 말하고, 건설현장사업장으로 적용받고자 하는 사업장이 일괄경정고지신청서(해당 기관 서식)를 제출하고 사업장 자격관리 등을 위하여 해당 기관이 운영하는 정보통신망(EDI)에 가입하면 일괄경정고지를 받을 수 있습니다. 2. 국민연금의 경우 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 받아야 가입이 가능합니다. 3. 고용ㆍ산재보험 신고(신청)시 “건설공사 및 임업 중 벌목업”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 4. 자동이체 신청시 고용ㆍ산재보험료의 처리 대상은 월별보험료 및 분할납부보험료(2~4기)이며, 일시납부하는 개산보험료와 분할납부보험료(1기)는 자동이체 처리되지 않습니다. 5. 산재보험 적용사업(장)은 「임금채권보장법」의 당연적용을 받게 됩니다. 6. 상시근로자 20인 이상의 산재보험 적용사업(장)은 「석면피해구제법」의 당연적용을 받게 됩니다.
작성방법
공통 사항	1. “사용자ㆍ대표자”란은 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 적습니다. 2. “업태와 종목”란은 사업자등록증 상의 업태와 종목을 적습니다. 3. “주거래 은행”은 사업장이 거래하는 주거래 은행의 은행명, 계좌번호 등을 적습니다. 4. “자동이체신청”란의 예금주주민등록번호는 계좌개설시 주민등록번호로 등록되었으면 그 주민등록번호를, 사업자등록번호로 등록되었으면 그 사업자등록번호를 적습니다.
국민 연금	1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. “근로자 수”란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 3. “가입대상자 수”란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. 4. “분리적용사업장”이란 이미 국민연금에 가입된 본점(모사업장)으로부터 분리하여 별개의 사업장으로 가입한 경우를 말하며, 이러한 분리적용사업장으로 가입하고자 하는 경우에만 본점내역을 적습니다.
건강 보험	1. “적용연월일”란에는 사업장이 1명 이상의 근로자를 사용하게 된 날을 적습니다. 2. “회계종목”란은 공무원 및 교직원사업장만 회계종목 사항을 적습니다. ※ 사업장특성부호: 1. 공무원사업장 3. 사립학교교직원사업장 5. 군 기관 7. 일반근로자사업장 3. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 제2쪽의 ‘단위사업장현황’ 및 ‘영업소현황’을 적고, 고용보험의 경우 보험관계성립사업장이 둘 이상인 때에는 제3쪽의‘신고대상사업장 현황’을 계속 적습니다.
고용 보험	※ “(총)피보험자수” 란은 「고용보험법」 제10조에 따른 적용제외근로자를 제외한 근로자수를 적습니다. 1. “상시근로자수” 및 “피보험자수”란은 신고대상 사업장의 내용을 적습니다. 2. “총상시근로자수” 및 “총피보험자수”란은 하나의 사업주가 운영하는 전체사업장에 근로하는 상시근로자수 및 피보험자수의 총계를 적습니다. 3. “우선지원대상기업”란은 「고용보험법 시행령」 제15조에 따른 “우선지원 대상기업에 해당하지 아니하는 기업”인지 여부를 적습니다. 4. “주된 사업장관리번호”란은 주된 사업장의 보험관계가 이미 성립한 경우에만 적습니다. 5. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완요구가 있을 수 있습니다(산재보험 동일).
처리절차
	신고서(신청서) 작성	□	접수 및 확인	□	신고서(신청서) 처리	□	사업장해당(적용)ㆍ보험관계 성립 확인통지	□	수 령
	신고인(신청인)			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단			신고인(신청인)

(제2쪽)
공동대표자 현황
연번	성 명	주민(외국인)등록번호	취임일	주 소	전화번호
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
				우편번호( - )
단위사업장 현황(건강보험)
연번	단위사업장기호	단위사업장명		소 재 지	전화번호
영업소 현황(건강보험)
연번	영업소기호	영업소명		소 재 지	전화번호
유의사항 및 작성방법
1. 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 "단위사업장현황", "영업소현황"을 작성하십시오. 2. 영업소기호는 사업장에서 영업소별로 부여하여 관리하시기 바랍니다. 3. 색상이 어두운 란은 국민건강보험공단에서 작성하므로 신고인(신청인)은 작성하지 마십시오.

※ 고용보험의 보험관계성립사업장이 둘 이상인 경우에만 작성하며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.	(제3쪽)
신고대상사업장현황(고용보험)
사업장(2)	명칭	전화번호
소재지
업태	종목 (주생산품: )	업종코드
상시근로자수 명	피보험자수 명	사업자등록번호
고용보험성립일	보험사무대행기관번호
사업장관리번호
사업장(3)	명칭	전화번호
소재지
업태	종목 (주생산품: )	업종코드
상시근로자수 명	피보험자수 명	사업자등록번호
고용보험성립일	보험사무대행기관번호
사업장관리번호
사업장(4)	명칭	전화번호
소재지
업태	종목 (주생산품: )	업종코드
상시근로자수 명	피보험자수 명	사업자등록번호
고용보험성립일	보험사무대행기관번호
사업장관리번호
사업장(5)	명칭	전화번호
소재지
업태	종목 (주생산품: )	업종코드
상시근로자수 명	피보험자수 명	사업자등록번호
고용보험성립일	보험사무대행기관번호
사업장관리번호

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호의2서식]
국민연금 건강보험 고용보험 산재보험					[ ]사업장내용변경신고서 [ ]사업장(기관)변경신고서 [ ]보험관계변경신고서 [ ]보험관계변경신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.												(앞 면)
접수번호		접수일								처리기간			3일
사업개시번호	고용보험						산재보험
사업장	사업장관리번호								전화번호(유선/이동전화)
	명칭
	소재지
보험사무 대행기관 (고용ㆍ산재)	명칭								번호
사용자(대표자)	성명								주민(외국인)등록번호
사용자 (대표자/ 공동대표자)	변경항목		변 경 일			변 경 전					변 경 후
	성명
	주민(외국인)등록번호
	주소
	전화번호
사업장	변경항목		변 경 일			변 경 내 용
	명칭
	전화번호
	FAX번호
	전자우편주소
	소재지
	우편물수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종류(업종)
	사업의 기간
	기타
건강보험증 수령지			[ ]사업장 주소지 [ ]해당 직장가입자 주민등록표 등본의 주소지
위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(가입자)						(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)						(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
신고인 제출서류	없음	수수료
담당 직원 확인사항	1. 사업자등록증 사본 1부(사업장이 변경되는 경우만 해당합니다) 2. 주민등록표 등본 1통(고용ㆍ산재보험의 사용자가 변경된 경우만 해당합니다) 3. 법인 등기사항증명서	없음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항 란의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
유의사항
1. 사업자등록번호 변경시 사업장관리번호가 변경될 수 있습니다. 2. 건강보험의 경우 관할 단위사업장 및 부서가 있을 때에는 “단위사업장현황, 영업소현황”을 관할지사로 별도 제출하시기 바랍니다. 3. 고용보험의 경우 상시 근로자수의 변동으로 우선지원대상기업의 해당여부에 변경이 있는 경우에만 별도의 “우선지원대상기업해당(비해당)신고서”를 제출하시기 바랍니다. 4. 변경된 사용자(대표자/공동대표자)가 가입대상일 경우에는 사업장(직장)가입자자격취득신고서를 제출하여야 합니다.
작성방법
공통사항	1. “사업개시번호”란은 고용보험ㆍ산재보험의 사업일괄적용 경우만 적습니다. 2. 사용자(대표자/공동대표자)의 성명 및 주민(외국인)등록번호는 개인사업의 경우 개인사업주, 법인의 경우 대표자 인적사항을 주민등록표 등본(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다. 3. 사용자(대표자/공동대표자) 및 사업장의 변경내용에 해당되는 부분에 변경일자를 적습니다. 4. 변경 전 내용과 변경 후 내용을 적습니다. 예) 명칭변경: ○○○주식회사(변경 전)→□□□□주식회사(변경 후) 5. “종류(업종)”란에는 해당 사업장의 사업내용이 무엇인지 구체적으로 적습니다. 6. “사업의 기간”은 고용ㆍ산재보험의 경우에만 적으며, 신고서는 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 7. “기타”란은 각 보험의 고유 신고사항의 변경이 있는 경우에만 적으며, 신고서는 해당 기관에 제출하여 주시기 바랍니다. ※ 고용ㆍ산재보험의 건설공사 적용사업장으로 공사금액ㆍ발주처 등의 변경이 있는 경우 ※ 국민연금ㆍ건강보험의 건설현장 사업장 사업기간의 변경이 있는 경우 등
처리절차
	신고서 제출	□	접수 및 확인	□	신고서 처리	□	사업장 내용변경 확인 통지	□	수 령
	신고인			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단			신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제5호의3서식]
국민연금 건강보험 고용보험 산재보험	[ ]사업장탈퇴신고서 [ ]사업장탈퇴신고서 [ ]보험관계해지신청서 [ ]보험관계해지신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
접수번호		접수일					처리기간	3일
사업장	사업장관리번호
명칭	전화번호
사업자등록번호	법인등록번호
소재지 우편번호( - )
보험사무 대행기관 (고용ㆍ산재)	명칭	번호
사용자(대표자)	성명	주민(외국인)등록번호
주소 우편번호( - )	전화번호(유선/이동전화)
신고(신청)사유	공통사항 [ ]폐업 [ ]통ㆍ폐합 [ ]사업종료 [ ]기타
국민연금ㆍ건강보험 [ ]휴업 [ ]근로자 없음
고용ㆍ산재보험 [ ]근로자 없이 1년 경과
사유발생일
탈퇴(소멸)후 우편물 수령지 ( - )
국민연금	휴업기간	탈퇴일
통ㆍ폐합시 흡수하는 사업장	명칭	사업장관리번호
소재지
건강보험	근로자수	탈퇴일
고용/산재	산재보험	근로자수	소멸일
고용보험	근로자수	소멸일
거래은행 계좌번호 신고서	은행명	보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다. (통장 사본을 별도로 요청할 수 있습니다).
계좌번호
위와 같이 신고(신청)합니다.
년 월 일
신고인ㆍ신청인(가입자)	(서명 또는 인)
[ ]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
신고인 (신청인) 제출서류	1. 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류 1부(국민연금ㆍ건강보험만 해당합니다) 2. 임의적용사업장 해지 신청시 근로자 과반수의 동의서 1부(고용보험만 해당합니다)	수수료
없음
담당 직원 확인사항	1. 휴ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업하는 경우만 해당합니다) 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인(신청인)			(서명 또는 인)
유의사항
공통사항	가입자가 있는 경우 사업장(직장)가입자자격상실신고서를 같이 제출하여야 합니다.
국민연금	“통ㆍ폐합”으로 탈퇴하는 경우에는 “흡수하는 사업장”의 사용자가 흡수하는 근로자의 “사업장가입자자격취득신고서”를 제출하여야 합니다.
건강보험	사업장의 합병 및 분할의 경우에는 가까운 관할지사에 사업장명단 등 필요한 서류를 제출하시기 바랍니다.
고용보험 산재보험	1. 고용ㆍ산재보험 신고(신청)시 “건설업(건설장비 운영업 제외) 및 임업 중 벌목업”의 경우에는 별도 서식을 이용하여 근로복지공단에 제출하여 주시기 바랍니다. 2. 고용보험의 경우, 근로자 동의로 보험관계 해지를 신청하려면 근로자 과반수의 동의서를 첨부하여야 합니다. 3. 제출된 서식만으로 사실여부의 확인이 곤란한 경우 관련 서류의 보완 요구가 있을 수 있습니다. 4 사업주는 사업의 폐지ㆍ종료 등으로 보험관계가 소멸한 경우에는 그 보험관계가 소멸한 날부터 14일 이내에 근로자에게 지급한 보수총액 등(보수총액신고서)을 공단에 신고하여야 합니다. 5. 「산업재해보상보험법」 제6조 및 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제5조제3항ㆍ제4항에 따른 “적용사업(장)”이 보험관계가 소멸되면 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」에 따른 적용관계도 소멸하게 됩니다.
작성방법
공통사항	1. 각 사회보험 해당 신고(신청) 여부를 “ [√] ” 표시 하십시오 2. “신고(신청)사유”란은 해당 사유 한 가지만 표시 후 사유 발생일자를 적습니다. 3. 신고인(신청인)의 경우 반드시 사용자(대표자)의 서명 또는 날인이 있어야 합니다.
국민연금	사업장이 “휴업” 인 경우 휴업기간을 적습니다.
처리절차
	신고서(신청서) 제출	□	접수 및 확인	□	신고서(신청서) 처리	□	사업장 내용변경 확인 통지	□	수 령
	신고인(신청인)			국민연금공단 ㆍ 국민건강보험공단 ㆍ 근로복지공단			신고인(신청인)

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제15호서식]
보장구급여비지급청구서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.	(앞 쪽)
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 1)에 해당
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 2)에 해당
① 급여 받은 사람	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
②보장구	명칭	코드
③구입일
④제품정보	품목관리번호	모델명
제조연월	제품일련번호
⑤구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기재)
⑥장애발생 경위	[ ]선천성 장애 [ ]후천성질병 장애 [ ]후천성사고 장애
(후천성사고 장애인 경우 그 발생경위 작성)
장애명
⑦구입금액	⑧본인부담 총액	⑨청구금액
계	급여	비급여
지급금액		지급의뢰일
심사결정 내용
⑩수령인	⑪금융기관명	⑫계좌번호	⑬예금주	⑭주민등록번호
[ ]가입자 또는 피부양자
[ ]보장구 제조ㆍ판매자
「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일장
청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		전화번호
국민건강보험공단 귀하

(뒤 쪽)
첨부서류	1. 별지 제16호서식의 보장구처방전(「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 공단의 급여결정을 통보받은 경우는 해당하지 않습니다) 및 별지 제17호서식의 보장구검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 아니합니다. 2. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우에는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당합니다). 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 6 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.
작성방법
①: 보장구를 지급 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③: 보장구를 구입한 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④: 구입한 보장구의 품목관리번호, 모델명, 제조 연월 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어를 구입한 경우에만 적으며, 수동휠체어의 경우에는 품목관리번호를 적지 아니합니다. ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥: 해당되는 번호에 ✔ 표시를 합니다. ※ 후천성 사고 장애인 경우에만 언제, 어디서, 어떻게, 장애가 발생되었는지 그 경위를 구체적으로 적으시고, 중복장애가 있을 경우 ‘장애명’란에 모두 적습니다. ⑦: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑧: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 급여ㆍ비급여로 구분하여 적습니다. - 급여: 급여기준액 이내인 경우에는 실구입가의 20%, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 20% ※ 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 기준액 이내인 경우에는 실구입가의 15%에 해당하는 금액을 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 15%에 해당하는 금액을 적습니다. - 비급여: 급여기준액을 넘는 경우 그 기준액을 넘는 금액 ※ 희귀난치성질환자 중 본인부담액 경감 대상자(「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람)는 ‘비급여’란만 적습니다. <예시> 체외용 인공후두(급여기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우: 본인부담액 경감 대상자는 기준액을 넘는 금액인 50,000원만 ‘비급여’란에 적습니다. ⑨: 공단에서 부담할 금액, 즉 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가의 80%에 해당하는 금액을 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 80%에 해당하는 금액을 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액에 해당하는 금액을 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자 중「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람은 급여기준액 이내인 경우에는 실제 구입가의 85%를 적고, 기준액을 넘는 경우에는 기준액의 85%에 해당하는 금액을 적습니다. ⑩: 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 ✔ 표시 합니다. ⑪ ∼ ⑭: ⑩의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보장구급여를 받은 사람 - 보장구급여를 받은 사람과 같은 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 보장구급여를 받은 사람이 보장구를 구입한 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자 (보장구급여비의 지급을 청구하는 사람이 해당 보장구 제조ㆍ판매업소의 대표자에게 직접 지급하도록 신청하는 경우만 해당합니다) ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ⑮: 보장구급여를 받은 사람 또는 건강보험증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제16호서식]
보장구처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
장애구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
처방보장구	품목		코드
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 적습니다)
검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)	상지기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일장
요양기관명칭(요양기관기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 ✔ 표시하여 주십시오. 3. 전동휠체어ㆍ전동스쿠터의 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지를 첨부하여야 합니다. 4. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다. 5. 장애인 등록 전 급여대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제17호서식]
보장구검수확인서
※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
□ 장애인 등록 전
수진자	건강보험증번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	이동전화번호
장애구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)	전동휠체어	[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
전동스쿠터	[ ] 등급 C (실외용)
구입일자	구입처
구입가격	기타
[ ]의지ㆍ보조기 기사	성명 (서명 또는 인)	자격(면허)번호
[ ]작업치료사
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재)
위와 같이 보장구를 확인합니다.
년 월 일장
요양기관명칭(요양기관기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)하여 주십시오. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구로 한정함)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비의 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기를 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 날인하여 주십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의3서식]
전자고지서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 면)
접수번호		접수일				처리기간	7일
[ ]사업장	사업장관리번호	단위사업장기호(또는 회계코드)	차수
명칭	사업자등록번호	사용자 성명
[ ]가입자	성명	주민등록번호
전화번호	(유선)	(이동전화번호)
주소	우편번호( - )
전자우편주소
신청사항1 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
신청사항2 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
신청사항3 [ ]신규 [ ]변경 [ ]철회	신청보험	[ ]전체 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]고용보험 [ ]산재보험
전자고지 방법	[ ]전자우편 [ ]이동전화	우편고지서 발송	[ ]예 [ ]아니오
수신처(전자우편주소 또는 이동전화번호)
수신자 성명	수신자 주민등록번호
위와 같이 전자고지서비스 이용을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
첨부서류	없 음	수수료 없 음
유의사항
※ 전자고지서비스 이용신청을 한 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때에 납입 고지의 효력이 발생됩니다.
작성방법
“사업장” “가입자” 중 해당사항에 “[√]”표시를 하고 신청 사항을 적습니다. 전자고지를 신청하고자 하는 가입자의 “성명”, “주민등록번호”, “주소”를 적습니다.(사업장인 경우 사용자(사업주 또는 사업장대표)의 성명 및 사업자등록번호 등을 기재합니다.) ※ 신청사항 중에 건강보험료에 대한 전자고지가 포함되는 경우 일반사업장은 사업장관리번호(11자리) 및 단위사업장기호(3자리)를 기재하고, 공ㆍ교사업장은 사업장관리번호(11자리), 회계코드(2자리) 및 고지차수(1자리)를 구분하여 적습니다. 신청하려는 내용에 해당하는 “신청보험”과 “신청내용”에 “[√]”표시를 하고 “고지 받을 전자우편주소란” 또는 “고지 받을 이동전화 번호란”에 전자고지 받으려는 정확한 전자우편주소(e-mail) 또는 이동전화번호를 적으십시오. 고지서를 우편으로도 함께 받기를 원하는 경우에는 “우편고지서 발송” 여부에 “[√]”표시를 해 주십시오. 추가 신청사항이 있는 경우에는 “신청사항2”란과 “신청사항3”란을 활용해 주십시오. 그 밖의 작성 시 의문사항은 관할 지사나 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000)로 문의하십시오.
처리절차
	신청서 제출		‣	접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	전자고지 발송		‣	수 령
	신청인			국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			신청인

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제3조(가입자 자격의 취득ㆍ변동ㆍ상실의 신고) ①세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항, 법 제7조제1항 및 법 제8조제1항의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을 취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는 별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.	제3조(가입자 자격의 취득ㆍ변동ㆍ상실의 신고) ①-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제2호서식의 지역가입자자격취득ㆍ변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다) 및 보험료 감면 증빙자료(법 제66조 및 제66조의2에 따라 보험료를 면제 또는 경감하는 사람만 해당한다)-------------------------.
② ∼ ⑤ (생 략)	② ∼ ⑤ (현행과 같음)
제4조(사업장의 적용ㆍ변경ㆍ탈퇴 신고) ①사용자는 해당 사업장, 기관 또는 사립학교가 법 제6조의2제1호에 따른 적용대상사업장이 된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.	제4조(사업장의 적용ㆍ변경ㆍ탈퇴 신고) ①--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다), 통장 사본 1부(자동이체를 신청하는 경우만 해당한다) 및 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)----------.------------------------------------ 사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를 -------- 사업자등록증을 확인하는 것에 ---------------------------------.
② 삭 제
③사용자는 제1항에 따라 공단에 신고한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 하며, 신고한 내용 중 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 함께 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 사업자등록증을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 사본을 첨부하도록 하여야 한다.	③-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ------------------------------------------------------------------------- 사업자등록증 및 법인 등기사항증명서를 -------------- 사업자등록증을 확인하는 것에 -------------------------------.
④사용자는 사업장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 때에는 14일 이내에 별지 제5호의3서식의 사업장탈퇴신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 공단은 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우에만 해당한다)을 확인하여야 하며, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 이를 첨부하도록 하여야 한다.	④---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. --------------------------------------------------------------------------- 휴업ㆍ폐업사실 증명원(사업장이 휴업ㆍ폐업한 경우만 해당한다) 및 법인 등기사항증명서를 ------------------ 휴업ㆍ폐업사실 증명원을 확인하는 것에 --------------------.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
제18조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) ①법 제46조제2항에 따른 장애인보장구에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 6과 같다.	제18조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) ①----------------- 장애인보장구(소모품을 포함하며, 이하 “보장구”라 한다)--------------------.
②제1항에 따른 장애인보장구에 대한 보험급여를 받고자 하는 자는 별지 제15호서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 지팡이ㆍ목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다.	②------------ 보장구-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.---------------목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼4. (현행과 같음)
③ 공단은 제2항에 따라 지급을 청구하는 자가 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 그 제조ㆍ판매자에게 해당 보장구에 대한 급여비를 직접 지급할 수 있다. 이 경우 지급을 청구하는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 해당 보장구의 제조ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자임을 증명하는 서류를 제2항 각 호의 서류와 함께 제출하여야 한다.	③---------------------------------------- 보장구---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 판매업자[보장구 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]--------------------------.
1.ㆍ2. (생 략)	1.ㆍ2. (현행과 같음)
<신 설>	3. 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우
④제2항에도 불구하고 제1항에 따라 보험급여를 받을 수 있는 장애인보장구 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보장구에 대한 보험급여를 받으려는 자는 제2항에 따른 지급청구를 하기 전에 별지 제15호의2서식의 보장구급여신청서에 제2항제2호에 따른 보장구처방전을 첨부하여 공단에 제출하여야 하며, 공단은 제출받은 보장구처방전에 기재된 장애인의 장애상태 등을 확인하여 지체 없이 급여대상 여부를 결정하고 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다.	④------------------------------------------------------- 보장구 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 보장구처방전(전동휠체어 및 전동스쿠터의 처방전에는 해당 검사 결과지를 첨부하여야 한다)을 --------------------------------------------------------------------------------------------------.
⑤ (생 략)	⑤ (현행과 같음)
⑥제1항부터 제5항까지에서 규정된 것 외에 장애인보장구의 급여기준 및 방법에 관한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.	⑥-------------------------------------- 보장구---------------------------------------------------------------------------.
제42조의2(납입고지서의 전자고지 등) ① (생 략)	제42조의2(납입고지서의 전자고지 등) ① (현행과 같음)
②공단은 제1항에 따른 전자고지의 신청을 접수한 때에는 전자고지를 받으려는 자가 기재한 전자우편주소로 보험료등의 납입고지를 하여야 한다. 다만, 공단은 정보통신망의 장애 등으로 인하여 전자고지가 불가능한 경우에는 문서로써 그에 관한 사실을 통보하여야 한다.	②----------------------------------------------------------------------------------- 전자우편주소 또는 이동전화번호-------------------.-------------------------------------------------------------------------- 보험료등에 대한 납입의 고지를 할 수 있다.
③ㆍ④ (생 략)	③ㆍ④ (현행과 같음)
⑤법 제74조제3항에서 “보건복지부령이 정하는 정보통신망”이라 함은 공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위하여 운용하는 정보통신망을 말한다.	⑤-------------------------------------------------------------- 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망---------.