[서식 1]

포 상 자 추 천 서 (혁신기술상-단체용)

(추천인 작성용)

□ 추천인

소 속		성 명	(인)
연 락 처		E-Mail

□ 피추천인

소 속		성 명
연 락 처		E-Mail
추천사유	(추천 사유를 100자 이내로 자유롭게 기재)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천기관(단체)명 또는 추천인	인(서명)

(사)한국의료기기산업협회장 귀하

[서식 2]

공  적  요  약  서 (혁신기술상-단체용)

세부 항목

내용

01.

신청기관

정보

명칭	*사업자등록증상의 상호 정확히 기재 ㈜OOOO, OOO(주), OOO연구소	유형	□대기업□중소․중견기업 □벤처기업 □연구소 □대학 □공공기관
대표자		업종
사업자 등록번호		법인등록 번호
설립일자		부서
대표전화		팩스
e-mail		홈페이지
주소

02.

연구개발

핵심 사항

◆ 신청기술의 내용과 성과 관련하여 작성 요망

03.

신청기술의

주요 개발 성과

◆ 신청기술의 실적(개발성과, 산업재산, 인증 등)을 중심으로 요약하여 작성 요망

04. 신청기술의

세계수준 비교

◆ 신청기술의 세계동향과 세계최고 기술 보유국(보유기업)과 비교하여 신청기술의 위상을 객관적, 정량적으로 작성 요망

05.

신청기술의 파급효과

◆ 신청기술의 파급효과를 중심으로 성과 활용도 및 향후 기대 효과를 요약하여 기재 요망

06.

신청기술관련

시장환경

◆ 국내외 시장 분석(규모, 발전방향 등)과 경쟁우위전략 등을 작성 요망

[서식 3]

공적조서(혁신기술상-단체용)

(앞 쪽)

상호명

업종

대표자명

설립년월일

대표전화

팩스

주소

(본사)

(공장)

담당자명

소속 및 직위

전화번호

e-mail

휴대폰

홈페이지

주소

공적 요지(70자 이내)

조사자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

전화

e-mail

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추 천 기 관	관인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

공적개요

상호명

업종

설립일자

업력

년     개월

대표주소

자본금

종업원수

*상근근로자 기준

전년도매출액

전년도 수출액

공장현황

주소
대지면적	㎡	건물면적	㎡	소유구분	□ 임차 / □ 자가

◆ 다수의 공장을 운영하는 경우 본 포상과 관련된 한 개의 주요 공장에 대해서만 작성해 주십시오.

자체연구소

연구소 명칭	인증번호	연구개발 인력	연구개발 투자
	제 호	명	백만원

◆ 산업기술진흥협회에 등록된 경우에는 명칭과 인증서 번호를 기재합니다. 공인 연구소가 없으면 기술개발 전담 조직의 명칭을 기재하면 됩니다.

주요제품과 시장점유율

제품명	세계시장 점유율	국내시장 점유율	미확인
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□

◆ 5개 이내 범위에서 대표적인 제품과 시장점유율을 기재하, 확인이 어려우면 '미확인'에 체크출품기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

인증 현황

No.	종류	인증번호	인증기관 (국내/국외)	획득일자

◆ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 포상 받은 내역을 기재, 정부포상 내용을 우선기재, 증빙자료 사본 제출

수상경력

No.	포상명	포상일시	포상사유	주최기관

◆ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 포상 받은 내역을 기재, 정부포상 내용을 우선기재, 증빙자료 사본 제출

산업재산권

No.	종류	등록(출원)번호	명칭	소유권자

◆ 국내특허, 국제특허, 실용신안 등으로 구분하여 작성하여 주십시오.

연구개발

(R&D) 체계

연구개발(R&D) 인력

평균 R&D 인력비율 =        %

(평균 R&D 인력/종업원수 X 100)

No.	성명	직위	학력 (학/석/박사, 전졸, 고졸)	R&D 경력	역할 (ex. 총괄책임, 공정관리)	기술자격 사항

◆ 평가기준일 현재 신청기술관련 기술개발 참여인력(중요도 순으로 20인 이내)

연구개발투자

연구개발 투자비율 =

연구개발비

X 100=       %

(매출액+총자산)/2

자금조달 방법

*자체조달, 엔젤투자, 주식등 자유로이 기재

◆ 최근 3년간 신청기업의 매출액 대비 R&D 투자비율

기타

◆ 위 항목 외 기업(기관)에서 보유하고 있는 현황에 대해 자유로이 기재하여 주십시오. (사진첨부(1~2개) 가능)

(2면)
공적내용
기술의 독창성	◆ 국내외 유사 제품 및 기술과 대비하여 차별성, 신규성, 대체 또는 유사기술 출현가능성,기술개발과정에서의 독립성, 국내외 산업계에서의 평가등을 중심으로 기술하십시오.
기술의 난이도	◆ 해당기술 개발의 복잡성, 난이도, 타사의 모방가능성등에 대하여 기술하십시오.
산업경쟁력	□ 세계최고, 세계최초 / □ 세계최고에 근접 / □ 수입대체 / □ 국내최초 / □ 국내최고 / □ 기타( )
	◆ 차세대 성장동력 창출이나 중소벤처기업의 경쟁력 강화 등 우리나라 산업경쟁력 강화에 도움이 된 공적이 있으면 기재하고, 관련 자료를 첨부하여 주십시오.
개발기술의 경쟁력 및 성과	□ 수입대체 효과(2019년도 또는 2020년도 1년 기준) 약( 억원) □ 수출달성(2019년도 또는 2020년도 1년 기준) 약( 억원) □ 기타( ) ◆ 기술개발의 경쟁력 및 기술의 구체적 성과를 정량적으로 기재
기술의 기여도	◆ 본 기술이 국민의 삶의 질 향상, 의료기기 산업 및 국가발전, 일자리 창출에 기여한 내용을 구체적으로 기재합니다.
파급효과 및 후속기술 개발	◆ 새로운 기술이 파생될 가능성이 높은지 낮은지를 중심으로 기술해 주십시오. 개발한 기술을 현재 적용하는 제품군, 적용 예정 제품군, 기술이전 중인 제품군, 해당 기술에 영향을 받은 새로운 기술 개발이나 프로젝트 진행 여부, 기술의 확장성 등을 중심으로 기재하고, 제품군이나 프로젝트를 명시하여 주십시오.
기타	◆ 공적에 대한 사회적 평가를 객관적으로 입증할 수 있는 자료(언론보도, 추천서, 수상실적 등의 공적)
제품 관련 사진	◆ 제품사진을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.
* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 4] 제출 서류 확인서 (혁신기술상-단체용)

No.	첨부서류	파일명
1
2
3
4
5
6
7

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.

◆ 첨부서류 제출시 위 파일명에 일련번호를 함께 기재하여 주십시오

ex) 1.사업자등록증(상호명)

* 제출시 파란색 글씨는 삭제바람

[서식 5]

포상에 대한 동의서 (혁신기술상-단체용)

(피추천인 작성용)

□ 인적사항(대표자 또는 연구책임자)

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

위 본인은 포상 후보자로 추천됨에 따라,

① 관련기관에서 공적사실 확인과 심사 및 범죄경력조회 등을 위해 본인 개인정보를 수집‧보유하는 것

② 포상이 확정되거나 취소될 경우, 그 내용이 관련기관 홈페이지 등에  인적사항과 공적내용 등이 게재되는 것

③ 포상관련 민원이 야기되거나 포상업무 지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않음

④ 포상관련 제출된 서류는 반환하지 않음

본인은 위 사항에 대하여 동의함 □, 동의하지 않음 □

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

본인은 제6회 의료기기산업대상 수상후보자 모집 공고 지침에 대하여 충분히 이해하였으며, 포상에 관하여 동의함을 서약합니다.

2021.   .   .        성명 :             (서명)

[서식 6]

포상 추천 제한사항 체크리스트

(피추천인 작성용)

구분	확인 내용	해당여부 체크
형사처분	수사중이거나 형사사건으로 기소 중인 단체(기관)	예 ( )	아니오 ( )
사회적 물의 등 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 수사 중으로 각종 언론보도 또는 소송․민원 제기 등의 논란이 있어 포상․표창이 합당치 않다고 판단되는 단체(기관)	예 ( )	아니오 ( )
의료기기법 위반여부	최근 2년 이내 의료기기법령의 위반으로 행정처분을 받은 업체(기관)	예 ( )	아니오 ( )

본인은 위 사항이 사실과 다름없음을 확인하며, 포상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 포상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

(귀하는 위 사항에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 포상 추천 심의에서 제외될 수 있습니다.)

2021.  .  .

성명            (서명)