2018년 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정 내용

< 고용노동부고시 2017-116호(2017.12.29.), 2018.1.1. 시행 >

Ⅰ

주요 개정내용 및 업무 처리방법

	< 주요 개정 내용 >
❖ 요양급여 범위 및 비용 관련 규정 정비(제2조의제1항, 제2항) ❖ 산재보험 의료기관 우대 근거 마련(제2조의2 조문 신설) ❖ 산재전문의사제도 도입 및 지원 근거 마련(제2조의3 조문 신설) ❖ 물리치료 조문 정비(제8조) ❖ 산소치료 기준 완화 및 문구 정비(제9조의2) ❖ 보청기 급여 인정기준 완화(제9조의6 조문 신설) ❖ 신경인지기능검사 급여 인정기준 완화(제9조의7 조문 신설) ❖ 재활보조기구 품목 신설 및 기준 개선(별표 제2절) ❖ 보험급여청구서 확인 및 발급수수료 신설(별표 제7절) ❖ 화상피부약제 요양급여 기준 완화(별표 제9절) ❖ 팔걸이 등 치료보조기구 품목 신설(별표 제12절) ❖ 재활치료료 기준 개선 및 수가 인상(별표 제15절) ❖ 사후처치료 신설(별표 제17절 신설) ❖ 건강보험 법령 개정에 따른 규정 정비

1. ‘요양급여 범위 확대 및 비용’ 관련 규정 정비

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조제2항 및 제3항(요양급여의 범위 및 비용산정)

□ 개정내용

❍ 국민건강보험법 제49조(요양비)의 규정에 따라 건강보험에서 보험급여하는 항목을 산재보험에서 적용할 수 있도록 요양급여의 범위 및 비용 관련 기준 정비

- 요양급여의 범위는 국민건강보험법 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항을 따르고

* 건강보험 요양비 급여항목: 산소치료(‘09.1. 산재적용), 휴대용 산소발생기,  인공호흡기, 기침유발기, 당뇨병 소모성 재료, 자동복막투석 소모성 재료, 자가도뇨 소모성 재료

- 비용은 국민건강보험법 시행규칙 제23조제4항에 따라 산정토록 개정

* 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부고시 제2016-258호, ‘16.12.30.)

❍ 아울러, 산재보험은 본인이 100분의 100분을 부담하는 부분(전액본인부담)은 급여항목으로 제2조제1항 후단 불필요하므로 삭제

□ 업무 처리방법

개정 전	개정 후
제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항제3호 및 제2항제3호에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」(이하 “행위 및 상대가치점수”라 한다) 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재근로자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다. ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항(같은 조 제1항제3호와 제2항제3호에 해당하는 경우로 한정한다),「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.	제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) ① 업무상의 재해를 입은 근로자(“이하 산재근로자”라 한다)에 대한 요양급여의 범위는 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조(요양급여대상의 고시), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항에 따른다. <후단 삭제> ② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.

※ 산재보험 요양급여 범위 확대 ‘항목별’ 업무 처리방법은 [붙임1] 참조

2. ‘산재보험 의료기관’에 대한 우대 근거 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조2(산재보험 의료기관에 대한 지원)

□ 개정내용

❍ 재활인증의료기관, 산재근로자를 재활인증의료기관으로 전원 요양하게 한 산재보험 의료기관, 산재보험 의료기관 평가 점수가 높은 산재보험 의료기관에 대하여 재정적으로 우대 지원할 수 있도록 근거 신설

개정 전	개정 후
<신 설>	제2조2(산재보험 의료기관에 대한 지원) ① 공단 이사장은 산재보험 의료기관 중 산재근로자의 재활치료를 전문적으로 담당하는 재활치료전문 산재보험 의료기관(이하 “재활인증의료기관”이라 한다.)을 따로 지정하여 운영할 수 있다. ② 공단 이사장은 제1항에 따른 재활인증의료기관, 산재근로자를 재활인증의료기관으로 전원 요양하게 한 산재보험 의료기관 및 법 제50조제1항에 따른 평가점수가 높은 산재보험 의료기관에 대하여 별도의 규정을 정하여 재정적으로 우대 지원할 수 있다.

3. ‘산재전문의사’에 대한 지원 근거 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제2조의3(산재전문의사에 대한 지원)

□ 개정내용

❍ 산재보험 전문교육 과정을 이수한 산재전문의사에 대해 행정적·재정적 으로 지원하기 위해 산재전문의사에 대한 지원 근거 신설

개정 전	개정 후
<신 설>	제2조3(산재전문의사에 대한 지원) ① 공단 이사장은 산재보험 의료기관 중에서 산재보험에 대한 전문지식을 가지고 있는 의사, 치과의사, 한의사를 산재전문의사로 임명할 수 있다. ② 공단 이사장은 산재전문의사의 자격, 임명절차, 행정적 또는 재정적 지원에 관하여 별도로 규정할 수 있다.

4. ‘물리치료’ 조문 정비

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제8조(재활치료)

□ 개정내용

❍ 산재보험 전문재활치료를 포괄할 수 있도록 현행 ‘물리치료’를 ‘재활치료’로 명칭 변경

❍ 제2항의 산재보험 의료기관 평가결과에 대한 재정적 우대 기준을 삭제하고 제2조의2 신설 조문으로 이동

개정 전	개정 후
제8조(물리치료) ① 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다. ② 공단 이시장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 재정적 우대에 관하여 따로 정할 수 있다.	제8조(재활치료) ① 행위 및 상대가치점수 제7장 이학요법료(기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료)를 산정함에 있어 진료상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수 제한에도 불구하고 이를 추가로 인정할 수 있다. ② <삭제 2017.12.29.>

5. ‘산소치료’ 지급기준 완화 및 규정 정비

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의2(산소치료)

□ 개정내용

❍ (산소치료 처방전 발행) 산소치료서비스 대상자에 대한 산소치료 처방전을 발행할 수 있는 의사*에 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의가 처방한 경우에도 인정할 수 있도록 기준 완화

* 건강보험 산소치료 처방전 발행의사: 내과·결핵과·흉부외과 전문의

❍ (문구 정비) 「국민건강보험법」개정에 따라 “가정산소치료”를 “산소치료”로 문구 정비

❍ (규정 정비) 건강보험에서 산소치료 지급기준 변경에 따라 “수면시 또는 보행 등 일상생활 활동시”에 대한 산재보험 별도 규정 소멸로 삭제

□ 업무 처리방법

현 행	개정 후
제9조의2(가정산소치료) ① 보건복지부장관이 고시하는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제5조 관련 별표 3 요양비의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에도 불구하고 진폐 합병증 등으로 통원요양하고 있는 경우에는 수면시 또는 보행 등 일상생활 활동시 시행한 동맥혈 가스검사 결과가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 가정산소치료서비스를 제공받는 경우에도 그 비용을 지급한다. <후단신설> 1.∼2. (생략) ② 가정산소치료서비스 제공대상 산재근로자에게는 전기요금 등의 비용으로 월 30,000원을 정액으로 지급한다.	제9조의2(산소치료) ① 보건복지부장관이 고시하는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제3조 관련 별표 5 요양비 지급 대상자 기준에도 불구하고 진폐 합병증 등으로 통원요양하고 있는 경우에 시행한 동맥혈 가스검사 결과가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여 산소치료서비스를 제공받는 경우에도 그 비용을 지급한다. 이 경우 산소치료 처방전을 발행할 수 있는 의사에 그 진폐환자를 진료하고 있는 직업환경의학과 전문의를 포함한다. 1.∼2. (현행과 같음) ② 산소치료서비스 제공대상 산재근로자에게는 전기요금 등의 비용으로 월 30,000원을 정액으로 지급한다.

❍ 산소치료 처방전은 그 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의가 처방전을 발행한 경우에 요양급여로 인정

6. ‘보청기’ 급여 인정기준 완화

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의6(보청기) 신설

□ 개정내용

❍ 업무상 재해로 승인된 양측 청각장애 산재근로자의 청력 개선을 위해 연령과 관계없이 양측 보청기를 지급할 수 있도록 지급기준 개선

* 건강보험 양측 지급기준: 15세 이하의 청각장애인

□ 업무 처리방법

❍ 산재근로자가 양측 청각장애 상병으로 양측 보청기를 사용한 경우 연령과 관계없이 요양급여로 인정

- 다만,  ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’  [별표 2] 보험급여지급 대상자 기준 4. 보청기 세부 인정기준에 해당하는 경우 인정

개정 전	개정 후
<신 설>	제9조의6(보청기) 보건복지부장관이 고시하는 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제3조제1항 별표 2 보험급여 지급대상자 기준에도 불구하고, 업무상 재해로 승인된 청각장애 산재근로자에게는 연령과 관계없이 보청기를 인정한다.

7. ‘신경인지기능검사’ 급여 인정기준 완화

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제9조의7(신경인지기능검사) 신설

□ 개정내용

❍ 업무상 재해로 승인된 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료의 목적으로 실시한 경우 연령과 관계없이 인정할 수 있도록 급여 인정기준 완화

* 건강보험기준: 만60세 이상, 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매에 인정

□ 업무 처리방법

❍ 산재근로자의 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료 목적으로 시행한 경우 연령과 관계없이 인정하며, 표준화된 평가도구*를 사용하여 실시한 경우에 산정

- 산정횟수는 진단 또는 치료 목적으로 시행한 경우 1회 인정하며, 추적검사는 6개월 마다 인정하되, 급박한 환자의 상태 변화 등 진료 상 필요하다는 의학적 소견이 있으면 추가로 인정

현 행	개정 후
<신 설>	제9조의7(신경인지기능검사) ① 신경인지기능검사에 대한 요양급여의 범위와 산정기준은 행위 및 상대가치점수 제2부제2장 산정지침 분류번호 나-628 신경인지기능검사에 따른다. ② 제1항에도 불구하고 업무상 재해로 인한 뇌의 기질적 장애 또는 정신질병을 평가하여 진단 또는 치료의 목적으로 신경인지기능검사를 실시한 경우에는 연령과 관계없이 인정한다. 이 경우, 해당 신경인지기능검사는 표준화된 평가도구를 사용하여 실시한 경우에 산정한다. ③ 제2항에 따른 신경인지기능검사는 1회 인정하며, 추적검사는 6개월 마다 인정할 수 있다. 다만, 급박한 환자의 상태 변화 등 진료 상 필요하다는 의학적 소견이 있으면 추가로 인정할 수 있다.

* 평가도구: 신경인지기능검사 항목별 의료기관에서 사용하는 프로그램 등 사용

8. ‘재활보조기구’ 품목 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구

□ 개정내용

❍ (어깨 보조기) 어깨 부위의 뼈나 근육이 손상되어 손상부위를 보호하기 위해 어깨걸이 종류의 “어깨 보조기(Shoulder Sling)”를 요양급여로 인정

❍ (설치형 전동리프트-차량용·벽체용) 중증 산재장애인의 이동 편의 등 재활지원을 위해 차량 및 벽체에 설치하는 설치형 전동리프트(차량용·벽체용)를 요양급여로 인정

❍ (수리료 12종) “종아리 의지 스타키넷트 및 스타키넷트카바 교환 수리료” 및 “휠체어 팔받침(활동형·수·전동)과 팔걸이, 발걸이(수동·전동·활동형·수·전동) 교환 수리료”를 요양급여로 인정

□ 업무 처리방법

❍ 어깨 보조기 지급기준

- 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하므로 어깨 뼈 외전 보조기(Airplain Splint)와 중복 지급 불가

< 어깨 보조기 지급대상 및 적용금액 >

구분	분류번호	분류	지급대상	금액(원)	내구연한
팔 보조기	타-22-라	어깨 보조기 (Shoulder Sling)	어깨 부위의 뼈나 근육이 손상되어 어깨관절과 위팔을 받쳐주어 손상 부위를 보호하기 위한 경우 사용	120,000	3년

❍ 설치형 전동리프트(차량용·벽체용) 지급기준

- 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하므로 설치형 전동리프트 차량형(또는 벽체용)는 이동식 전동리프트와 중복 지급 불가

< 설치형 전동리프트 지급대상 및 적용금액 >

구분	분류번호	분류	지급대상	금액(원)	내구연한
기타	타-37-8	설치형 전동리프트	신경손상, 근 약화 등의 사유로 스스로 체위변환 및 이동을 할 수 없어 타인에 의하여 이동을 하여야 하는 사람에게 사용하는 경우
		가. 차량용		2,500,000	5년
		나. 벽체용		2,500,000	5년

❍ 수리료(12종) 지급기준

- (팔걸이·발걸이 교환) 휠체어(수동·전동·활동형·수·전동)의 부속품 훼손으로 팔걸이·발걸이를 교체하여야 하는 경우 휠체어 종류에 따른 팔걸이·발걸이 부속품을 확인하여 지급

- (종아리 의지 스타키넷트 및 스타키넷트 카바 교환) 종아리 의지 사용으로 인한 종아리 의지 스타키넷트(또는 스타키넷트 카바) 훼손으로 교환시 품목을 확인하여 지급

< 수리료 신설항목 및 적용금액 >

구분	분류번호	분류	금액(원)
다리의지	타-54-1	종아리 의지 스타키넷트 교환	21,000
	타-54-2	종아리 의지 스타키넷트카바 교환	18,000
휠체어	타-72-1	팔받침 교환(활동형)	13,000
	타-72-2	팔받침 교환(수·전동)	13,000
	타-94	팔걸이 교환	17,000
	타-94-1	팔걸이 교환(활동형)	18,000
	타-94-2	팔걸이 교환(전동)	19,000
	타-94-3	팔걸이 교환(수·전동)	17,000
	타-95	발걸이 교환	35,000
	타-95-1	발걸이 교환(활동형)	36,000
	타-95-2	발걸이 교환(전동)	42,000
	타-95-3	발걸이 교환(수·전동)	35,000

9. ‘재활보조기구’ 지급기준 개선 및 규정 정비

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구

□ 개정내용

❍ (휠체어) 중증 산재장애인의 비용 부담해소 및 재활지원을 위해 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 지급할 수 있도록 지급기준 개선(지급원칙 제1호)

❍ (내구연한 내 추가지급) 내구연한 내에 재활보조기구의 수리에도 불구하고 부득이 교체하여야 하는 경우 추가지급이 가능하도록 지급기준 마련(지급원칙 제7호)

❍ (추가지급 품목 추가) 추가지급을 공단에 두는 의료기관 및 연구기관에서 담당하는 품목에 국가표준·품질관리 기준이 마련되지 않은 근전전동의수(3종), 설치형 전동리프트(2종)를 추가(지급원칙 제10조)

❍ (제품 등록·신청 제품 추가) 산재장애인에게 안정성·유효성이 인정되는 양질의 재활보조기구 보급을 위해 제품 등록·신청하는 제품에 근전전동의수, 설치형 전동리프트를 추가(지급원칙 제11조)

❍ (추가지급에 발생된 진료비용) 요양이 종결된 후 재활보조기구 추가지급을 위해 의료기관에서 발생된 진찰·처치·검사 등의 진료비용에 대한 요양급여 지급기준 신설(지급원칙 제16조 신설)

❍ (명칭 정비) 휠체어 수리료 ‘팔받이 교환’을 표준용어 표기법에 따라 ‘팔받침 교환’으로 정비

- 보조기 수리료 중 ‘속신 교환·정형용 구두 교환’을 ‘다리보조기용 속신 교환·다리보조기용 정형용 구두 교환’으로 정비

❍ (품목 삭제) 건강보험 급여품목인 ‘맞춤형 교정용 신발’과 유사한 ‘구두(타-31) - 목이 긴 구두(타-31-가), 안장 구두(타-31-나)’를 삭제

□ 업무 처리방법

❍ 휠체어(스쿠터) 지급기준

- 재활보조기구는 유형 및 용도별로 1개 품목만 인정하나, 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 신청하는 경우에 각각 지급

- 다만, ‘전동 휠체어’와 ‘전동스쿠터’는 중복지급 불가

* ‘장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항’ [별표 2] 보험급여 지급대상자 기준

개정 전	개정 후
2. 재활보조기구는 해당 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조를 위하여 각각의 유형 및 용도별로 지급하되, 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조의 목적이 동일한 경우에는 산재근로자가 선택한 1개의 품목만 지급한다. <후단신설>	2. 재활보조기구는 해당 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조를 위하여 각각의 유형 및 용도별로 지급하되, 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조의 목적이 동일한 경우에는 산재근로자가 선택한 1개의 품목만 지급한다. 다만, 수동휠체어와 전동휠체어(또는 전동스쿠터)를 각각 신청한 경우에는 각각 지급할 수 있다.

❍ 내구연한 내 추가지급 기준

개정 전	개정 후
7. 재활보조기구는 요양종결시 지급하되, 내구연한을 초과하여 장착이 필요한 경우에는 내구연한 경과시마다 추가 지급할 수 있다. 다만, 재요양기간 중 재활보조기구의 내구연한이 도래할 경우에는 재요양 종결시에 지급하며, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 재활보조기구를 치료 중에도 지급할 수 있다.	7. 재활보조기구는 요양종결시 지급하되, 내구연한을 초과하여 장착이 필요한 경우에는 내구연한 경과시마다 추가 지급할 수 있으며, 내구연한 내라도 진료담당 의사가 재활보조기구의 훼손, 마모 또는 신체 변형 등으로 재활보조기구를 수리하여도 계속 장착하기가 부적절하거나 교체하여야 할 필요가 있다고 판단한 경우에는 추가지급할 수 있다. 다만, 재요양기간 중 재활보조기구의 내구연한이 도래할 경우에는 재요양 종결시에 지급하며, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 재활보조기구를 치료 중에도 지급할 수 있다.

- 내구연한 내라도 재활보조기구의 훼손, 마모, 수술 등으로 인한 신체 변형 등으로 수리하여도 교체하여야 한다는 의사의 소견이 있는 경우 추가지급

❍ 추가지급 품목 추가에 따른 지급기준

- 근전전동의수(3종), 설치형 전동리프트(2종)의 추가지급은 공단에 두는 의료기관 또는 연구기관에서 제공한 경우 지급

개정 전	개정 후
10. 재활보조기구 지급품목 중 다음 각 목에 해당하는 재활보조기구의 추가지급, 장착에 따른 단순외과적 처치 및 수리는 공단에 두는 의료기관 및 연구기관에서 담당한다. <후단 생략> 가. 근전전동의수 나. ～ 마. (생략) <신 설>	10. 재활보조기구 지급품목 중 다음 각 목에 해당하는 재활보조기구의 추가지급 및 이에 따른 단순외과적 처치 및 수리는 공단에 두는 의료기관 및 연구기관에서 담당한다. <후단 현행과 같음> 가. 근전전동의수: 아주 짧은 아래팔, 짧은 아래팔, 표준 아래팔, 손목관절 나. ～ 마. (현행과 같음) 바. 설치형 전동리프트: 차량용, 벽체용

- 다만, 거리·교통편의 등 불가피한 사유가 있는 경우 산재근로자 거주지 관내 의료기관에서 구입 가능

❍ 제품 등록·신청 제품 추가에 따른 지급기준

- 근전전동의수, 설치형 전동리프트는 제조 또는 수입업체가 공단에 두는 연구기관에 해당 제품을 등록·신청하여 품질기준에 합격한 제품*에 대하여 요양급여로 지급

* 등록제품은 공단 홈페이지(산재의료서비스>의료서비스종합안내>재활보조기구)에서 확인

개정 전	개정 후
11. 활동형 휠체어, 수·전동휠체어, 욕창예방매트리스(고무제-공기격자형)는 제조 또는 수입업체가 공단에 두는 연구기관에 해당제품을 등록·신청하여 다음 각 목의 요건을 충족한 제품에 대하여 지급한다. 가.～ 라. (생략) <신 설> <신 설>	11. 활동형 휠체어, 수·전동휠체어, 욕창예방매트리스(고무제-공기격자형), 설치형 전동리프트(차량용, 벽체용), 근전전동의수는 제조 또는 수입업체가 공단에 두는 연구기관에 해당제품을 등록·신청하여 다음 각 목의 요건을 충족한 제품에 대하여 지급한다. 가.～ 라. (현행과 같음) 마. 근전전동의수 (1) 의수의 전체 파지력은 100N 이상 이어야 한다. (2) 근전위센서는 건식형이어야 하며, 침수시험을 만족하여야 한다(KS C IEC 60529: IPX7). (3) 소켓을 제외한 전체 구성품의 무게는 800g 이하를 만족하여야 한다. (4) 의수의 내구성 시험은 10,000회 반복 개폐 동작시험을 만족하여야 한다. 바. 설치형 전동리프트: 국가산업기술표준 KS P ISO 10535의 관련 규격에 적합하여야 하며, 의료기기 신고를 필하여야 한다.

❍ 추가지급에 발생된 진료비용 지급기준

- 요양 종결 후 추가지급을 위한 제작·장착을 위해 의료기관에서 시행한 진찰·검사·처치 등에 소용된 비용은 요양급여로 지급

개정 전	개정 후
<신 설>	16. 요양이 종결 된 후 재활보조기구의 제작 또는 장착을 위하여 의료기관에서 한 진찰·검사·처치 등에 소요된 비용은 요양급여로 지급한다.

* 재활보조기구는 요양 종결 후에도 산재보험법 제40조제5항에 따라 요양급여로 지급

10. ‘보험급여청구서 확인 및 발급수수료’ 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제7절 보험급여청구서 등 확인 및 발급수수료

□ 개정내용

❍ (업무상질병 전문소견서) 요양급여신청 시 업무상질병의 질병군별 표준화된 서식에 따라 전문소견서를 작성하여 신청하는 경우 요양급여 인정

* 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 시행

❍ (전원요양 신청 소견서) 산재근로자의 전문적인 치료·재활치료가 맞지 않아 전원하는 경우, 상급종합병원에서 전문적 치료 후 전원하는 경우에 전출의료기관에서 산재환자의 소견서를 제출하는 경우 요양급여로 인정

* 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 시행

❍ (재활특진 의뢰 소견서) 요양담당 의료기관에서 재활특진이 필요하다고 판단되는 산재환자에 대한 소견서를 제출하는 경우 요양급여로 인정

❍ (간병요구도 평가 소견서) 간병급여를 지급받기 위하여 간병요구도 평가 결과에 대한 소견서를 제출한 경우 요양급여로 인정

❍ (진료기록부 등 사본 복사수수료) 유족급여, 장해통합심사 등 공단이 산재보험 의료기관에 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 받은 경우 요양급여로 인정

❍ (방사선 등 영상진단 DVD 복사 수수료) 공단이 산재보험 의료기관에 DVD 사본 제출을 요청하여 받은 경우 요양급여로 인정

❍ (토탈서비스 이용 수수료) 산재보험 의료기관이 보험급여청구서의 확인 또는 진단서를 발급하고 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우 요양급여로 인정

❍ (토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료) 산재보험 의료기관이 산재신청인의 위임(동의)을 받아 토탈서비스를 이용하여 최초요양급여신청서를 대행하여 제출한 경우 요양급여로 인정

□ 업무 처리방법

❍ (업무상질병 전문소견서) 요양급여신청 시 업무상질병의 질병군별 표준화된 서식에 따라 전문소견서를 작성하여 신청하는 경우 산정

* 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 발생

❍ (전원요양 신청 소견서) 법 제48조제1항제1호 또는 제3호의 사유로 전원 요양하는 경우 지급하되, 전출의료기관에서 산재환자의 소견서를 작성하여 신청한 경우 산정

* 2018. 7월 요양업무처리규정 개정 후 발생

❍ (재활특진 의뢰 소견서) 법 제119조에 따른 진찰 사유가 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대하여 진찰이 필요하다고 판단되는 산재환자에 대한 소견서를 제출한 경우 산정

* 요양업무처리규정  별지 제29호 서식(재활특진 의뢰 소견서) 작성 제출

❍ (간병요구도 평가 소견서) 산재보험법 제61조에 따른 간병급여를 지급받기 위하여 간병요구도 평가 결과에 대한 소견서를 제출한 경우 산정

* 보상업무처리규정  별지 제12호의3 서식(간병요구도 평가 소견서) 작성 제출

❍ (진료기록부 등 사본 복사수수료) 유족급여, 장해통합심사 등 공단이  산재보험 의료기관에 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 받은 경우 의료기관 종별과 관계없이 산정하되, 최대 30,000원 까지 지급

❍ (방사선 등 영상진단 DVD 복사 수수료) 공단이 산재보험 의료기관에 DVD 사본 제출을 요청하여 받은 경우 산정

❍ (토탈서비스 이용 수수료) 산재보험 의료기관이 보험급여청구서의 확인 또는 진단서를 발급하고 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우 산정

- 토탈서비스를 통해 신청하는 보험급여청구서 발급수수료와 각각 지급

❍ (토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료) 산재보험 의료기관이 산재신청인의 위임(동의)를 받아 토탈서비스를 이용하여 최초요양급여신청서를 대행하여 제출한 경우 산정

현      행

개  정  안

7. 다차원심리검사(L형) 수수료는 산재보험 의료기관에서 심리적 안정이 필요한 요양 중인 산재근로자에 대해 검사를 실시하고, 「산업재해보상보험법 시행규칙」제2조에 따른 고용ㆍ산재정보통신망을 이용하여 제출한 경우에 지급하되, 동일한 의료기관에서 실시한 검사에 대해서는 1회만 인정한다.

<신 설>

<신 설>

<신 설>

<신 설>

<신 설>

<신 설>

7. 다차원심리검사(L형) 수수료는 산재보험 의료기관에서 심리적 안정이 필요한 요양 중인 산재근로자에 대해 검사를 실시하고, 「산업재해보상보험법 시행규칙」제2조에 따른 고용ㆍ산재정보통신망(이하 “토탈서비스”라 한다.)을 이용하여 제출한 경우에 지급하되, 동일한 의료기관에서 실시한 검사에 대해서는 1회만 인정한다.

8.  전원요양 신청 소견서 발급수수료는 법 제48조제1항제1호 또는 제3호의 사유로 전원 요양하는 경우에 지급한다.

9.  재활특진 의뢰 소견서 발급수수료는 법 제119조에 따른 진찰 사유가 전문적인 재활치료가 필요한지 여부에 대하여 진찰이 필요한 경우에 지급한다.

10.  간병요구도 평가 소견서 발급수수료는 법 제61조에 따른 간병급여를 지급 받기 위하여 간병요구도 평가 결과에 대한 소견서를 제출한 경우에 지급한다.

11.  진료기록부 등 사본 복사수수료는 공단이 산재보험 의료기관에 진료기록부 등 사본 제출을 요청하여 받은 경우에 산정한다. 다만, 복사수수료는 최대 30,000원까지 지급한다.

12.  토탈서비스 이용 수수료는 산재보험 의료기관이 보험급여청구서의 확인 또는 진단서를 발급하고 토탈서비스를 이용하여 제출한 경우에 산정한다.

13.  보험급여청구서 대행 신청 수수료는 산재보험 의료기관이 산재근로자의 위임(동의)을 받아 토탈서비스를 이용하여 대행 신청한 경우에 보험급여청구서의 종류에 따라 산정한다.

분류 번호	분류	금액(원)
		상급종합병 원	종합병원	병원	의원
<신 설>

[지급원칙]

분류 번호	분류	금액(원)
		상급종합 병 원	종합 병원	병원	의원
너-9-2	방사선 등 영상진단 DVD 복사수수료	20,000	20,000	20,000	20,000
너-12	업무상질병 전문소견서	50,000	50,000	50,000	50,000
너-13	전원요양 신청 소견서 발급 수수료	50,000	50,000	50,000	50,000
너-14	재활특진 의뢰 소견서 발급 수수료	50,000	50,000	50,000	50,000
너-15	간병요구도 평가 소견서 발급 수수료	40,000	30,000	25,000	20,000
너-16	진료기록부 등 복사수수료(1∼5매까지, 1매당)	1,000	1,000	1,000	1,000
너-16-1	진료기록부 등 복사수수료(6매부터, 1매당)	200	200	200	200
너-17	토탈서비스 이용 수수료	2,000	2,000	2,000	2,000
너-17-1	토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료	10,000	10,000	10,000	10,000

[지급원칙]

- 토탈서비스 이용 최초요양급여신청서(대행) 수수료와 토탈서비스 이용 수수료는 중복 지급 불가

11. ‘자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)’ 요양급여 기준 완화

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료

□ 개정내용

❍ 중증 화상환자의 생존률, 장해 최소화를 위해 자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)의 인정기준을 “화상의 범위가 체표면적의 60% 이상에서 40% 이상”으로 요양급여 범위 확대

□ 업무 처리방법

개정 전	개정 후
2. 자가유래피부각질세포(홀로덤, 케라힐)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 60% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상으로 사용가능한 자기 피부가 부족한 경우에 인정하되, 창상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다.	2. 자가유래피부각질세포(홀로덤, 케라힐)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 40% 이상이고 3도 화상의 범위가 체표면적의 30% 이상으로 사용가능한 자기 피부가 부족한 경우에 인정하되, 창상치유를 위한 드레싱용으로는 인정하지 않는다.

❍ 자가유래피부각질세포(홀로덤·케라힐)는 “화상의 범위가 체표면적의 40% 이상이고 3도 이상 화상 범위가 체표면적의 30% 이상으로 사용가능한 자기피부가 부족한 경우”에 산정

12. ‘치료보조기구(팔걸이 등)’ 품목 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제12절 치료보조기구

□ 개정내용

❍ 상·하지 부위 또는 어깨 관절 손상으로 손상부위 고정을 위해 “팔걸이·쇄골밴드·8자형밴드·석고신발”을 요양급여로 신설

□ 업무 처리방법

❍ (팔걸이) 상지 골절 또는 근육 손상 등으로 부목이나 캐스트 후 손상부위의 고정을 위해 사용한 경우 지급

❍ (쇄골밴드·8자형밴드) 견 및 쇄관절탈구 도수정복술 후 손상부위의 고정을 위해 사용한 경우 지급

❍ (석고신발) 하지 골절 또는 손상 등으로  캐스트 또는 부목 시행 후 사용한 경우 지급

< 치료보조기구 지급대상 및 적용금액 >

분류번호	분류	지급대상	금액(원)
머-6	팔걸이 (Arm Sling)	상지 골절 또는 근육 손상 등으로 부목이나 캐스트 후 손상부위의 고정을 위해 필요한 경우	10,000
머-6-1	어깨 밴드 가. 쇄골밴드 나. 8자형밴드	견 및 쇄관절탈구 도수정복술 후 손상부위의 고정을 위해 필요한 경우	10,000 10,000
머-6-2	석고 신발 (Cast shoe)	하지 골절 또는 손상 등으로 캐스트 또는 부목 시행 후 필요한 경우	10,000

13. ‘재활치료료’ 기준개선 및 수가 인상

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제15절 재활치료료

□ 개정내용

❍ 산재근로자의 재활치료를 위해 전문재활치료료 및 검사료에 대해 진료상 필요한 경우 산정횟수를 추가인정 할 수 있도록 기준 개선

❍ 언어치료 등 5개 항목 건강보험 수가 인상률을 반영하여 수가 인상

* 언어치료, 전산화인지재활치료, 증식치료, 언어전반진단검사, 발음 및 발성 검사

❍ 도수치료 방법을 카이로프랙틱, 정골의학, 정형도수치료로 구분하고,  도수치료 시술자에 “물리치료사” 포함으로 기준 개선 및 수가 인상

□ 업무 처리방법

❍ 전문재활치료료 및 검사료는 산정기준의 “치료기간 중 산정횟수”를 초과하는 경우에도 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 산정횟수 제한에도 불구하고 추가로 인정

❍ 도수치료는 해당 분야의 전문의*가 10분 이상 실시한 경우 산정, 정골의학·정형도수치료를 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 30분 이상 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정

현      행

개  정  안

1. 전문재활치료료

〔산정지침〕

1. (생략)

<신 설>

2. ∼ 3. (생략)

1. 전문재활치료료

〔산정지침〕

1. (현행과 같음)

2. 전문재활치료료는 산정기준의 산정횟수 제한에도 불구하고 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다.

3. ∼ 4. (현행 2호 ∼ 3호와 같음)

〔치료 종류 및 금액〕

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
어-1	언어치료 (Speech and Language Therapy)[1일당]	(생략)	34,290
어-2	전산화인지재활치료(주의․기억) [Computer-Assisted Cognitive Rehabilitation Therapy(Attention․Memory)〕[1일당]	(생략)	16,550
어-3	증식치료 (Prolotherapy) [1일당] 가. 사지관절 부위 나. 척추부위	1. ～ 4. (생략)	5,400 10,810
어-4	도수치료 (Manual Therapy) [1일당]	1. 전문재활치료료 산정지침 제1호에도 불구하고 Chiropractic, Osteopathic manipulation 등의 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 직접 10분 이상 실시한 경우에 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정 2. ∼ 3. (생략)	16,520

〔치료 종류 및 금액〕

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
어-1	언어치료 (Speech and Language Therapy)[1일당]	(현행과 같음)	36,540
어-2	전산화인지재활치료(주의․기억) [Computer-Assisted Cognitive Rehabilitation Therapy(Attention․Memory)〕[1일당]	(현행과 같음)	17,630
어-3	증식치료 (Prolotherapy) [1일당] 가. 사지관절 부위 나. 척추부위	1. ～ 4. (현행과 같음)	5,750 11,520
어-4	도수치료 (Manual Therapy) [1일당]	1. 카이로프랙틱(Chirop ractics), 정골의학 (Osteopathy), 정형도수치료(Orthopedic manual therapy) 등의 도수치료는 치료방법에 따라 다음 각 목에 해당하는 전문과목의 전문의 또는 물리치료사가 실시한 경우 산정하며, 도수치료는 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정 가. 전문재활치료료 산정지침 제1호에도 불구 하고 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시한 경우에 산정 나. 위 “가”의 규정에도 불구하고 정골의학(Osteopathy), 정형도수치료(Orthopaedic manual therapy) 는 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에 산정 2. ∼ 3. (현행과 같음)	25,000

2. 검사료

〔산정지침〕

<신 설>

2.  (생략)

2. 검사료

〔산정지침〕

2. 검사료는 산정기준의 산정횟수 제한에도 불구하고 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다.

3. (현행 2호와 같음)

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-1	언어전반진단검사 (Language Assessment)	(생략)	37,720
여-2	발음 및 발성검사 (Assessment of Speech and Voice disorder) 가. 발음검사 나. 발성검사	(생략)	26,400 52,800
여-3	보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test)	(생략)	(생략)
여-4	(생략)

〔치료 종류 및 금액〕

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-1	언어전반진단검사 (Language Assessment)	(현행과 같음)	40,190
여-2	발음 및 발성검사 (Assessment of Speech and Voice disorder) 가. 발음검사 나. 발성검사	(현행과 같음)	28,130 56,260
여-3	보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test)	<삭제>	<삭제>
여-4	(현행과 같음)

〔치료 종류 및 금액〕

* 해당분야 전문의: 재활의학과·정형외과·신경외과 전문의

14. ‘사후처치료’ 신설

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제17절 처치료

□ 개정내용

❍ 의사의 사망진단이 내려진 후 병실 등에서 사망한 환자에게 시행한 행위료에 대한 사후처치료를 요양급여로 신설

* (사후처치) 환자의 몸에 부착되어 있던 생명장치 기구 및 각종 튜브 제거, 신체부위 청결 유지, 팔·다리 고정 후 시트로 전신 덮기 등의 행위가 포함

□ 업무 처리방법

❍ 의사의 사망진단이 내려진 후 병실 등에서 사망한 환자에게 시행한 행위료로 진료기록부에 사후처치를 구체적으로 기록한 경우에 요양급여로 인정

개정 전

개정 후

<신 설>

제17절 처치료

<신설 2017.12.29.>

[산정지침]

1. 의사 또는 한의사의 처방에 따라 처치 등을 시행하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

2. 처치에 사용된 약제 및 치료재료대는 별도로 명시한 경우를 제외하고는 각 분류항목의 소정금액에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.

[처치료  종류 및 금액]]

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
우-1	사후처치료	의사 또는 한의사의 사망진단이 내려진 후 사망한 환자에게 사후처치를 시행한 경우 산정	20,000

15. 건강보험 급여기준 변경에 따른 규정 정비

□ 관련 규정

❍ 산재보험 요양급여 산정기준 제5조 및 별표 제15절

□ 개정내용

❍「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2014-131호, 2014.8.19. 및 제2017-167호 2017.9.22.) 개정에 따라

- 요양급여 산정기준 제5조(입원료)제1항에서 별도로 규정하고 있던 건강보험 행위 및 상대가치점수 목구분을 현행 ‘다’에서 ‘라’로 변경하고, ‘가-9(중환자실 입원료), 가-10(격리실입원료)’ 관련 입원료 체감제 규정 삭제

- 요양급여 산정기준 별표 제15절(재활치료료) 2. 검사료에서 별도로 규정하고 있던 ‘보스톤사물이름대기검사’가 건강보험 요양급여에 포함됨에 따라 관련 규정 삭제

개정 전

개정 후

제5조(입원료) ① 행위 및 상대가치점수 제2부제1장제2호다목 및 제2부제1장 분류번호 가-2, 가-9, 가-10에 따라 입원료를 산정함에 있어 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정한 산정지침에도 불구하고 다음 각 호에 따른다.

제5조(입원료) ① 행위 및 상대가치점수 제2부제1장제2호라목 및 제2부제1장 분류번호 가-2에 따라 입원료를 산정함에 있어 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정한 산정지침에도 불구하고 다음 각 호에 따른다.

제15절 재활치료료

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-3	보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test)	(생략)	(생략)

[검사의 종류 및 금액]

제15절 재활치료료

분류번호	분류	산정기준	금액(원)
여-3	<삭제>	<삭제>	<삭제>

[검사의 종류 및 금액]

Ⅲ

적용 시기

❍ (시행일) 2018. 1. 1. 진료분부터 적용

❍ (종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행 전 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준은 종전 규정을 따름

붙임  1. 산재보험 요양급여 범위 확대 ‘항목별’ 업무 처리방법

2. 산재보험 요양급여 청구코드

[붙임 1]

“산재보험 요양급여 범위 확대 및 비용(제2조제2항 및 제3항)”관련

요양급여 항목별 업무 처리방법

□ 휴대용 산소발생기

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 휴대용 산소발생기 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 휴대용 산소발생기 기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 산소치료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 중증의 만성심폐질환자 등 산소치료 대상자가 외부활동 등에 필요한 휴대용 산소발생기를 건강보험공단에 등록한 업소에서 대여 받아 사용한 경우

☞ 산소치료 대상상병「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

❍ (처방전 발행) 처방전 발행 의사는 내과·결핵과·흉부외과 전문의 및 진폐환자를 진료하는 직업환경의학과 전문의*

* 요양급여 산정기준 제9조의2(산소치료) 기준에 따라 직업환경의학과 전문의 포함

❍ (처방기간) 1회에 1년

❍ (급여품목) 휴대용 산소발생기

❍ (지급금액) 기준가격 월 20만원 ∼ 최고가격 24만원 중에서 산정(15일 이내 대여시 10만원)

❍ (지급원칙) 요양급여 산정기준 별표 제15절  ‘이동형 산소치료기(머-1-가, 머-1-나)’와 중복 지급 불가

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 휴대용 산소발생기서비스 제공기관

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 산소치료 처방전 1부(의료기관)

- 표준계약서 1부(등록업소)

- 세금계산서 1부(등록업소)

※ 산소치료 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용

❍ 증빙서류 관련(※ 신설 6개항목 동일하게 적용)

구 분	증빙서류	비 고
세금계산서 발생 시	- 세금계산서	품명·단위·수량·단가·제조 또는 판매회사명 기재
신용카드 또는 현금영수증 발급시	- 카드전표(현금영수증) - 거래명세서	카드전표 등에 거래내역(품목 등)을 확인할 수 있는 경우 거래명세서 생략 가능

□ 자가도뇨 소모성 재료

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 자가도뇨 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 자가도뇨 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 자가도뇨 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 자가배뇨가 불가능한 신경인성방광 환자 중 대상상병에 해당되며, 요류역학검사 결과 하나 이상에 해당하는 진단을 받은 자

☞ 자가도뇨 소모성 재료 ‘대상 상병 및 요류역학검사 결과’ 진단기준

「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

❍ (처방전 발행) 처방전 발행 의사는 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의

❍ (처방기간)  1회 90일 이내, 1일 최대 6개

❍ (급여품목) 자가도뇨카테터

※ 건강보험공단에 등록된 의료기기 판매업소에서 공단에 등록한 제품

❍ (지급금액) 기준가격 1일 9,000원

❍ (지급원칙)

- ‘자가도뇨카테터’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급

- 요양급여 산정기준 별표 제15절  ‘자가도뇨기구(머-4)’와 중복 지급 불가

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 자가도뇨 소모성 재료 구입기간

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 자가도뇨 소모성 재료 처방전 1부(의료기관)

- 세금계산서 1부(등록된 의료기기 판매업소)

※ 자가도뇨 소모성 재료 처방전은 건강보험 서식 사용

□ 자동복막투석 소모성 재료

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 자동복막투석 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 자동복막투석 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 자동복막투석 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 만성신부전 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 및 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입 사용한 경우

❍ (처방전 발행) 전문의 제한 없이 모든 의사가 처방 가능

❍ (급여품목) 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백, 카테터말단폐색기-미니캡), 각 1일 1개 지급

※ 요양기관 이외의 의약품판매업소(건강보험공단에 등록된 공급업소)

❍ (지급금액)  1일 10,420원

❍ (지급원칙)

-  ‘자동복막투석 소모성 재료’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 자동복막투석 소모성 재료 구입기간

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 원외처방전(의료기관)

- 세금계산서 1부(등록업소)

※ 원외처방전은 복막관류액을 처방한 경우

□ 당뇨병 소모성 재료

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 당뇨병 소모성 재료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 당뇨병 소모성 재료 구입에 대한 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 당뇨병 소모성 재료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 업무상 재해로 승인된 인슐린을 투여하는 모든 당뇨병 환자(단, 만 19세 미만 및 임신 중인 경우는 인슐린 투여 여부와 무관하게 지원)

❍ (처방전 발행) 제1형은 내과·소아청소년과·가정의학과 전문의, 제2형은 전문의 제한 없이 모든 의사, 임신 중 당뇨병은 내과·가정의학과·산부인과 또는 소아청소년과 전문의

❍ (처방기간) 1회 90일 이내(다만, 제1형 당뇨병의 경우 해당 전문의 판단에 따라 180일까지 처방 가능)

❍ (급여품목) 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들)

※ 건강보험 공단에 등록된 의료기기 판매업소 또는 등록된 약국에서 공단에 등록된 제품

❍ (지급금액)  1일당 기준가격 900원 ∼ 2,500원 범위 내에 산정

지원대상자		기준금액
		인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자		2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 이상(처방일 기준)	2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 미만(처방일 기준)	900원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병 환자		2,500원/일	1,300원/일

❍ (지급원칙)

- ‘당뇨병 소모성 재료’는 산재보험 의료기관에서 현물급여(진료비) 지급을 원칙으로 하되, 산재근로자가 직접 구입한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 당뇨병 소모성 재료 구입기간

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 당뇨병환자 소모성 재료 처방전 1부(의료기관)

- 세금계산서 1부(등록업소 또는 둥록 약국)

※ 당뇨병 소모성 재료 처방전은 건강보험 서식 사용

□ 인공호흡기 치료

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 인공호흡기 치료 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 인공호흡기 치료 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 인공호흡기 치료가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 복지부장관이 고시하는 만성호흡부전을 동반한 중추신경계‧폐질환‧선천성 심장질환자로, 개별 검사항목 및 상병진단기준을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소분압 검사결과가 인공호흡기 급여대상에 해당하는 것으로 진단된 자

☞ 인공호흡기 치료  ‘급여대상 상병 목록, 상병별 진단(검사)기준 및 검사항목, 임상증상 및 이산화탄소 분압 검사기준’  「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

❍ (처방전 발행) 신경과·신경외과·내과·재활의학과·흉부외과·결핵과 전문의

❍ (처방기간) 최초 처방은 최대 6개월 이내, 재처방은 최대 2년 이내

❍ (급여품목) 인공호흡기 및 소모품 구입비

※ 건강보험 공단에 등록된 업소에서 기기 대여 및 소모품 구입(업소와 표준계약서 작성)

기준금액

◦ 인공호흡기 대여비

구 분	기 준 금 액	비 고
혼합형	월 535,000원
압력형 또는 볼륨형	월 356,000원

구 분	소모품 종류		기준금액	비 고
기본 소모품	세트 1 : 튜브1개, 필터4개, 가습기물통1개		60,000(월)
	세트 2 : 튜브2개, 필터4개, 가습기물통1개		80,000(월)
기관절개 환자용 커넥터(월)	일반 일체형		7,000원/개	커넥터는 월 2개까지 지원, 교차 선택 가능
	실리콘 연결형		14,500원/개
마스크 * 연간(1.1∼12.31.) 40만원 범위내	코마스크	실리콘 또는 필로우	125,000원/개	마스크는 월 1개를 초과할 수 없음
		겔	125,000원/개
	코·입마스크	실리콘	72,000원/개
		겔	148,000원/개

◦ 소모품 구입비

지급기준

◦ 단, 인공호흡기 선택소모품에 대한 요양비는 그 종류별로 다음 표에서 정하는 금액을 넘지 못한다.

구 분		요양비 지급금액	비 고
기관절개 환자용 커넥터	일반 일체형	14,000원/월
	실리콘 연결형	29,000원/월
마스크		400,000원/연	마스크는 월 1개를 초과할 수 없음

❍ (지급금액)

❍ (지급원칙)

-  ‘인공호흡기치료 서비스’는 입원의 경우 산재보험 의료기관에서 산재환자에게 대여하여 제공하되, 산재근로자가 직접 대여한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 인공호흡기치료 서비스 제공기간

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 인공호흡기 처방전 1부(의료기관)

- 검사결과지(2회 이상 실시한 이산화탄소 분압 검사) 또는 의사소견서 1부(의료기관)

- 인공호흡기치료 서비스 표준계약서 1부(등록업소)

- 세금계산서 1부(등록업소)

※ 인공호흡기치료 서비스 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용

□ 기침유발기

가. 산정지침

❍ (적용 원칙) 기침유발기 급여대상 및 금액, 급여 품목, 처방전 발행, 기침유발기 급여기준 등은 건강보험 기준에 따름

❍ (급여대상) 아래 요건에 해당하는 산재환자로서 의사에게 기침유발기가 필요하다는 처방전을 발급 받은 자

※ 보건복지부 고시「요양비의 보험급여 기준 및 방법」별표 4의2 ‘인공호흡기 요양비 지급대상 상병’ 중,

- 희귀난치성 질환(제1호) 및 만성호흡부전이 동반되는 중추신경계 질환(제2호) 상병으로 인공호흡기를 사용하는 사람이 기침유발기가 필요하다고 진단 받은 자

* 뇌간뇌졸중 증후군(G47.31) 및 중추성 수면무호흡증(G46.3)은 제외

☞ 인공호흡기 치료  ‘급여대상 상병 목록’ 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」참조

❍ (처방전 발행) 신경과·신경외과·내과·재활의학과·흉부외과 전문의

❍ (처방기간) 최초 처방은 최대 6개월 이내, 재처방은 최대 2년 이내

❍ (급여품목) 기침유발기 대여료

※ 건강보험 공단에 등록된 업소에서 기기 대여(등록업소와 환자가 표준계약서 작성)

❍ (지급금액) 기준가격 월 16만원(소모품비 포함) 산정

※ 소모품비: 튜브, 필터, 커넥커와 마스크 또는 기관절개연결관 중 하나를 세트로 하여 월 1개 포함

※ 대여를 월 중에 시작 또는 종료한 경우 일할 계산

❍ (지급원칙)

-  ‘기침유발기’는 입원의 경우 산재보험 의료기관에서 산재환자에게 대여하여 제공하되, 산재근로자가 직접 대여한 경우에는 정당한 사유가 있다고 인정하는 경우 지급

나. 요양비 청구 확인

❍ 요양비 확인 의료기관: 처방전을 발행한 의료기관

❍ 요양비 청구내용

- ⑩ 청구구분: ⃞ 요양비 ⃞ 간병료 ⃞ 이송비 ⃞ 보조기대 █ 기타

- ⑪ 기간: 기침유발기 제공기간

- ⑫ 산출내역: 품명 기재

- ⑬ 청구액: 금액 기재

❍ 요양비청구시 첨부서류

- 기침유발기 처방전 1부(의료기관)

※ 호흡기능검사에서 최고호기유량측정을 할 수 없는 경우에 한하여 환자의 상태를 적은 의사소견서 첨부

- 기침유발기치료서비스 표준계약서 1부(등록업소)

※ 제공업소와 계약한 월에 한해 제출, 변경사항 발생 시 추가 제출

- 세금계산서 1부(등록업소)

※ 기침유발기치료 서비스 처방전 및 표준계약서는 건강보험 서식 사용

□ 기타

❍ 건강보험 등록업소 및 등록 제품 확인 방법

※ 국민건강보험 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) → 제도 소개 → 국민건강보험 → 건강보험의 안내 → 제도 소개 → 보험급여 → 요양비(국민건강보험법 제49조) ➡ 각 항목별 지원방법 확인