요양급여비용 심사․지급업무 처리기준

제정 2000. 7.18  고시 제2000-41호(2000. 7. 1 시행)

개정 2001. 5.16  고시 제2001-23호(2001. 6. 1 시행)

2002. 3.23  고시 제2002-19호(2002. 3.23 시행)

2003. 5. 1  고시 제2003-25호(2003. 5. 1 시행)

2005. 6.24  고시 제2005-46호(2005.10. 1 시행)

2006.12.29  고시 제2006-121호(2007. 1. 1 시행)

2007. 8.23  고시 제2007-72호(2007. 8.23 시행)

2007.11.23  고시 제2007-110호(2008. 4. 1 시행)

2008. 5.28  고시 제2008-42호(2008. 5.28 시행)

2009. 2. 9  고시 제2009-19호(2009. 2. 9 시행)

2010.12.20  고시 제2010-116호(2010.12.20 시행)

2011.11.14  고시 제2011-138호(2012. 4. 1 시행)

제1조(목적) 이 기준은 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사․지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(요양급여비용의 심사청구 및 접수) ①요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지가족부장관이 별도 고시한 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”(이하 “작성요령”이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)에 제출하여야 한다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식에 의한 요양급여비용청구명세서 접수증을 발급하여야 한다.

제3조(요양급여비용심사청구서 등의 반려 및 수정․보완 요청) ①심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서가 “작성요령”에서 정한 기재사항중 요양급여비용심사에 필요한 필수사항을  누락하였거나 착오기재 등(이하 “청구오류”라 한다)으로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려하거나, 2일의 기간내에 수정․보완할 것을 정보통신망(“포탈서비스, 인터넷 등”을 말한다)을 이용하여 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 심사평가원으로부터 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서를 반려받은 요양기관은 “작성요령”에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 요양급여비용명세서에 대한 수정․보완 요청을 받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간내에 청구오류를 수정․보완하여야 한다.

제4조(요양급여비용의 심사) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 다음 각호에 적합한지를 심사하여야 한다. 이 경우 제4호에 해당하는 심사기준은 공개하여야 한다.

1. 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한기준

2. 법 제42조의 규정에 의한 요양급여비용의 산정내역

3. 보건복지가족부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

4. 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준등

②심사평가원은 요양급여비용을 심사(제3항의 규정에 의한 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.

③심사평가원은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 제9조의 규정에 의한 요양급여비용의 지급후 심사내역에 대한 확인을 할 수 있다.

1. 법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표2의 제2항의 규정에 의하여 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 한 경우에 청구하는 요양급여비용

2. 영 제24조제3항의 규정에 의한 약제 및 치료재료의 금액

3. 기타 심사평가원의 원장이 요양급여비용 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우

④심사평가원은 제3항제1호의 규정에 의한 요양급여비용의 내역에 대한 질병군 착오청구, 분리청구, 본인부담금 과다징수 등의 확인 및 의료의 질과 퇴원의 적정성여부를 확인할 수 있다.

제4조의2〈삭제 2006.12.29〉

제5조(심사관련 보완자료의 요청) ①심사평가원은 제2조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로 요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본, 별지 제1-2호서식에 의한 의료의 질향상을 위한 점검표 등 요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동기간내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청하여야 한다.

③제1항 및 제2항의 규정에 의하여 진료기록부등 요양급여비용심사에 필요한 보완자료의 제출을 요청받은 요양기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간 또는 청구오류에 대한 수정․보완을 요청받은 요양기관의 수정․보완 기간은 요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 산입하지 아니한다.

제6조(요양급여비용 내역의 현지확인) ①심사평가원의 원장은 제2조 및 제5조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법시행규칙(이하 “규칙”이라 한다) 제12조의 규정에 의하여 요양기관으로부터 통보받은 요양기관현황등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 현지출장하여 확인을 하게 할 수 있다.

②제1항의 규정에 의하여 심사평가원의 소속직원이 현지출장하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식에 의한 요양급여비용 현지확인통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 한다.

제7조(요양급여비용의 진료사실 확인) ①심사평가원은 요양급여비용명세서와 제5조의 규정에 의하여 제출받은 진료기록부 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실의 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.

제8조(요양급여비용 심사결과의 통보) ①심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식에 의한 요양급여비용심사결과통보서에 다음 각호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역의 설명이 필요한 경우에는 항목별, 사유별 세부내역을 요양기관에 함께 통보하여야 한다.

1. 요양급여비용심사청구서에 관한사항

2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

3. 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)

4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항

5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역

6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역

②심사평가원은 제4조제3항의 규정에 의한 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

제9조(요양급여비용의 지급) ①공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식에 의한 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.

②공단은 제1항의 규정에 의한 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

③공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제91조 및 국고금단수계산법 제1조의 규정에 의하여 요양급여비용 명세서별로 단수처리한 금액으로 한다.

④공단은 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

1. 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우

2. 소득세 및 지방세법이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우

3. 기타 요양급여비용의 차감이 있는 경우

제10조(정보통신망 등에 의한 통보) ①심사평가원은 제2조의 규정에 의한 요양급여비용 청구명세서 접수증 및 제8조의 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를, 공단은 제9조의 규정에 의한 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다.

②심사평가원은 제8조 규정에 의한 요양급여비용심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망에 의하여 공단에 통보할 수 있다.

제11조(심사결과에 대한 이의신청) ①요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제76조제3항의 규정에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이의신청을 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일이 경과하면 이를 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유에 의하여 그 기간내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 때에는 그러하지 아니하다. 아울러, 제8조제2항의 규정에 의한 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.

②심사평가원은 제1항의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 영 제51조의 규정에 의하여 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③이의신청 및 이의신청의 결정서식은 규칙 제43조의 규정에 의한 서식에 의한다.

제12조(세부운영요령) 요양급여비용의 심사․지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원의 원장 및 공단의 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

부    칙(2000.7.18)

이 고시는 고시한 날부터 시행하되, 2000년 7월 1일부터 적용한다.

부    칙(2001.5.16)

제1조(시행일) 이 고시는 2001년 6 월 1 일부터 시행한다.

부    칙(2002.3.23)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 제5조제1항중 별지제1-2호서식에 의한 의료의 질향상을 위한 점검표 요청은 2002년 4월 1일 진료분부터 적용한다.

부    칙(2003.5.1)

이 고시는 2003년 5월 1일부터 시행한다.

부    칙(2005.6.24)

이 고시는 2005년 10월 1일부터 시행한다.

부    칙(2006.12.29)

①(시행일)이 고시는 2007년 1월 1일부터 시행한다.

②(녹색인증요양기관에 관한 경과조치) 이 고시 시행당시 종전규정 제4조의2의 규정에 의하여 녹색인증요양기관으로 인증된 요양기관은 종전규정 제4조의2의 규정에 의한 심사평가원장의 인증해지 시까지 종전규정을 적용한다.

부    칙(2007.8.23)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부    칙(2007.11.23)

이 고시는 2008년 4월 1일부터 시행한다.

부    칙(2008.5.28)

이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

부    칙(2009.2.9)

이 고시는 2009년 4월 1일 진료분부터 시행한다.

부    칙(2010.12.20)

이 고시는 2011년 6월 29일부터 시행한다.

부    칙(2011.11.14)

이 고시는 2012년 4월 1일 청구분부터 시행한다.

〔별지 제1호서식〕

요양급여비용 심사청구서․명세서 접수증

요양기관기호 :                         요양기관명 :

접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액	접수번호	진료 년월	보험자 구 분	청구 구분	청구건수	청구금액

주)  1. 보험자 구분란은  4=국민건강보험공단,   5=의료급여,    7=보훈(상이처, 무자격자)

2. 청구구분란은 0=원청구,   1=보완청구,   2=추가청구

귀하께서 제출하신 요양급여비용심사청구서와 명세서를 상기와 같이 접수하였음을 알려드

립니다.

20    년       월       일

건 강 보 험 심 사 평 가 원 장

(별지 1-2호서식)

(앞쪽)

의료의 질 향상을 위한 점검표

환자명(병록번호)		주민등록번호
입원일		퇴원일
주진단		기타진단	1. 2. 3.

1. 수술 전 진료의 점검 사항			추가 코드
1.1. 수술 전 준비의 적절성
1) 수술 전 필요 검사 시행	□시행	□미시행
2) 수술동의서 작성	□작성	□미작성
3) 수술 전후 환자 교육 시행	□시행	□미시행
4) 당일 예정 수술의 정상적 시행	□시행	□미시행
2. 입원 중 진료의 점검 사항
2.1. 입원 중에 일어난 상해
1) 불의의 병원 내 물리적 사고(낙상 등)	□없음	□있음
2) 수혈사고 혹은 수혈부작용	□없음	□있음
3) 투약실수 혹은 약물부작용	□없음	□있음	□(서식 설명)
4) 마취사고 혹은 마취부작용	□없음	□있음	□□(서식 설명)
2.2. 중환자실 이용	□없음	□있음
2.3. 감염증	□없음	□있음
2.4. 수술에 따른 합병증	□없음	□있음	□□(별표)
2.5. 재수술	□없음	□있음
2.6. 사망	□없음	□있음	□□ □□
□ 수술 중 혹은 수술 직후의 사망
□ 기타 예상하지 못한 사망
3. 퇴원 전 진료의 점검 사항
3.1. 퇴원기록지 작성	□작성	□미작성
3.2. 퇴원계획의 적절성 여부	□예	□아니오
3.3. 퇴원의 유형(정상퇴원 여부)	□정상	□이상	□□ □□ □□
□ 의학적 권고에 반한 퇴원
□ 타의료기관으로의 전원
□ 사망
3.4. 퇴원시 환자 상태의 안정성(퇴원전 24시간 이내)
1) 혈압: SBP(<85 or >180), DBP(<50 or >110)	□없음	□있음
2) 체온: 구강측정체온 38.3℃(직장 38.9℃) 이상	□없음	□있음
3) 맥박: 50회/분 이하(β-blocker 투여시 45회)	□없음	□있음
4) 해결되지 않았고 설명이 없는 검사결과이상	□없음	□있음
5) 통증, 압통, 발적감, 수술부위의 문제	□없음	□있음

작성일: 200    년        월        일

작성자: 의사/간호사             (서명)

(뒷쪽)

◈ 서식 작성요령

※ 동 점검표는 입원진료 종료건마다 작성하여야 합니다

1. 수술 전 진료의 점검사항

1.1 수술 전 준비의 적절성

1) 수술 전 필요 검사 시행

-  CBC(일반혈액검사), U/A(요검사), LFT(간기능검사), electrolyte(혈청전해질검사),

chest PA(흉부 방사선촬영), EKG(심전도검사)가 시행되지 않았거나, 미시행시

타당한 이유가 명시되지 않은 경우 미시행으로 입력한다.

2) 수술동의서 작성

- 수술에 참여할 의사가 수술의 목적과 방법, 가능한 합병증 등의 사항을 환자에게 설명하였으며 환자는 충분히 숙지한 후 동의하였음 (informed consent)을 확인 할 수 있는 수술동의서가  작성되지 않은 경우 미작성으로 입력한다.

3) 수술 전후 환자 교육 시행

- 수술 전후 환자의 주의사항, 이상 증상 발견 시 조치 등에 관하여 설명한 내용의

기록이 의사진료기록지, 간호기록지 등의 의무기록에 존재하지 않은 경우 미시행

으로 입력한다.

4) 당일 예정 수술의 정상적 시행

- 수술을 위한 자정 이후 금식(Midnight NPO) 조치후 당일 수술이 시행되지 않은

경우 미시행으로 입력한다.  Elective surgery가 아닌 응급수술의 가능성으로

인하여 금식조치가 내려진 경우는 해당되지 않는다.

2. 입원 중 진료의 점검사항

2.1 입원중에 일어난 상해

1) 불의의 병원 내 물리적 사고 (낙상 등)

- 입원 원인 질병과의 관련성 혹은 상해의 정도와는 상관없이 「물리적 사고」 그 자체가 병원의 질적 문제에 속함. 입원기간 중 발생한 모든 물리적 사고는

이에 해당함.

2) 수혈사고 혹은 수혈부작용 - 부적합 혈액의 투여나 기타 이유로 발생한 수혈

부작용

3) 투약실수 혹은 약물부작용

- 심각한 해를 끼칠 수 있는 투약실수 및 약물(경구 및 주사제) 투여시 나타난

약물부작용

(code)

□ 사무착오로 인한 투약실수      □ 과다투여(Overdosage)

□ 약물 알레르기(Drug allery)     □ 약물열(Drug fever)

□ 기타 부작용

4) 마취사고 혹은 마취부작용

- 이 항목은 마취와 관련된 부작용으로 한정되며(외과적 시술에 따른 부작용은 제외됨) 환자의 이환이나 사망의 가능성을 증가시키는 모든 상황을 포함한다.

(code)

□ 전신마취           □ 척추마취           □ 기타 국소마취

□ 중추신경계(경련, 마비, 의식장애 등)

□ 순환계(부정맥, 저혈압, 심장정지 등)

□ 호흡계(후두경련, 호흡장애, 폐렴 등)

□ 과민반응(Anaphylaxis)

□ 국소합병증(염증, 혈종, 손상 등)

□ 기타 부작용

예시) 전신마취후 발생한 폐렴 □□

2.2 중환자실 이용

-  수술적 혹은 마취과적 합병증, 기타 어떤 원인으로든  중환자실을 이용한  모든 경우

2.3 감염증

- 창상감염을 포함한 병원내 감염을 모두 말한다. 병원감염이란 “입원당시 나타나지 않았음은 물론 잠복상태도 아니었던 감염이 입원 기간중 발생한 경우”로 정의한다. 입원후 72시간 이후 다음중 하나라도 해당되면 병원감염으로 간주한다.    : 체온 38.3℃ 이상(구강체온), 고름 등 화농성 유출(purulent discharge),

농뇨, 미생물 배양검사 양성

2.4 수술에 따른 합병증

- 해당 합병증의 code를 기재하며, 급성 합병증으로 제한함.

1) 분만

□□ 과다출혈(excessive bleeding) □□ 산욕감염(puerperal infection)

□□ 기타 합병증                 □□ 신생아합병증

2) 제왕절개술

□□ 이완성출혈(atonic uterine bleeding)   □□ 창상감염(wound infection)    □□ 기타 합병증                         □□ 신생아 합병증

3) 수정체 수술

□□ 급성안내염(acute endophthalmitis)

□□ 초자체 탈출(vitreous prolapse)에 의한 것

□□ 절개부 봉합부전(wound leakage)에 의한 것

□□ 출혈(전방출혈, 초자체출혈 등)    □□ 기타 합병증(안압상승, 시력장애 등)

4) 편도와(또는) 아데노이 드  수술

□□ 출혈                          □□ 감염(증)(인후염, 중이염 등)

□□ 기도폐쇄, 협착                 □□ 기타 합병증

5) 충수절제술

□□ 창상감염(복강내 감염 포함)       □□ 출혈      □□ 분류(fecal fistula)

□□ 장폐색증(intestinal obstruction)    □□ 기타 합병증

6) 자궁과(또는) 자궁 부속기 수술

□□ 출혈(bleeding)                 □□ 창상감염(wound infection)

□□ 요루(urinary fistula)           □□ 기타 합병증

7) 항문과(또는) 항문주위 수술

□□ 출혈(bleeding)             □□ 창상감염(wound infection)

□□ 항문협착                  □□ 변실금            □□ 기타 합병증

8) 서혜 및 대퇴부 탈장수술

□□ 출혈(bleeding)      □□ 창상감염(wound infection)    □□ 기타 합병증

2.5 재수술

- 수술후 행해진 예기치 않았던 모든 외과적 처치가 재수술의 범위에 포함된다. 예를 들어 수술실 뿐만 아니라 병실에서 시행된 벌어진 상처에 대한 외과적 처치도 재수술에 포함된다.

2.6 사망

- 입원 기간 중 발생한 모든 사망을 말하며 종류에 따라 다음 두가지 추가 코드를 기재한다.

□ 수술중 혹은 수술직후 사망             □ 기타 예기치 못한 사망

3. 퇴원전 진료의 점검사항

3.1 퇴원기록지 작성

- 퇴원기록지가 작성되지 않은 경우 ‘미작성’으로 입력한다. 단, 퇴원기록지는 반드시 별도의 서식을 따를 필요는 없으며, 의사 진료기록중 퇴원기록지(Discharge Note)에 해당하는 기록이 있는 경우는 ‘작성’으로 입력한다.

3.2 퇴원계획의 적절성 (Adequacy of discharge planning)여부

- 최소한 퇴원 전 1일  이전에 퇴원계획에 관한 의무기록이 존재하는 경우    ‘예’로 입력한다.

3.3 정상 퇴원 이외의 퇴원의 유형(Discharge status)

- 퇴원의 유형은 다음 중 하나를 기록한다. 사망의 경우도 3에 표시한다.

(code)

□ 의학적 권고에 반하는 퇴원(Discharge against medical advice)

□ 타의료기관으로의 전원(transfer)

□ 사망

3.4 퇴원시 환자상태의 안정성(Medical Stability of the Patient)

1)혈압(BP)

- 퇴원전 24시간 이내에 수축기 혈압이 85 미만이거나 180 이상인 경우, 또는 확장기 혈압이 50 미만이거나 110 이상인 경우(단위:mmHg), 이같은 상태에서 퇴원이 이루어졌을 시, 타당한 이유가 명시되어야 함.

2)체온(Temperature)

- 퇴원전  24시간 이내에 구강 측정 체온이 38.3℃ 이상, 직장측정 체온이   38.9℃ 이상으로 측정된 경우

3) 맥박(Pulse)

- 퇴원전  24시간 이내에 맥박이 50회(베타 차단제 복용 중인 경우는 45회) 미만인 경우, 또는 120 이상인 경우, 이같은 상태에서 퇴원이 이루어졌을시, 타당한 이유가 명시되어야 함.

4) 해결되지 않았고 설명이 없는 검사결과 이상

- 퇴원 시점까지 해결되지 않았고  미해결의 이유가 설명되지 않은 검사결과 이상이 있는 경우에 체크함.

5) 통증, 압통, 발적감, 수술부위의 문제

- 퇴원 전 증상 및 신체진찰 소견에서 다음 사항이 있는지 확인함.

: 통증(Pain), 압통(Tenderness), 발적감(Redness), 수술부위(Wound)의 농(膿), 출혈, 감염

〔별지 제2호서식〕

요양급여비용 현지확인 통보서

요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법시행규칙 제13조 및 요양급여비용 심사․지급업무처리기준(보건복지가족부고시 제00호) 제6조의 규정에 의하여 요양급여 비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :

나. 내 용  :

다. 확인자 성명 :

20    .     .     .

건강보험심사평가원장

[별지 제3호 서식]

요 양 급 여 비 용 심 사 결 과 통 보 서

페이지 :

		대표자 귀하	요양기관기호 :		지원 :
명세서 일련번호	건강보험증번호	진찰횟수	내원일수	청 구 사 항	구 분 ⁀ 주 2 ⌣	장애인의료비	심사결정액	증 감 내 역 사 항 (주3)	요양개시일
요양급여비용총액	보훈 등 100분의100 본인부담금총액	비급여총액	특수장비총액	투약료총액
초	재진
계	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ	기타감액Ⅰ Ⅱ	증액Ⅰ Ⅱ
청구 약제상한차액총액
수진자 성명	가산횟수	요양일수	청구액	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈청구액	본인부담환급금(주4)	수탁기관 지 급 액	항목	사유	감 액	Ⅰ Ⅱ
건강보험100분의100 본인부담금총액
진료 구분 (주1)	특정기호	생년월일	성별	공상구분	처방횟수	심 사 결 정 사 항
본인추가부담금(주5)	보훈심사결정액	심사결정 약제상한차액총액
보험자부담금	본인부담금	본인부담 상한액초과금	진료비총액	보훈부담금
건강보험 100분의100 본인부담금총액
합 계	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담금	청구액	진료비총액	보훈청구액	구 분	건 수	요양급여비용총액	본인부담환급금	심 사 결 정 액
수탁기관지급액	보훈심사결정액
청 구 사 항																							심사불능사항
심사결정사항																							증 감 사 항

[별지 제4호서식]

	보내는 곳 국민건강보험공단 (사업자등록번호 : 0000000000) 121-749 서울특별시 마포구 염리동 168-9							요양급여비용 지급통보서
									요양기관기호
	※ 본 요양급여비용 지급통보서에 대한 문의는 귀 요양기관이 소재한 우리공단지사 또는 지역번호 없이 “1577-1000”으로 문의하시기 바라며, 국민건강보험공단홈페이지(www.nhic.or.kr) 요양기관 회원 가입시 지급내역 조회 및 출력이 가능하오니 많은 이용 바랍니다.
	심 사 평가원	접수번호 0000000		묶음번호 00000	통보번호 00000000(0000-00-00)
	접수일 0000년 00월 00일		진료분 0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일

요 양 급 여 비 용 지 급 불 능 내 역
명세서 번 호		진료 구분	수진자 성 명			청 구 내 역														심 사 결 정										사 유	심사조정			비 고
						요양급여비용총액				본인부담금					청구액					본인부담금					공단부담금
청구 및 심사결정				건수																										주)1. 아래의 “지급 및 증감액내역”에서 “원천징수세액”란과 “정산금 가, 나”란은 소득세법 제127조 내지 제129조 및 지방세법 제173조 내지 제176조에 의거 원천징수대상기관에 대하여 우리공단이 원천징수한 세액에 관한 내역입니다. 2. 정산금 “가, 나, 다”란에 관한 설명은 뒷면의 안내사항을 참고 바랍니다.
				금액
지 급 불 능				건수
				금액
이번차수				지급결정 내역①																			미지급 내역②													사 업 자 등록번호				사업자		성 명
				계							요양기관						공급자(검사기관)						계					요양기관					공급자(검사기관)
건 수																																										주민등록번호
지급결정액
지 급 및 증감액 내 역	구 분				지 급 일				지급결정액 ③=①-②					원 천 징 수 세 액															본인부담금 환 급 금			정 산 금							절사 금액		증감액 계			실지급액
														소득세					주민세					계								가			나		다
	계

위와 같이 지급결정된 실지급액을

계좌로 송금하였습니다.

본 지급통보서는 소득세법 제144조에 의한 원천징수영수증에 갈음한 자료입니다.

(원천징수대상요양기관에 한함.)

국민건강보험공단   이  사  장

직  인  생  략

이 통보서와 요양급여비용 지급에 대한 자세한 설명은 뒷면에 있습니다.