[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[131] 안과용제

구 분	세부인정기준 및 방법
[131] Omidenepag isopropyl 외용제 (품명: 에이베리스 점안액0.002%)	허가사항 범위(개방각 녹내장, 고안압증의 안압하강) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

[142] 자격료법제(비특이성면역원제제를 포함)

구 분	세부인정기준 및 방법
[142] Belimumab 주사제 (품명: 벤리스타주 120밀리그램 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 1) 표준요법(코르티코스테로이드, 항말라리아약, 면역억제제 단독 또는 병용투여)으로 3개월 이상 치료 중인 자가항체 양성인 활동성 전신홍반루푸스 만 18세이상 성인 환자로서 다음 가), 나), 다) 조건을 모두 만족하는 경우 - 다 음 - 가) SELENA-SLEDAI※ 10 이상 나) 항dsDNA항체 양성 다) 낮은 보체(C3 또는 C4) 2) 중증의 활성 중추신경계 전신홍반루푸스, 중증의 활성 루푸스 신염 환자에는 인정하지 아니함. 나. 투여방법 1) 최초 투약 후 24주 째 평가를 통하여 SELENA-SLEDAI※가 4 이상 감소한 경우 추가 6개월간의 사용을 인정함. 2) 최초 투약 후 12개월째 평가를 통하여 첫 24주째의 평가 결과가 유지되면 추가 6개월간의 사용을 인정함.(최대 18개월) ※ SELENA 전신성 홍반성 루푸스 활동성 지표(SELENA-SLEDAI: a Safety of Estrogen in Lupus National Assessment-Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)