건강보험심사평가원 공고 제2017 - 15호

「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항 및 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2016-280호, 2016.12.30.)제1편제3장제16조제3항 및 제17조제2항, 같은 편 제4장제23조제2항‧제3항 및 제27조, 제2편제3장제10조제3항‧제4항 및 제11조제2항, 같은 편 제4장제16조에 따른 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항을 다음과 같이 제정·공고합니다.

2017년 1월 17일

건강보험심사평가원장

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 세부사항을 다음과 같이 제정·공고한다.

제1조(목적) 이 공고는 보건복지부 고시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(전자문서) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(이하 “고시”라 한다) 제1편제3장제16조제3항에 따른 건강보험 요양급여비용 전자문서는 별표 1과 같다.

제3조(전산매체파일) 고시 제1편제3장제17조제2항에 따른 전산매체파일 수록사양은 별표 2와 같다.

제4조(치식구분) 고시 제1편제4장제23조제2항에 따른 치식구분 기재 요령은 별표 3에 따른다.

제5조(약국 직접 조제․투약 시 증상분류기호) 고시 제1편제4장제23조제3항에 따른 약국 직접 조제‧투약시 증상분류기호는 별표 4에 따라 기재한다.

제6조(진료코드) 고시 제1편제4장제27조에 따른 진료코드는 별표 5에 따른다.

제7조(질병군 전자문서) ① 고시 제2편제3장제10조제3항에 따른 질병군 요양급여비용 전자문서는 별표 6과 같다.

② 고시 제2편제3장제10조제4항에 따른 건강보험 요양급여비용 전자문서는 별표 1과 같다.

제8조(질병군 전산매체파일) 고시 제2편제3장제11조제2항에 따른 질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양은 별표 7과 같다.

제9조(질병군 코드세부내역) 고시 제2편제4장제16조에 따른 코드세부내역은 별표 8에 따른다.

부    칙

제1조(시행일) 이 공고는 2017년 1월 17일부터 시행한다.

제2조(경과조치) 이 공고 시행 전에 보건복지부 고시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 따른 요양급여비용의 청구 등은 이 공고에 따라 한 것으로 본다.

[별표 1]

건강보험 요양급여비용 전자문서(제2조 및 제7조제2항 관련)

붙임 참조

[별표 2]

전산매체파일 수록사양(제3조 관련)

붙임 참조

[별표 3]

치식구분 기재 요령(제4조 관련)

1. 정보통신망 및 전산매체 청구

치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하순으로 일렬로 위치한 뒤 상병과 관련된 치식번호 또는 검사, 마취, 처치 및 수술부위의 치식번호 위치에 영구치의 경우는 “*”를, 유치의 경우는 “#”를, 치과임플란트의 경우는 “!”를 기재하며 관련이 없는 치식번호에는 “0”으로 채운다.

○ 영구치(치과임플란트)와 유치의 치식번호 위치

	우상	좌상	우하	좌하
영구치 (치과임플란트):	8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
유 치:	E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E

예시 1) 좌상 4,5,6번 치아(영구치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
	우상 좌상 우하 좌하
치식번호 :	8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
기재방법 :	0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 * * * 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

예시 2) 우하 D번, 좌하 A번 치아(유치)의 치아우식증 진단시 치식구분 기재방법
	우상 좌상 우하 좌하
치식번호 :	E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E
기재방법 :	0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 # 0 0 0 0 # 0 0 0 0 0 0 0

예시 3) 좌상 4번, 우하 3번 치아(치과임플란트)의 치주염 진단시 치식구분 기재방법
	우상 좌상 우하 좌하
치식번호 :	8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
기재방법 :	0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. 서면 청구

(예시)

○ 유치인 경우

부위 및 상병명 :		D	가역적 치수염(상병분류기호 K0400)

○ 영구치인 경우(복합상병시)

부위 및 상병명 :		4 5 6	만성 단순치주염(상병분류기호 K0530)

	3		근단 및 외측의 치근낭(상병분류기호 K0480)

○ 치과임플란트인 경우

부위 및 상병명 :		4!	기타 명시된 급성치주염(상병분류기호 K0528)
	3!

[별표 4]

약국 직접 조제․투약시 증상분류기호(제5조 관련)

｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령｣ 제23조 제3항 관련 증상분류기호는 다음과  같이 대분류(1번～9번)와 소분류(1번～48번)로 구분하며, 약국요양급여비용명세서 작성시에는 이를 연결하여 3단으로 기재한다. 다만, 대분류 “9(기타)”와 소분류 “48(기타)”를 연결하는 “948”기호는 피한다.

《대분류》

대분류기호	증상군	대분류기호	증상군	대분류기호	증상군
1	호 흡 기 계	2	소 화 기 계	3	피부 및 피하조직
4	비뇨․생식기계	5	근 골 격 계	6	눈 및 눈 부속기
7	귀 및 귀부속기	8	기타 감염성	9	기 타

《소분류》

소분류기호	증 상	소분류기호	증 상	소분류기호	증 상	소분류기호	증 상
01	속쓰림	02	소화불량	03	구 역	04	구 토
05	위 통	06	신 트 림	07	식욕부진	08	변 비
09	복 통	10	복부팽만	11	설 사	12	기 침
13	객 담	14	해 소	15	콧 물	16	코 막 힘
17	발 열	18	두 통	19	인 후 통	20	오 한
21	발 한	22	호흡곤란	23	발 진	24	소 양 감
25	염 증	26	부 종	27	발 적	28	종 창
29	수 포	30	작 열 감	31	빈 뇨	32	잔 뇨 감
33	실 금	34	배뇨곤란	35	월 경 통	36	관 절 통
37	근육통	38	요 통	39	전 신 통	40	염 좌
41	신경통	42	타 박 상	43	담 결 림	44	치 통
45	현 훈	46	이 통	47	이 명	48	기 타

[별표 5]

진료코드(제6조 관련)

1. 코드개요

코드는 수가, 준용, 보험등재약 및 동 의약품의 일반(성분)명, 원료, 조제(제제)약, 치료재료로 분류되며, 각각의 코드는 다음과 같은 코드 구분자를 갖는다.

(의․치과)

수 가(공상수가 포함) : 1           준 용 : 2

보험등재약 : 3                    원료, 조제(제제)약 : 4

보험등재약의 일반(성분)명 : 5       치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A                         준 용 : B

약 가 : C                         치료재료 : H

※ 코드의 자리수는 보험등재약(9자리), 한약제제(9자리), 공상수가(5자리), 준용코드(6자리)외에는 모두 8자리이며, 수가코드는 산정지침과 관련이 없는 경우 5자리만 사용하고 산정지침이 적용되는 경우는 8자리 코드를 사용한다.

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(1) 코드사용

기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의 산정지침이나 절의 “주”에 의하여 가산 또는 감산하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 요양기관이 조합하여 8자리 코드를 사용한다.

(예시) 비골촬영 2매 : G1002,

비골촬영 2매, 만8세미만 : G1002300

※ 기본코드를 8자리로 사용하는 경우

항글로불린검사, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속 검사, 감염증 혈청검사, 사람유전자 분자병리검사 등에 대하여 산정코드 자리를 활용하여 8자리 코드로 사용.

(이때 산정코드 세번째 자리는 ‘0’ 또는 ‘6’으로 기재)

(2) 기본구조

○ 본인일부부담항목

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의․치과 :	X			X(3)				9			X	9	9
	(A-Z)			(001-999)							(0-9)
				(A01-Z99)							(A-Z)
약국 :	X			9(2)				9(2)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)

○ 100분의100 본인부담항목

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의․치과 :	X			X(3)				9			9	9	9
	(A-Z)			(X01-X99)
				(Y01-Y99)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)
	(19~59)

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가)기본코드

진료행위명				대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료			AA	1:초진 2:재진
					900:시설내 처방(의료급여)
	입원료			AB	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원 5,6:요양병원
	무균치료실 입원료			AD	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	회송료			AE
	낮병동 입원료			AF	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	신생아 입원료			AG	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	협의진찰료, 만성질환관리료, 감염예방관리료 신종플루감염전문관리료			AH
	다학제통합진료료 집중영양치료료 심장통합진료료			AI
	중환자실 입원료 중환자실 내 격리관리료			AJ
	격리실 입원료			AK	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원, 보건의료원
	의약품관리료, 혈액관리료			AL
	보육기			AM
	가정간호기본방문료			AN
	회복관리료, 외래 항암주사관리료, 항암화학요법 부작용 및 반응평가료, 정신의학적 집중관리료, 치과 집중관리료(1일당), 치과 안전관찰료(1일당)			AP
	납차폐특수치료실 입원료			AQ
	정신건강의학과정액(의료급여)			AR
	식대(의료급여)			AS
	안치료(의료급여)			AT
	의료질평가지원금 전문병원 관리료 전문병원 의료질지원금			AU
	가정간호교통비			AX	100, 900(의료급여)
	이송처치료			AY
	교육상담료 암환자 교육상담료			AZ
검사료	검체검사료			B,C
				BX,BY,BZ
				CA
				CX,CY
				CZ
	병리검사료			C
				CX,CY
				CZ
	기능검사료			E,F,FA
				EX,EY
				EZ
				FX,FY,FZ
	내시경,천자 및 생검			C
				CZ
				E, EA
				EX
				EZ
	초음파검사			EB
				EZ
영상 진단 및 방사선 치료료	방사선단순영상진단료			G,GB
				GZ
	방사선특수영상진단료			HA,HB
				HE,HF
				HZ
	핵의학영상진단및골밀도검사료			HC,HG
				HX,HY
				HZ
	방사선치료료			HD
				HX,HY
				HZ
투약 및 조제료				J
주사료	주사료			KK
				KX
				KZ
	채혈 및 수혈료			X
				XZ
마취료	마취료 및 치과마취료			L
				LX
	신경차단술료			LA
				LY
				LZ
	신경파괴술료			LB
				LX
이학요법료				MM
				MX,MY
				MZ
정신요법료				NN
				NZ
처치 및 수술료		기본 처치		M
				S
				SA,SB,SC
		피부 및 연부조직		N,NA
				NX
				S
				SA,SB,SC
		근골
				SZ
				N,NA
				NY
				SZ
		코		O
				OZ
		후두		O,OA
				OZ
		기관, 기관지 및 폐		O
				OZ
		흉곽		O
				OX
		순환기		O,OA,OB
				OY
				OZ
		비장 및 림프절		P
		입, 이하선		Q
				QX
				QZ
		인두 및 편도		Q
		식도		Q,QA
		복막 및 후복막		Q
		위		Q,QA
		장, 장간막, 허니아		Q,QA
				QZ
		직장 및 항문		Q,QA
				QZ
		비뇨기		R,RA,RB
				RZ
		남성 생식기		R
				RZ
		여성 생식기, 임신과 분만		R,RA
				RY
				RZ
		내분비기		P
				PX
				PZ
		신경		S
				SY
				SZ
		감각기(시기, 청기)		S
				SZ
		응급처치		M
		중재적 방사선시술		M
				MX,MY
				OZ
				QZ
		투석		O
				OZ
		유방		N
		간		Q
				QZ
		담낭 및 담도		Q
				QX
		췌장		Q
				QZ
		소화기 내시경하 시술		Q
				QZ
		장기이식		Q
				R
		기타		QZ
		캐스트 기술료		T
치과 처치․수술료				U
				UH
				UX,UY
				UZ
조산료				V
보건기관				W
전혈 및 혈액성분제제료				X
식대(건강보험)				Y,Z
치과의 보철료				UA, UB
응급의료수가			응급기본진료료	V
기타				ZZ
요양병원 정액수가				A
완화의료 입원일당 정액		완화의료 입원실(보조활동 포함)		WA	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원
		완화의료 격리실(보조활동 포함)		WB
		완화의료 임종실(보조활동 포함)		WC
		완화의료 입원실(보조활동 미포함)		WD
		완화의료 격리실(보조활동 미포함)		WE
		완화의료 임종실(보조활동 미포함)		WF
완화의료 급여 별도산정		전인적 돌봄 상담료		WG
		임종관리료		WH

〔의․치과〕

〔한방〕

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	10	1:초진 2:재진
	협의진찰료 감염예방관리료 의료질평가지원금	11
	가정간호기본방문료 전문병원 관리료 전문병원 의료질지원금	13
	입원료	15	3:한방병원 4:한의원 5:요양병원
	회송료 식대(의료급여)	16
	안치료(의료급여)	17
	낮병동 입원료	18
	중환자실입원료	19
	가정간호교통비	19
검사료		20
		29
투약 및 조제료		30
시술및처치료	시술료	40
		49
	처치료	45
		48
한방 요법료		59
보건기관		80
식대(건강보험)		6,7

〔약국조제료〕

조제행위명		대분류	분류번호	일련번호
약국관리료(방문당)		Z	10	00
조제기본료(방문당)		Z	20	00
복약지도료(방문당)		Z	30	00
조제료	처방전에 의한 조제료	Z	41,43	00-99
	처방전에 의하지 아니한 조제료	Z	42	00-21
의약품관리료		Z	50	00-99

(나) 산정코드

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만6세미만 7:만1세이상 만3세미만 9:뇌병변․지적․정신․자폐성장애인(치과)	1:야간 2:심야(만6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일 8:시설내 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령	1: 차등수가 제외 2: 영유아 건강검진 당일 진찰 3: 일반건강검진 당일 진찰 4. 생애전환기 건강검진 당일 진찰 5. 암검진 당일 진찰
AB	입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181~360일까지 7:입원361일부터 8:입원 16일째부터 30일째까지 9:입원 31일째부터	2:1~2인실 신고가산 3:1~2인실 신고가산 (간호 1등급) 4:3인실 신고가산 5:3인실 신고가산 (간호 1등급)	3:강내치료 4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
AD	무균치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AG	신생아입원료
AJ	중환자실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원 16일째부터 30일째까지 9:입원 31일째부터	1:집중간호 신생아 2:적응증 외 신생아
AK	격리실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AN	가정간호기본방문료	3:만8세미만 4:만70세이상	1:야간 5:공휴
AQ	납차폐특수치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AI	심장통합진료료			1:혈관조영촬영실에서 검사중실시
AU	전문병원관리료			1:종합병원
	의료질평가지원금			2:선택진료 추가비용 미징수
AZ	암환자 교육·상담료	6:만6세 미만		1:재교육
B,C BX,CX BY,CY BZ,CZ	검체검사료	항글로불린, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속, 세균, 진균, 바이러스, 기생충 기타 감염증		6:진단검사의학과전문의 등 판독 9:병리과전문의 외부슬라이드판독
C,CX CY,CZ	병리검사료	사람유전자 분자병리검사		6:진단검사의학과전문의 등 판독 9:병리과전문의 외부슬라이드판독
C	천자 및 생검료	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 3:만8세미만 7:응급 8:만8세미만 응급	1:치료목적
E EX	내시경	2:흉부외과 전문의 3:만8세미만 7:응급 8:만8세미만 응급	1:내시경하 생검
EB	초음파 검사	3:만8세미만	1:도플러 검사 2.:조영제 사용 검사	1:제한적 검사
F FA	기능검사	6:만6세미만 7:응급	1:Digital 뇌파분석
G	방사선단순영상	3:만8세미만		6:영상의학과 전문의 판독 7:촬영료 등
HA HE HF	방사선특수영상	3:만8세미만 7:응급 8:만8세미만 응급	1:양측혈관촬영 2:두번째혈관촬영부터 3:두번째혈관의양측촬영	1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HC HX HY HZ	핵의학영상진단	3:만8세미만	1:정량분석 2:동적영상 3:혈류영상 4:정량+동적 5:동적+혈류 6:혈류+정량 7:정량+동적+혈류	1:외부병원필름판독료 6:핵의학과전문의 판독
HD HX HY	방사선치료료	3:만8세미만
J	투약및조제료	6:만6세미만		1:제제료
KK KX	주사료	3:만8세미만	2:응급
X	채혈 및 수혈료	6:만6세미만
L	마취료	1:신생아 2:장기이식수술 3:만8세미만 4:만70세이상 5:심폐체외순환법 6:일측폐환기법 7:고빈도제트환기법 8:개흉적심장수술 9:개두술(뇌종양,뇌혈관질환)	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일
LX		1:신생아 3:만8세미만 4:만70세이상
LA LY	신경차단술	1:신생아 3:만8세미만 4:만70세이상	1:야간 5:공휴일
LB LX	신경파괴술
M-S MX-SZ	처치 및 수술 중재적방사선시술	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 3:자연분만 4:성형외과 전문의 5:만35세이상 산모 6:신생아 7:만8세미만 8:건강검진 당일 소화기 내시경하 시술 9:화상치료 목적 R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만 U:신생아 외과 전문의 V:신생아 흉부외과 전문의 W:신생아 화상치료 목적 X:만8세미만 외과 전문의 Y:만8세미만 흉부외과 전문의 Z:만8세미만 화상치료 목적	1:야간 2:응급 3:응급 야간 4:응급 공휴일 5:공휴일 6.심야 7.응급 심야	1:제2의 수술 4:제2의 수술 (종합병원이상)
T	캐스트	3:만8세미만
U UX UY	치과	1:상급종합·치과대학부속치과병원 3:만8세미만	1:야간 5:공휴일	1:제2의 수술 4:제2의 수술 (종합병원 이상, 치과대학부속치과병원)
V	조산료	3:자연분만 R:분만취약지 S:고위험분만 T:분만취약지 고위험분만		1:다태아분만시 제2 태아부터의 조산료
	응급 기본진료료	6:소아전문응급의료센터 만 6세미만
UB	치과의 보철료			2:재수술
A	요양병원정액수가	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181-360일까지 7:입원361일부터
WA WD	완화의료 입원실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원 4:입원 61일째 이상
WB WE	완화의료 격리실
WC WF	완화의료 임종실	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 3:6-12시간 입원

〔한방〕

대분류			산정코드
코드	대분류명칭		의미Ⅰ	의미Ⅱ		의미Ⅲ
10	진찰료		6:만6세미만	1:야간 2:심야(6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령		1: 차등수가 제외
11	의료질평가지원금					2:선택진료 추가비용 미징수
13	가정간호 기본방문료		3:만8세미만 4:만70세이상	1:야간 5:공휴일
	전문병원 관리료					1:종합병원
15	입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181일~360일까지 7:입원361일부터 8:입원 16일째부터 30일째까지 9:입원 31일째부터	2:1~2인실 신고가산 3:1~2인실 신고가산 (간호 1등급) 4:3인실 신고가산 5:3인실 신고가산 (간호 1등급)		4:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
19	중환자실입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원 16일째부터 30일째 까지 9:입원 31일째부터
30	투약료		6:만6세미만
40 49	시술료	경혈침술	1:신생아 8:만8세미만	1:야간 5:공휴	2:자락술,도침술, 산침술 4:사암침법,오행침법, 체질침법 6:화침,온침
		침술			7:제2의침술
		기타
45	처치료			1:야간 5:공휴

〔약국조제료〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
Z20	조제기본료	6:만6세미만	1:야간 2:심야(6세미만) 3:토요(09-13시) 5:공휴일	1: 차등수가 제외
Z30	복약지도료
Z41,Z43	처방전에 의한 조제료
Z42	처방전에 의하지 아니한 조제료

나. 의약품코드

(1) 코드사용

(가) 보험등재약과 한약제제는 ｢의약품 바코드 표시 및 관리요령(보건복지부 고시)｣에 따른 의약품 표준코드 중 일부를 사용한다.

- 보험등재약의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 등재된 코드를 사용하고, 한약제제는 “한약제제 급여목록 및 상한금액표”에 등재된 코드를 사용한다.

(나) 원료약, 조제(제제)약은 건강보험심사평가원에서 부여한 코드를 사용한다.

(다) 한약제제의 고유처방은 코드부여 방법에 따라 요양기관이 부여한 코드(9자리)를 사용한다.

(2) 보험등재약

(가) 기본구조

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

(나) 코드설명

구 분	내 용		부 여
①～④	업체식별코드		6400-6999
⑤～⑨	품목코드	⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨ : 포장단위 대표코드 ※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여	0

(3) 보험등재약 일반(성분) 코드

(가) 기본구조

1	2	3	4	5	6	7	8	9

(나) 코드설명

①～④ : 일련번호

⑤～⑥ : 함량구분

⑦     : 투여경로( A: 내복제, B: 주사제, C: 외용제)

⑧～⑨ : 제형구분(일반정제, 서방정제, 시럽제 ,액제, 산제...등)

(4) 한약제제 코드

(가) 기본구조

㉠ 단미엑스산제 및 기준처방

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

㉡ 고유처방

(나) 코드설명

㉠ 단미엑스산제 및 기준처방

구 분	내 용		부 여
①～④	업체식별코드		6400-6999
⑤～⑨	품목코드	⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨ : 포장단위 대표코드 ※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여	0

구 분	내 용
①	대분류 : “C”
②～⑤	해당 명세서 고유처방 발생번호
⑥～⑨	“0000”

㉡ 고유처방

(5) 등재되지 아니한 의약품

(가) 기본구조

대분류
			중 분 류				소 분 류

X(1)       9(3)           9(4)

(나) 코드설명

1) 대분류

G : 원료약

H : 조제내복약

I : 조제주사약

J : 조제외용약

K : 제제내복약

L : 제제주사약

M : 제제외용약

2) 중분류

가) 원료약

0

0

※

※ 약품명의 알파벳 첫글자

나) 조제(제제)약

9

9

9

3) 소분류

종류, 투여방법 및 의약품 분류번호가 동일한 의약품별 일련번호

다. 치료재료 코드

(1) 코드사용

치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 “치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표”에 등재된 품목별 코드를 사용한다.

(2)  기본구조

	대 분 류

	중 분 류

	소 분 류

X(2)        9(3)          9(3)

(3) 코드설명

1) 대분류 : 유사치료용 재료군으로 알파벳과 혼합 사용

2) 중분류 : 동일용도(규격)군으로 각 상품명 표기

3) 소분류 : 업체(제조사)표기

라. 공상코드

(1) 코드사용

“산업재해보상보험 요양급여산정기준(고용노동부 고시)” 중 [별표] ”행위및상대가치점수“에서 정하지 아니한 요양급여의 범위 및 비용산정기준은 각 분류 항목에 부여한 코드 사용

(2) 기본구조

	대 분 류

	중 분 류

소분류

9(2)         9(2)         9

㉠ 대분류 : 각 ‘절’별로 숫자 2자리를 부여

10	치과보철
12	치료보조기구
20	재활보조기구
51	재활치료료-전문재활치료료
52	재활치료로-검사료
53	재활치료료-기본진료료
70	보험급여청구서 확인 및 진단서발급 수수료
90	재활보조기구 처방 및 검수료

㉡ 중분류 : 분류번호 2자리를 따옴

㉢ 소분류 : 분류번호별 일련번호

[별표 6]

질병군 요양급여비용 전자문서(제7조제1항 관련)

붙임 참조

[별표 7]

질병군 요양급여비용 전산매체 파일수록사양(제8조 관련)

1. 질병군 요양급여비용심사청구서

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━┳━━━━━━┓

┃  SYSTEM  NAME    ┃ D R G 청구           ┃ PROGRAMME  ┃                        ┃  PAGE  ┃  1  OF  4  ┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━┳━━┻━━━┳┻━━━━━━┫

┃  PROJECT NAME    ┃                      ┃ CHECKED BY ┃                  ┃   D A T E  ┃  2014 .06. 19┃

┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━━━┻━━━━━━━┳━┻━━━┳━━━━━━┳┻━━━┳━━┻━━┳━━━━┳━┻━━┳━━━┻━┳━━━━━┫

┃     FILE  NAME   ┃ 질병군 요양급여비용 심사청구서     ┃   FILE ID  ┃                                  ┃   O R G  ┃   SAM      ┃   R.L  ┃   300    ┃   B.F  ┃        ┃   K.L    ┃          ┃

┗━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━┻━━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━┻━━━━━┛

1 2 3 4 5 6 7 8 910                  20                  30                  40                  50                  60                  70                  80                  90                 100

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃             K  E  Y          ││  ││││                          │  │          │              │                      │                      │                        │                  │┃

┠───────┬───────┤│  ││││                          │  │          │              │                      │                      │                        │                  │┃

┃              │    명일련    │G 서│B C D          공  란           │ E│ 진료년월 │    청구일자  │       청  구  인     │      작성자성명      │     작성자생년월일     │       공 란      │F

┃ 요양기관기호 ├────┬──┤│식││││                          │  │          │              │                      │                      │                        │                  │┃

┃              │일련번호│ A  ││  ││││                          │  │          │              │                      │                      │                        │                  │┃

┃     9(8)     │  9(5)  │9(3)│X 99│9 9 X          X(14)            │XX│    9(6)  │      9(8)    │          X(12)       │         X(12)        │         9(13)          │       X(10)      │9

┗┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┛

101              110                 120                 130                 140                 150                 160                 170                 180                 190                 200

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃                   청  구  건  수  및  금  액                                           │                        │        │                                                                    │  ┃

┠────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┤                        │        │                                                                    │  ┃

┃청구건수│ 요양급여비용총액1│ 본인일부부담금   │  본인부담상한액  │     청 구 액     │         공  란         │대행청구│                           검사승인번호                             │공┃

┃        │                  │                  │    초과금총액    │                  │                        │단체기호│                                                                    │란┃

┃        │                  │                  │                  │                  │                        │        │                                                                    │  ┃

┃        │                  │                  │                  │                  │                        │        │                                                                    │  ┃

┃  9(5)  │      9(10)       │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │          X(13)         │  X(5)  │                              X(35)                                 │XX┃

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201              210                 220                 230                 240                 250                 260                 270                 280                 290                 300

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┃                  │                  │                  │                  │                  │                  │                                                                              ┃

┃요양급여비용총액2,│                  │                  │                  │     건강보험     │                  │                                   공  란                                     ┃

┃    진료비총액    │    보훈청구액    │      지원금      │   장애인의료비   │    100분의100    │보훈본인일부부담금│                                                                              ┃

┃                  │                  │                  │                  │  본인부담금총액  │                  │                                                                              ┃

┃                  │                  │                  │                  │                  │                  │                                                                              ┃

┃       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │      9(10)       │                                    X(40)                                     ┃

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301              310                 320                 330                 340                 350                 360                 370                 380                 390                 400

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┃                  │                  │                  │                  │                                                                                                                  │  ┃

┃  100/100미만 총액│   100/100미만    │100/100미만 청구액│   100/100미만    │                                                 공  란                                                           │CR┃

┃                  │ 본인일부부담금   │                  │   보훈청구액     │                                                                                                                  │LF┃

┃                  │                  │                  │                  │                                                                                                                  │  ┃

┃                  │                  │                  │                  │                                                                                                                  │  ┃

┃       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │                                                  X(58)                                                           │XX┃

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401              410                 420                 430                 440                 450                 460                 470                 480                 490                 500

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┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

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A : 확장번호       B : 보험자종별구분     C : 청구매체구분       D : 한글코드구분     E : 수록사양번호(D4)    F : 청구구분    G : 자료구분

※ 자료구분 ‘0’:질병군 요양급여비용 심사청구서, ‘1’:질병군 요양급여비용명세서, ‘3’:질병군 요양급여비용 행위별 진료내역, ‘8’:질병군 요양급여비용명세서 특정내역

2. 질병군 요양급여비용명세서

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┃  SYSTEM  NAME    ┃ D R G 청구           ┃ PROGRAMME  ┃                        ┃  PAGE  ┃  2  OF  4  ┃

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┃  PROJECT NAME    ┃                      ┃ CHECKED BY ┃                  ┃   D A T E  ┃  2014. 06. 19┃

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┃     FILE  NAME   ┃ 질병군 요양급여비용명세서          ┃   FILE ID  ┃                                  ┃   O R G  ┃   SAM      ┃   R.L  ┃   600    ┃   B.F  ┃        ┃   K.L    ┃          ┃

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1 2 3 4 5 6 7 8 910                  20                  30                  40                  50                  60                  70                  80                  90                 100

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┃           K  E  Y            ││  ││                  │                가 입 자 (세대주)               │                수    진    자                  │        │    보완, 추가청구 사항     ┃

┠───────┬───────┤│  ││                  ├────────────┬───────────┼───────────┬────────────┤        ├──────┬────┬─┬┨

┃              │   명세서     │G 서│B     공    란      │                        │                      │                      │     주민등록번호       │  공란  │  접수번호  │ 명일련 │C │D

┃ 요양기관기호 ├────┬──┤│식││                  │         증 번 호       │        성   명       │      성    명        ├─────┬──────┤        │            │        │  │┃

┃              │일련번호│ A  ││  ││                  │                        │                      │                      │          │            │        │            │        │  │┃

┃     9(8)     │  9(5)  │9(3)│X 99│9       X(10)       │          X(13)         │         X(12)        │        X(12)         │        9(13)           │  X(5)  │    9(7)    │  9(5)  │XX│9

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101              110                 120                 130                 140                 150                 160                 170                 180                 190                 200

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┃                                           진단분류기호                                                               ││                  │                                                        ┃

┠─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤│                  │                                                        ┃

┃     1    │     2    │     3    │     4    │     5    │     6    │     7    │     8    │     9    │    10    │H    면 허 번 호    │                       공   란                          ┃

┃          │          │          │          │          │          │          │          │          │          ││                  │                                                        ┃

┃   X(6)   │          │          │          │          │          │          │          │          │          │X       X(10)       │                        X(29)                           ┃

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201              210                 220                 230                 240                 250                 260                 270                 280                 290                 300

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┃                                         수술처치코드                                             │                    검사코드                    │                   방사선코드                   ┃

┠────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┨

┃    1   │    2   │    3   │    4   │    5   │    6   │    7   │    8   │    9   │   10   │    1   │    2   │    3   │    4   │    5   │    1   │    2   │    3   │    4   │    5   ┃

┃        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        │        ┃

┃  X(5)  │        │        │        │        │        │        │        │        │        │  X(5)  │        │        │        │        │  X(5)  │        │        │        │        ┃

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301              310                 320                 330                 340                 350                 360                 370                 380                 390                 400

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┃                주사및혈액제제코드              │                 마취및호흡치료코드             │질병군  │                 질병군부가코드                 │                                      ┃

┠────┬────┬────┬────┬────┼────┬────┬────┬────┬────┼세부분류├────┬────┬────┬────┬────┤                                      ┃

┃    1   │    2   │    3   │    4   │    5   │    1   │    2   │    3   │    4   │    5   ├┬┬┬┬┤    1   │    2   │    3   │    4   │    5   │               공   란                ┃

┃        │        │        │        │        │        │        │        │        │        ││││││        │        │        │        │        │                                      ┃

┃  X(5)  │        │        │        │        │  X(5)  │        │        │        │        │X ││││  X(5)  │        │        │        │        │                X(20)                 ┃

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401              410                 420                 430                 440                 450                 460                 470                 480                 490                 500

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃입│진│              │    │    ││                  │                  │                  │                  │          │                  │                                      ││      ┃

┃원│료│              │입원│요양││                  │                  │                  │                  │          │      행위별      │                                      ││      ┃

┃경│과│  요양개시일  │일수│일수│E  요양급여비용총액1│  본인일부부담금  │  본인부담상한액  │     청 구 액     │질병군번호│    진료비총액    │              병록번호                │F  공란 ┃

┃로│목│              │    │    ││                  │                  │      초과금      │                  │          │                  │                                      ││      ┃

┃99│99│     9(8)     │9(3)│9(3)│9        9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │   X(6)   │       9(10)      │                X(20)                 │X  X(4) ┃

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501              510                 520                 530                 540                 550                 560                 570                 580                 590                 600

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┃     보훈 등      │                  │요양급여비용총액2,│                  │                  │                  │     건강보험     │                  │                                      ┃

┃ 100/100 본인부담 │    비급여총액    │   진료비총액     │   보훈청구액     │      지원금      │   장애인의료비   │    100분의100    │보훈본인일부부담금│            공   란                   ┃

┃         총액     │                  │                  │                  │                  │                  │  본인부담금총액  │                  │                                      ┃

┃       9(10)      │      9(10)       │      9(10)       │      9(10)       │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │       9(10)      │             X(20)                    ┃

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601              610                 620                 630                 640                 650                 660                 670                 680                 690                 700

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃                  │                  │                  │                  │                                                                                                                  │CR┃

┃ 100/100미만 총액 │    100/100미만   │100/100미만 청구액│   100/100미만    │                                   공   란                                                                        │LF┃

┃                  │  본인일부부담금  │                  │   보훈청구액     │                                                                                                                  │  ┃

┃       9(10)      │      9(10)       │      9(10)       │      9(10)       │                                    X(58)                                                                         │XX┃

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A : 확장번호     B : 보험자종별구분     C : 심사불능코드    D : 청구구분코드     E : 진료결과     F : 공상 등 구분    G : 자료구분   H : 면허종류

※ 자료구분 ‘0’:질병군 요양급여비용 심사청구서, ‘1’:질병군 요양급여비용명세서, ‘3’:질병군 요양급여비용 행위별 진료내역, ‘8’:질병군 요양급여비용명세서 특정내역

3. 질병군 요양급여비용명세서 (특정내역)

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┃  SYSTEM  NAME    ┃ D R G 청구           ┃ PROGRAMME  ┃                        ┃  PAGE  ┃  3  OF  4  ┃

┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━━┳━━┻━━━┳┻━━━━━━┫

┃  PROJECT NAME    ┃                      ┃ CHECKED BY ┃                  ┃   D A T E  ┃  2013. 03. 01┃

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┃     FILE  NAME   ┃ 질병군 요양급여비용명세서 특정내역 ┃   FILE ID  ┃                                  ┃   O R G  ┃   SAM      ┃   R.L  ┃   730    ┃   B.F  ┃        ┃   K.L    ┃          ┃

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1 2 3 4 5 6 7 8 910                  20                  30                  40                  50                  60                  70                  80                  90                 100

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃           K  E  Y            ││││      │        │                                                                                                                                          │  ┃

┠───────┬───────┤B C D 줄번호│특정내역│                                                                    특 정 내 역                                                           │CR┃

┃              │   명세서     ││││      │구분    │                                                                                                                                          │LF┃

┃ 요양기관기호 ├────┬──┤│││      │        │                                                                                                                                          │  ┃

┃              │일련번호│ A  ││││      │        │                                                                                                                                          │  ┃

┃     9(8)     │  9(5)  │9(3)│X X X  9(4) │   X(5) │                                                                     X(700이내)                                                           │XX┃

┗┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┛

101              110                 120                 130                 140                 150                 160                 170                 180                 190                 200

┏┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┯┓

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

┃                                                                                                                                                                                                      ┃

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301              310                 320                 330                 340                 350                 360                 370                 380                 390                 400

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401              410                 420                 430                 440                 450                 460                 470                 480                 490                 500

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A : 확장번호       B : 자료구분      C : 공란      D : 발생단위구분

※ 자료구분 ‘0’:질병군 요양급여비용 심사청구서, ‘1’:질병군 요양급여비용명세서, ‘3’:질병군 요양급여비용 행위별 진료내역, ‘8’:질병군 요양급여비용명세서 특정내역

4. 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역

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┃  SYSTEM  NAME  ┃요양급여비용 전산매체청구           ┃ PROGRAMME  ┃                        ┃  PAGE  ┃  4  OF  4  ┃

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┃  PROJECT NAME  ┃                                    ┃ CHECKED BY ┃                  ┃   D A T E  ┃  2013. 03. 01┃

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┃     FILE  NAME   ┃ 명세서 진료내역                    ┃   FILE ID  ┃                                  ┃   O R G  ┃SAM         ┃   R.L  ┃   100    ┃   B.F  ┃        ┃   K.L    ┃          ┃

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┃           K  E  Y            ││        │  │  ││                │          │                  │              │          │    │                  │              │                      │┃

┠───────┬───────┤B   공란  │항│목│C       코드      │   공란   │       단가       │  1회 투약량  │1일투여량 │총투│      금액        │   변경일     │        공  란         D┃

┃ 요양기관기호 │    명세서    ││        │  │  ││                │          │                  │              │   또는   │    │                  │              │                      │┃

┃              ├────┬──┤│        │  │  ││                │          │                  │              │ 실시횟수 │    │                  │              │                      │┃

┃              │일련번호│ A  ││        │  │  ││                │          │                  │              │          │    │                  │              │                      │┃

┃     9(8)     │  9(5)  │9(3)│X   X(5)  │XX│99│X       X(9)      │   X(6)   │      9(9)V9      │  9(4)V9999   │  9(4)V99 │9(3)│      9(10)       │      X(8)    │         X(12)         X┃

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101              110                 120                 130                 140                 150                 160                 170                 180                 190                 200

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┃                                                                                                                                                                                                      ┃

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A : 확장번호    B : 자료구분    C : 코드구분    D : 면허종류

※ 자료구분 ‘0’:질병군 요양급여비용 심사청구서, ‘1’:질병군 요양급여비용명세서, ‘3’:질병군 요양급여비용 행위별 진료내역, ‘8’:질병군 요양급여비용명세서 특정내역

[별표 8]

코드세부내역(제9조 관련)

1. 진료코드

상대가치점수표 제1편의 각 분류항목에 부여된 5자리 코드만을 사용한다.

구분	행위명칭		대분류	분류번호
수술처치 코드	제9장	처치 및 수술료 등 (제1절 처치 및 수술료)	M	0001-9999
			N
			O
			P
			Q
			R
			S
			MX	001-999
			MY
			NX
			NY
			OX
			OY
			OZ
			PX
			PZ
			QX
			QY
			QZ
			RY
			RZ
			SA
			SB
			SC
			SY
			SZ
	제10장	치과 처치 ․ 수술료	U	0001-9999
			UH	001-999
			UX
			UY
			UZ
검사 코드	제2장	검사료 (제3절 기능검사료- 순환기 기능검사, 신경계 기능검사, 제4절 내시경, 천자 및 생검, 초음파 검사료)	C	0001-9999
			E
			F
			CZ	001-999
			EB
			EX
			EY
			EZ
			FA
			FX
			FY
			FZ
방사선 코드	제3장	영상진단 및 방사선치료료 (제2절 방사선특수영상진단료, 제4절 방사선치료료)	HA	001-999
			HB
			HD
			HE
			HF
			HX
			HY
			HZ
주사 및 혈액제제 코드	제5장	주사료 (제1절 주사료, 제2절 채혈 및 수혈료)	X	0001-9999
			KK	001-999
			KX
			KZ
			XZ
	제16장	전혈 및 혈액성분제제료	X	0001-9999
마취 및 호흡치료 코드	제6장	마취료 (제3절 신경차단술료, 제4절 신경파괴술료)	LA	001-999
			LB
			LX
			LY
	제7장	이학요법료 (제4절 기타 이학요법료)	MM	001-999
			MX
			MY
			MZ

2. 질병군번호

질병군번호는 총6자리이며 첫4자리는 질병군범주, 5번째 자리는 연령그룹, 6번째 자리는 합병증 및 동반상병분류를 기재하며 세부내역은 “질병군상대가치점수표(보건복지부고시)”를 참조한다.

①질병군 범주								②연령구분		③합병증 및 동반상병분류
㉮대분류						㉯소분류
(3자리)						(1자리)		(1자리)		(1자리)

① 질병군 범주

㉮ 대분류

- C05 : 수정체 수술

- D11 : 편도 및 아데노이드 절제술

- G08 : 충수절제술

- G09 : 서혜 및 대퇴부 탈장수술

- G10 : 항문 및 항문주위수술

- N04 : 자궁 및 자궁부속기 수술

- O01 : 제왕절개분만

㉯ 소분류

소분류 구분	내 용
1	수정체 소절개수술, 단안
	편도 및 아데노이드절제술
	복잡한 주진단에 의한 충수절제술
	복강경을 이용한 자궁적출술
2	수정체 소절개수술, 양안
	복잡한 주진단이 없는 충수절제술
	복수 항문 수술
	기타 자궁적출술
3	수정체 대절개수술, 단안
	복강경을 이용한 복잡한 주진단에 의한 충수절제술
4	수정체 대절개수술, 양안
	복강경을 이용한 복잡한 주진단이 없는 충수절제술
	기타 항문 수술
5	복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 단측
	원형자동문합기를 이용한 치핵절제술
	복강경을 이용한 기타 자궁 수술
6	서혜 및 대퇴부 탈장수술, 단측
	주요 항문 수술
	복강경을 이용한 자궁부속기 수술
	제왕절개분만, 단태아
7	복강경을 이용한 서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측
	기타 자궁 수술
	제왕절개분만, 다태아
8	서혜 및 대퇴부 탈장수술, 양측
	자궁부속기 수술

② 연령구분

연령구분	편도 및 아데노이드절제술과 서혜 및 대퇴부 탈장수술을 제외한 질병군	편도 및 아데노이드절제술	서혜 및 대퇴부 탈장수술
0	연령 구분없음	-	-
1	-	만 18세 미만	만 8세 미만
2	-	만 18세 이상	만 8세 이상 만 70세 미만
3	-	-	만 70세 이상

③ 합병증 및 동반상병분류

- 0 : 합병증 및 동반상병분류 0인 경우

- 1 : 합병증 및 동반상병분류 1인 경우

- 2 : 합병증 및 동반상병분류 2인 경우

- 3 : 합병증 및 동반상병분류 3인 경우

3. 질병군 부가코드

질병군 부가코드	내 용
ADC03	자궁 및 자궁부속기 수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : C8534, R4121, R4122, R4130, R4143, R4144, R4145, R4146, R4183, R4202, R4203, R4221, R4223, R4224, R4331, R4332, R4400, R4405, R4411, R4412, R4413, R4421, R4430, R4482)과 충수절제술(분류코드 : Q2850, Q2861, Q2862, Q2863)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03"을 기재
ADC03 ADC04	서혜 및 대퇴부 탈장수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : Q2755, Q2756, Q2757)중 복강경을 이용한 경우는 "ADC03", 양측을 시행한 경우는 “ADC04"를 기재
ADC04 ADC05	수정체수술(상대가치점수표 제1편 제2부 행위급여목록의 관련항목 분류코드 : S5110, S5111, S5116, S5117, S5118, S5119)중 양안을 시행한 경우는 “ADC04" , 소절개인 경우는 ”ADC05"를 기재 (다만, 양안이면서 소절개인 경우는 “ADC04ADC05" 또는 "ADC05ADC04"를 기재)