(별지 제9-1호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용 총액	⑬본인일부 부담금	지원금	⑳장애인 의료비	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	본인부담 상한액 초과금총액	진료비 총액	보훈 청구액	㉑건강보험100분의100본인부담금총액
계
의과	입원	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
조산	7
DRG	10
	상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한방
	차등수가 적용기준	차등지수	진료일수
	.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 상급종합병원, 종합병원, 치과대학부속치과병원 및 한방병원 요양급여비용명세서의 진료분야별 분리 청구시 해당 진료분야 구분란에 표시(○)하여야 합니다.

3. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

4. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-2호 서식)

서식번호	G	I	0	1	( 년 월분) 요양급여비용심사청구서	보험자 종별 구분		※접수번호
요양기관	①기 호		②명칭		③ 전화번호		④청구단위구분
⑤소재지		⑥ 우편번호
작성자	⑦성명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑨기호
⑧생년월일		⑩명칭
구 분	⑪건수	⑫요양급여비용총액	⑬본인일부부담금	지원금	⑭청구액	⑮차등수가 청구액	진료비총액	보훈청구액	⑲건강보험100분의100 본인부담금총액
약국	처방 조제	8
직접 조제	9
	차등수가 적용기준	차등지수	조제일수
		.												.
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의2 및 3의 규정에 의거 약제비를 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
다중바코드 출력부분
※ 첨 부: 요양급여(의료급여)비용명세서 매 처 방 전 매

주 : 1. ※ 란은 접수기관에서 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 조제분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)”의 처방 조제분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 처방 조제분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제9-3호 서식)

서식번호				G		I		0	1	( 년 월분) 요양병원 요양급여비용심사청구서									보험자 종별 구분					※접수번호
요양기관	①기 호											②명칭						③전화번호							④청구단위구분
	⑤소재지																	⑥우편번호
	작성자		⑦성명								(서명 또는 날인)							대행청구 단 체			⑨기호
			⑧생년월일																		⑩명칭
구 분							⑪건수				⑫요양급여비용 총액		⑬본인일부부담금		지원금	⑳장애인 의료비		⑭청구액		본인부담상한액 초과금총액			진료비총액		보훈청구액		㉑건강보험100분의100본인부담금총액
계
의과	입원	장기환자			11
		제외환자			1
	외래				2
치과	입원				3
	외래				4
한방	입원				5
	외래				6
□ 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항의 규정에 의거 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ 한국보훈복지공단법 시행령 제15조의3의 규정에 의거 진료비용의 심사를 청구합니다. 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
																	다중바코드 출력부분

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 보험자 종별 구분: 건강보험 진료분은 기재하지 않으며, 보훈위탁진료 요양기관의 “보훈 국비환자(상이처, 무자격자)” 입원․외래진료분인 경우에만 “7”을 기재합니다.

3. ‘보훈청구액’은 보훈위탁진료 요양기관의 ‘보훈국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(190㎜ x 268㎜ 신문용지 50g/㎡(재활용품))

(별지 제10호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(별지 제10-1호 서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코 드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과, 정신과 일 만8세미만의 소아	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	.원 원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 요양병원 정액 ]

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(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본인부담상한액초과금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제12호 서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.					일
	.					일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※ 심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제13호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제13-1호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제13-2호 서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본 인 부 담 상 한 액 초 과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

(별지 제14호 서식)

서식번호	GI06	조 산 원 요 양 급 여 비 용 명 세 서														요양기관
																기 호
진료형태	입원
																명 칭
일련 번호	증번호	공상 등 구분	가입자 (세대주) 성명	수 진 자		당월요양 개 시 일	입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	요양급여비용										※ 심사내역
				성명	주민등록번호							식대		총액	본인일부 부 담 금		장애인 의료비	청구액	진료비 총액		건강보험100분의 100본인부담금 총액	증	감
												기본	가산
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.													합계

2. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다.

3. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다.

4. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다.

5. ‘식대(기본)’란에는 기본식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액, ‘식대(가산)’란에는 식사가산종류(영양사, 조리사, 선택식단, 직영)에 따른 총액을 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제15호 서식)

서식번호	GI07		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																					요양기관
																								기 호
진료형태	입원
																								명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과		당월요양 개 시 일		입원일수	당월요양 급여일수 (투약일수 포함)		요양급여비용															※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류기호									보훈 등 100분의 100본인부담금 총액	비급여 총액		요양 급여 비용 총액		본인 일부 부담금		지원금	청구액			진료비 총액	보훈 청구액		건강보험100분의 100본인부담금 총액	증		감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여구분		코 드			분 류			단 가				1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다.

4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

5. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제16-1호 서식)

서식번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																										요양기관
																													기 호
진료형태	외래
																													명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자				상 병			진료과	당월 요양 개시일		방문 횟수		진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수		예외 구분 코드	당월 요양 급여 일수 (원내투약일수포함)	요양급여비용																※ 심사내역
						성명		주민 등록번호		상병명	분류 기호													보훈 등 100분의 100본인부담금 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금		청구액		진료비 총액	보훈 청구액		건강보험 100분의100본인부담금 총액		증	감
진 료 내 역 ( 의 약 품 )																	진 료 내 역 ( 의 약 품 )
코 드		분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수		총 투여일수 또는 실시횟수			금 액			급여구분		코 드				분 류				단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투여일수 또는 실시횟수					금 액		급여구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과, 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되, 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 보건진료소는 진료내역(의약품)을 기재하지 않습니다.

6. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(별지 제16-2호 서식)

서식 번호	GI08		보 건 기 관 요 양 급 여 비 용 명 세 서																								요양기관
진료 형태	외래																										기 호
																											명 칭
일련 번호	증번호		가입자 (세대주) 성 명	공상 등 구분		수 진 자			상 병			진료과		당월 요양 개시일	방문횟수	진찰 횟수	투약 일수		물리 치료 일수		예외구분코드		원외처방			당월 요양 급여 일수 (원내 투약 일수 포함)	요양급여비용														※ 심사내역
						성명	주민 등록번호		상병명		분류 기호												처방전 교부 횟수	처방전 교부번호	총 처방 일수		보훈 등 100분의100본인 부담금 총액		비급여 총액	요양 급여 비용 총액			본인 일부 부담금	지원금	청구액		진료비 총액	보훈 청구액	건강보험 100분의100본인부담금 총액		증		감
																								점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)																				원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량		1일 투여횟수			총 투약일수					급여 구분		처방전 교부번호		약품코드 (일반명 또는 제품명코드)			약품명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량			1일 투여횟수					총 투약일수						급여 구분
		코 드			분 류			단 가		1일 투여횟수 또는 실시횟수			총 투여일수 또는 실시횟수			금 액		급여 구분				코 드			분 류			단 가			1일 투여횟수 또는 실시횟수					총 투여일수 또는 실시횟수				금 액		급여 구분

주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다.

3. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다.

4. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다.

5. 원외처방내역은 “처방전 교부번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전교부번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다.

6. 원외처방 약제 중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다.

7. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.

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320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제17호 서식)

한방

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
	.					일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과,정신과, 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④기본식대	원
⑤가산식대	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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(별지 제18호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18.본인부담상한액초과금	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정
			증Ⅱ				증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계			계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

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(별지 제18-1호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여 일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료
①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    률 ]

다중 바코드

(별지 제18-2호 서식)

한방

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	특정기호	상해외인	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진찰 횟수	직접 조제 횟수	진료 결과
	.					일
	.					일
	.					일
처 방 명
총 내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료, 약제 (Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100 본 인 부 담 금 총 액	원	특정내역
비 급 여 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 지 원 금	원
16. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 본인부담상한액초과금	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 진 료 비 총 액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원	계			계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정    액 ]

다중 바코드

(별지 제19호 서식)

약국

직접

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	요양급여비용명세서	요 양 기 관
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)		기 호
증번호
수 진 자 성 명				명 칭
	-
증상분류기호	조제투약일	요양급여일수 (투약일수포함)
				일
증 상 :
조 제 투 약 내 역
약 품 명	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정 내역
구 분	금 액	※ 심 사 내 역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
5. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
7. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
8. 청 구 액	원
9. 진 료 비 총 액	원					증Ⅰ					증Ⅰ
10. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
일련번호		※심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

다중 바코드

(별지 제20호 서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)
공상등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상병분류기호	특정기호	처방전교부기관 기 호	처방전교부번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
						일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	상한가	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제 상한차액
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)			1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④) ⑥의약품관리료		원원
U. 건강보험100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
④소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
2. 소 계	원	원
3. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
4. 수진자요양급여비용총액	원
5. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
6. 본 인 일 부 부 담 금	원
7. 지 원 금	원
8. 청 구 액	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
9. 진 료 비 총 액	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
10. 보 훈 청 구 액	원
11. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원					증Ⅰ					증Ⅰ
일련번호		※ 심사조정
				증Ⅱ					증Ⅱ
수진자 일련번호	-
계				계

약국

처방

조제

다중 바코드

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7, 군인가족 등:8, 군인 등의

군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

4. 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))