보건복지부 고시 제2015 - 198호

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제11조의3제5항의 규정에 의한 「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-182호, 2015. 10. 22.)을 다음과 같이 개정․발령합니다.

2015년  11월  17일

보건복지부 장관

「요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 일부개정

요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조제1항 중 “별표 1”을 “별표 2”로 한다.

제4조제1항 중 “요양기관에 대하여 전문평가위원회의 심의를 거쳐”를 “전문평가위원회 심의를 거쳐 승인된 요양기관에 대하여”로 하고, 같은 조 제2항 중 “실시를 제한할 수 있다”를 “실시 승인을 취소할 수 있다”로 한다.

제5조제1항을 다음과 같이 한다.

① 요양급여기준 제11조의3제3항제7호에 따른 급여평가위원회 위원은 다음 각 호의 위원회 소속 위원으로 한다.

1. 행위전문평가위원회

2. 치료재료전문평가위원회

3. 진료심사평가위원회

4. 중증질환심의위원회

5. 약제급여평가위원회

제6조제1항 중 “제4조제1항제1호”를 “요양급여기준 제11조의3제3항제1호”로 하고, 같은 조 제6항 중 “제5항”을 “제6항”으로 하여 같은 항을 제7항으로 하며, 같은 조 제6항을 다음과 같이 신설한다

⑥ 급여평가위원회 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다.

제8조제1항을 다음과 같이 한다.

① 급여평가위원회는 다음 각 호의 평가항목 및 방법에 따라 별표 1의 평가 기준을 적용하여 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 해당 여부 및 본인부담률을 평가한다.

1. 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재(이하 "기등재"라 한다)되어 있는 항목과 비교하여 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성을 평가한다.

2. 제1호의 평가결과, 2개 이상의 평가항목에서 요양급여 적용이 적절하지 못한 경우, 사회적 요구도를 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 평가한다.

별표 1을 별지 1과 같이 한다.

별표 2를 별지 2와 같이 한다.

부       칙

이 고시는 2015년 12월 1일부터 시행한다.

[별지 1]

개 정

별표 1 평가 기준

I. 평가 항목별 평가 척도

평가 항목	평가 척도
치료효과성	① 치료효과성을 입증한 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교 시 치료효과성이 동등 이상임을 중요한 임상지표로 입증한 경우 - 치료재료의 경우 치료에 필수불가결한 재료로서 질병의 직접 치료 목적으로 사용되는 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가를 입증하였으며 이를 통해 치료성적 향상을 기대할 수 있는 경우
	② 진료과정상의 개선을 입증하였으며 치료성적 향상이 기대되는 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교 시 치료성적 향상을 입증할만한 근거는 충분하지 않지만, 진료과정상의 개선을 통해 치료성적의 향상이 있을 것으로 기대되는 경우 - 치료재료의 경우 편의성 개선 입증으로 치료 성적의 향상을 기대 할 수 있는 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가를 입증하였으나 치료성적의 향상을 기대하기는 어려운 경우
	③ 진료과정상의 개선을 입증하였으나 치료성적 향상이 기대되지 않는 경우 또는 진료과정 개선을 입증하지 못한 경우 - 치료재료의 경우 편의성 개선을 입증하였으나 치료성적의 향상을 기대할 수 없는 경우 또는 편의성 개선을 입증하지 못한 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가가 입증되지 않은 경우
비용효과성	① 비용-효과적인 경우 - 대체 가능한 급여항목에 비해 효과가 유사하거나 개선되었으면서 비용이 동일 또는 절감된 경우
	② 비용-효과적이지 않거나 불분명한 경우 - 대체 가능한 급여항목과 효과가 유사하거나 개선되었으면서 비용도 높은 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교하여 효과가 낮은 경우
대체 가능성	① 대체 가능하지 않은 경우 - 해당 환자에게 선택 가능한 동일 목적의 급여 항목이 없는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료로서, 선택 가능한 다른 치료재료가 없는 경우
	② 대체 가능한 경우 - 해당 환자에게 선택 가능한 동일 목적의 급여 항목이 있는 경우 - 기존 항목을 보완하여 실시하는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료로서, 선택 가능한 다른 치료재료가 있는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료가 아니라 치료자의 선택에 따라 부가적으로 사용할 수 있는 경우
사회적 요구도	① 보험급여에 대한 사회적 요구가 높은 경우 - 세부 평가요소주)를 종합적으로 고려한 결과 급여에 대한 사회적 관심과 파급력이 크다고 판단한 경우
	② 보험급여에 대한 사회적 요구가 낮은 경우 - 세부 평가요소주)를 종합적으로 고려한 결과 급여에 대한 사회적 관심과 파급력이 낮다고 판단된 경우

주) 재정 영향, 연령, 사회적 취약계층 대상 여부, 의료적 중대성, 유병률, 환자의 경제적 부담, 비의료 영역의 부담 정도 및 급여 후 사용량 관리로 인한 이득 등 비용효과 분석에서 고려하기 힘든 기타 편익

II. 본인부담률 결정 기준

1. 평가 결과, 다음에 해당되는 경우는 영 별표2 제4호의 적용을 받지 아니한다.

- 치료효과성 및 비용효과성이 입증된 경우

- 비용효과성이 입증되지 않았으나, 대체 가능한 급여 항목이 없고 치료효과성이 입증된 경우

2. 비용효과성이 입증되지 않은 경우로서 영 별표2 제4호의 적용을 받는 항목의 본인부담률은 다음과 같이 결정한다.

범 주	본인부담률
○ 치료효과성이 입증된 경우로서 대체 가능하지만 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 수준
○ 치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능 여부에 관계없이 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 내지 100분의 80 수준
○ 치료효과성이 입증되었으나, 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우 ○ 치료효과성이 입증되지 않았으나, 대체 가능한 급여항목이 없고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 80 수준
○ 치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 80 수준주) 또는 비급여

주) 사용량 관리로 인한 이득 등 급여할 경우 얻을 수 있는 부가적인 편익이 있는지를 고려하여 결정할 수 있다.

[별지 2]

개 정

별표 2

행위 및 치료재료

구분	분 류 (장, 절)		항 목	본인 부담률(액)*	비고**
행위	제2장	기능 검사료	뇌자기파 지도화검사	80%
행위	제2장	기능 검사료	유발 뇌자기파 기능적지도화검사 (시각, 청각, 감각)	80%
행위 치료재료	제2장	내시경, 천자 및 생검, 초음파 검사료	캡슐내시경검사 [소장질환 진단목적에 한함]	80%	기준
행위	제3장	핵의학영상진단 및 골밀도검사료	I-123 FP-CIT 뇌 단일광자단층촬영	80%
행위	제3장	핵의학영상진단 및 골밀도검사료	F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영	80%
행위	제3장	핵의학영상진단 및 골밀도검사료	F-18 FP-CIT 뇌 양전자단층촬영	80%
행위	제3장	핵의학영상진단 및 골밀도검사료	C-11 메치오닌 양전자단층촬영	80%
행위	제5장	채혈 및 수혈료	「조혈모세포이식 요양급여에 관한 기준」에 따라 조혈모세포이식 요양급여 대상으로 결정되지 않은 경우 요양급여비용(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)	50%***	기준
행위 치료재료	제9장	처치 및 수술료	척수강내 약물주입펌프이식술	50%
행위 치료재료	제9장	처치 및 수술료	무탐침정위기법	50%/80%	기준
행위 치료재료	제9장	처치 및 수술료	경피적 대동맥판삽입	80%	제4조 관련 (별첨)
행위 치료재료	제9장	처치 및 수술료	유방재건	50%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		흉골접합용 치료재료	50%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		관혈적 일시적 혈관폐쇄용	50%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		부정맥의 냉각도자절제술용(관혈적)	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		관상동맥내 압력(혈류예비력) 측정용	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		1회용 초음파/전파 절삭기 (복강경 등 내시경하 수술용-일체형)	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		1회용 초음파/전파 절삭기 (관혈적-일체형)	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		1회용 전파절삭기(복강경 등 내시경하 관혈적 수술용-TIP 교체형)	50%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		중재적 시술시 사용되는 혈전제거용	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		요관용 금속 스텐트	80%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		흉부지지대	50%
치료재료	100/100미만 본인부담품목		혈관 중재적 시술후 지혈용	80%

주 : 본인부담률이 50%인 항목의 경우, 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제1호 나목에 의한 상급종합병원 본인부담률(60%)을 적용받는 환자가 상급종합병원 외래에서 진료받는 경우에는 상기 본인부담률(50%)에도 불구하고 해당 본인부담률(60%)를 적용한다.

2. 약제(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 제3조제1항의 본인부담률을 달리 정한 경우에 한함)

주성분코드	주성분명	본인부담률(액)*	비고**

* 본인부담률이 요양급여비용의 100분의 80인 경우에는 “80%”, 100분의 50인 경우에는 “50%”, 요양급여비용 중 보건복지부장관이 정액으로 정하는 공단 부담금 이외의 금액을 본인이 부담하는 경우에는 ‘요양급여비용 - 공단부담금’ 등으로 표시

** 요양급여기준 제5조제2항 및 제3항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에서 제3조제1항의 본인부담률을 달리 정한 경우에는 “기준”으로 표시, 세부사항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 참고

*** 단, 약제, 행위, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용한다.

요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준 신구조문 대비표

현 행	개 정 안
제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표 1과 같다. ②～④ (생 략)	제3조(요양급여 항목 및 본인부담률의 결정) ① 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 및 본인부담률은 별표 2와 같다. ②～④ (생 략)
제4조(조건 등의 부여) ① 제3조제2항에 따라 결정된 요양급여 항목이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 보건복지부장관은 요양기관에 대하여 전문평가위원회의 심의를 거쳐 실시 가능한 시설·인력·장비 등에 대한 요건 또는 임상자료 제출 등의 필요한 조건을 붙여 해당 요양급여 항목을 실시하도록 할 수 있다. 1.～2. (생 략) ② 요양기관이 제1항에 따른 조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 전문평가위원회의 심의를 거쳐 해당 요양급여 항목의 실시를 제한할 수 있다.	제4조(조건 등의 부여) ① 제3조제2항에 따라 결정된 요양급여 항목이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 보건복지부장관은 전문평가위원회의 심의를 거쳐 승인된 요양기관에 대하여 실시 가능한 시설·인력·장비 등에 대한 요건 또는 임상자료 제출 등의 필요한 조건을 붙여 해당 요양급여 항목을 실시하도록 할 수 있다. 1.～2. (생 략) ② 요양기관이 제1항에 따른 조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 보건복지부장관은 그 요양기관에 대하여 전문평가위원회의 심의를 거쳐 해당 요양급여 항목의 실시 승인을 취소할 수 있다.
제5조(급여평가위원회의 구성) ① 요양급여기준 제11조의3제3항에 따른 급여평가위원회 위원은 위원장 1명을 포함하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉하는 23명으로 구성한다. 1. 의과, 치과, 한의과 또는 약사 관련 학회에서 추천하는 해당 분야의 전문가 2. 학교 또는 연구기관에서 건강보험 관련 분야의 교육 또는 연구에 종사하는 사람 3. 소비자단체에서 추천하는 사람 4. 변호사 자격이 있는 사람 5. 공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 건강보험에 관한 전문가 6. 보건복지부 소속 공무원 중 건강보험 분야의 업무를 수행하는 4급 이상 공무원 7. 행위 및 치료재료별 전문평가위원회, 진료심사평가위원회, 중증질환심의위원회, 요양급여기준 제11조의2제14항에 따른 약제급여평가위원회 소속 위원 ②～③ (생 략)	제5조(급여평가위원회의 구성) ① 요양급여기준 제11조의3제3항제7호에 따른 급여평가위원회 위원은 다음 각 호의 위원회 소속 위원으로 한다. 1. 행위전문평가위원회 2. 치료재료전문평가위원회 3. 진료심사평가위원회 4. 중증질환심의위원회 5. 약제급여평가위원회 ②～③ (생 략)
제6조(급여평가위원회의 운영) ① 급여평가위원회의 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 되며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 출석위원 중 제4조제1항제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다. ②～⑤ (생 략) < 신 설> ⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.	제6조(급여평가위원회의 운영) ① 급여평가위원회의 위원장은 회의를 소집하고 그 의장이 되며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 출석위원 중 요양급여기준 제11조의3제3항제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선된 자가 의장이 된다. ②～⑤ (생 략) ⑥ 급여평가위원회의 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다. ⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 운영에 필요한 사항은 급여평가위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
제8조(평가기준 및 절차) ① 급여평가위원회는 다음 각 호 기준 및 별표 2의 평가항목별 세부 평가요소에 따라 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 해당 여부 및 본인부담률을 평가한다. 1. 대상 항목이 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재(이하 "기등재"라 한다)되어 있는 항목과 비교하여 진료과정 및 결과가 개선되었는지 여부 등 임상적 유용성을 평가한다. 2. 임상적 유용성이 있다고 평가된 대상 항목에 대해서는 기등재 된 대체 가능한 요양급여 또는 기존 방법과의 비교를 통하여 비용효과성을 평가한다. 3. 비용효과성이 낮다고 평가된 대상 항목에 대하여는 요양급여 적용에 대한 사회적 요구와 관련 질환에 미치는 위급성 및 중대성 등을 평가한다. ② (생 략)	제8조(평가기준 및 절차) ① 급여평가위원회는 다음 각 호의 평가항목 및 방법에 따라 별표 1의 평가 기준을 적용하여 영 별표 2 제4호에 따른 요양급여 항목 해당 여부 및 본인부담률을 평가한다. 1. 이미 건강보험 요양급여대상으로 등재(이하 "기등재"라 한다)되어 있는 항목과 비교하여 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성을 평가한다. 2. 제1호의 평가결과, 2개 이상의 평가항목에서 요양급여 적용이 적절하지 못한 경우 사회적 요구도를 평가하여 요양급여 적용 및 본인부담률을 평가한다. 3. <삭 제> ② (생 략)