여성생식기 초음파검사 급여화 관련 Q&A

연번 128~131번(’20.2.1.)

보건복지부 고시 제2020-15호(’20.2.1.시행) 관련

□ 급여대상 및 급여범위

연번

질의

답변

비고

125

’20.2.1.부터 급여 확대되는 초음파검사는?

그간 암환자, 신생아중환자실 환자 등 중증질환자에게만 건강보험 적용되던 여성생식기 초음파검사가 진료의사의 의학적 판단에 따라 여성생식기에 질환이 있거나 의심되어 해부학적 구조 이상을 진단하거나 경과관찰하기 위하여 의사가 직접 시행한 경우 건강보험 적용됨.

<급여확대 초음파검사 코드>

구분		EDI코드
기본 초음파	단순초음파(Ⅰ)	EB401
	단순초음파(Ⅱ)	EB402
진단 초음파	일반	EB455
	자궁내 생리식염수 주입	EB456
	정밀	EB457
제한적 초음파	일반	EB455001
	자궁내 생리식염수 주입	EB456001
	정밀	EB457001

* 나956 유도초음파는 급여 확대대상 아님.

신설

91

장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘의사가 동일한 공간에서 방사선사의 촬영하는 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 진단하는 경우’의 의미

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」

의사는 방사선사와 물리적으로 동일한 공간에 입회하여 검사의 시작부터 끝까지 방사선사와 1:1로 영상을 동시에 보면서 실시간으로 지도하고 환자 상태를 진단하여야 함(모니터 등 기타 의료기술을 활용한 다른 공간에서의 진단 및 지도는 요양급여 불가)

이 경우 초음파검사를 시행한 의사는 입회하여 검사의 지도 및 실시간으로 진단하고 판독한 의사임.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

93

본인 희망에 의하여 건강검진으로 시행한 초음파검사에서 질환이 진단된 경우 급여대상

인가?

진료의사가 복부, 남성생식기, 여성생식기 질환*이 있거나 의심하여 초음파검사를 시행한 것이 아니고, 환자의 희망에 의하여 시행한 건강검진이므로 비급여임.

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문),

비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

119

급여기준에 따른 비급여 동의서 확보도 고시시행일*부터 적용되는가?

* 하복부·비뇨기: ’19.2.1. 진료분

남성생식기  : ’19.9.1. 진료분

여성생식기  : ’20.2.1. 진료분

진료의사의 설명과 함께 환자의 동의서를 받도록 고시하였으나, 기존 예약환자에 한하여 3개월 간 적용을 유예함.

변경

(여성

생식기

추가)

□ 산정요건

연번

질의

답변

비고

96

건강보험 급여 확대*에 따른 진단초음파, 제한적 초음파, 단순초음파의 구분

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

진단초음파, 제한적초음파, 단순초음파는 초음파 검사의 범위와 산정요건에 따라 다음과 같이 분류함.

- 다  음 -

구분		해부학적 부위확인	산정요건
			영상	판독 소견서	기타
진단 초음파	해부학적부위	전부 확인	해부학적 부위별 영상 모두 구비	별도 구비	표준 영상항목 시행토록 권고
	제한적	문제되는 부위 위주로 확인	문제되는 부위 위주로 구비	별도 구비	진단초음파 이후 경과관찰
기본초음파	단순 (Ⅰ /Ⅱ)	일부부위 확인	필요시 구비	진료기록부등 검사 결과 기재

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

97

진단초음파*의 판독소견서는 진료기록부에만 기재해도 수가산정 가능한가?

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

제한적초음파를 포함한 진단초음파는 판독소견서를 별도로 작성하고 보관하여야 함.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

98

장기별 초음파검사의 급여기준*에 명시된 ‘「초음파 검사의

급여기준」에서 별도로 정하지 아니한 경우’의 의미

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」

「초음파 검사의 급여기준」에는 검사 실시인력, 산정요건을 별도로 정하고 있지 않음. 기존 급여대상자(암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환 대상자 등**)가 진단초음파 중 복부(나944가~라) 초음파검사를 산정하는 경우에는 「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」,「여성생식기 초음파검사의 급여기준」에서 정하는 초음파검사 실시인력, 산정요건을 따라야 함.

** 「초음파 검사의 급여기준」다.4)에 의거 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우도 포함함.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

□ 산정방법

연번

질의

답변

비고

99

나940 단순초음파 산정방법

※ 여성생식기 질환 관련 내용만 정리한 것으로 급여대상 전체에 관한 내용은 “초음파 검사 급여화 관련 Q&A(합본)”을 참고하기 바람.

(단순초음파(Ⅰ), EB401) 진찰 시 보조 역할을 하는 초음파

① 수술 또는 시술 후 혈종, 농양 확인

② 종물 또는 종양 크기 확인

③ 수술부위 피부 위치 표시

④ 장기크기 측정 등(ex. 자궁이나 난소 등 크기 측정)

(단순초음파(Ⅱ), EB402)

① 분류된 진단초음파의 해부학적 부위 상태를 모두 확인하는 것이 아니라, 일부만을 확인하기 위하여 시행하는 초음파검사

② 처치·시술 진행 시 보조역할로 시행하는 초음파

- 천자부위 위치확인

- 카테터 삽입부위 위치확인

일부

(여성생식기 관련 내용만 정리)

16

여성생식기 초음파 수가 산정방법

나944라(2) 정밀은 여성생식기 초음파검사의 급여기준 산정방법1)에 따른 대상자와 여성생식기 암환자에 산정하며, 이 외에 진단 목적으로초음파 검사를 시행한 경우에는 나944라(1) 일반으로 산정함.

* 자궁내 생리식염수를 주입하여 검사한 경우에는 나944라(1)‘주’의 소정점수를 산정함.

변경

128

여성생식기 초음파검사 시 도플러 가산은 언제 산정하나?

자궁·난소 종양의 상태 확인을 위해 도플러검사를 시행하는 경우 산정 가능하며 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제5절 초음파검사료 주2에 따라 소정점수의 10%를 가산함.(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재)

신설

15

여성생식기 초음파 검사 시 접근방법에 따른 수가 산정여부

나944라 여성생식기 초음파는 여러 접근방법(경직장, 경질, 경회음부, 경복부)으로 실시되는 검사를 반영한 수가로 접근방법을 불문하고 해당 검사 소정점수를 산정함.

변경

106

장기별* 초음파검사를 시행한 진료의사의 의학적 판단에 대한 기재필요 여부

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

진료의사의 의학적 판단 근거는 진료기록부 또는 판독소견서에서 확인되어야 함.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

110

장기별 초음파검사 급여기준*에서 정하는

연 단위 경과관찰자 횟수적용 기준

*「상복부 초음파검사의 급여기준」,「하복부, 비뇨기 초음파검사의 급여기준」,「남성생식기 초음파검사의 급여기준」, 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」

회계연도 기준으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 함.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

86

인접부위 적용 기준

다음과 같이 서로 인접된 복부 장기의 초음파 검사를 동시에 시행하는 경우에 주된 검사는 소정점수의 100%, 제2의 검사는 소정점수의 50%를 산정하며, 최대 150%까지 산정함.

- 다         음 -

(1) 나944가(1) 간·담낭·담도·비장·췌장 초음파 / 나944가(2) 충수 초음파 / 나944가(3) 소장·대장 초음파 / 나944가(4) 서혜부 초음파 / 나944나(1) 신장·부신·방광 초음파(or 나944나(2) 신장·부신 초음파 or 나944나(3) 방광 초음파)/ 나944다(1)‘주’ 전립선·정낭 초음파(경복부) / 나944라 여성생식기 초음파

(2) 나944라 여성생식기 초음파 /나951 임산부 초음파

일부

(복부 및 여성

생식기관련 내용

만 정리)

129

‘상급종합병원·종합병원에 의뢰된 환자’의 의미

여성생식기 질환이 의심되어 의원 또는 병원에서 진료 후 해부학적 이상소견 확인되어 치료를 위해 상급종합병원 또는 종합병원에 의뢰된 환자를 의미하며, 상급종합병원 간에 또는 종합병원 간에 의뢰는 해당하지 않음.

신설

130

난임 관련 진료 시

초음파검사 수가산정방법

난임 급여대상자1)에게 시행한 초음파검사는 「여성생식기 초음파검사의 급여기준」에 따라 아래와 같이 산정함. 다만, 난임 급여대상1)에 해당되지 않을 경우는 비급여임.

아 래 -

검사 목적	수가	본인부담률
난임 원인 파악	진단초음파 (일반 또는 정밀)	급여
배란촉진제 투여 후 난포의 크기 및 수, 자궁내막두께 등 확인	단순초음파(Ⅱ)	선별급여80%
자연임신 시도 위한 배란일 확인	단순초음파(Ⅰ)	선별급여80%

1) 관련근거: ‘난임 관련 진료의 급여여부’ 급여기준(고시 제2017-170호(행위))

(1차성 난임) 피임없이 정상적인 부부생활을 하면서 1년 내에 임신이 되지 않는 경우

(2차성 난임) 유산, 자궁외임신 및 분만 후 1년 이내에 임신이 되지 않는 경우

2) 보조생식술을 위해 초음파를 시행하는 경우에는 「초음파 검사의 급여기준」에 따라 여성생식기 초음파(일반) 또는 단순초음파(Ⅱ)를 산정함.

신설

131

자궁외 임신으로 진단된 환자가 치료 후 경과관찰 시

초음파검사 수가산정방법

여성생식기의 일부 부위 확인이나 장기크기 측정 등에 해당하는 단순초음파(나940)를 산정하며, 초회부터 본인부담률 80% 적용함.

신설

102

‘질환*이 의심되어 진단을 위하여 시행한 경우 1회'의 의미

* 상복부(간·담낭·담도·비장·췌장), 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

진단을 위해 불필요한 반복 검사가 시행되지 않도록 해야 하며, 복부 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미함.(평생 또는 연간 개념 아님)

동일 부위 동일 상병이라도 증상 변화, 치료 종료 후 재발 등 의학적 판단에 따라 별개 에피소드 가능함. 다만, 30일 이내에는 다른 증상으로 내원하더라도 같은 에피소드로 간주함.

변경

(복부 통합

·

여성

생식기

추가)

□ 청구방법

7개 질병군(DRG) 진료분은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제1부 질병군 급여 일반원칙 15*에 명시된 바와 같이 초음파검사는 추가 산정 가능함을 알려드리며, 세부 청구방법에 대해서는 포괄수가기준부에서 별도 안내 예정임을 알려드립니다.

15. 질병군 진료 시 초음파검사는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제2장 검사료 초음파검사 세부인정기준을 적용하며, 인정기준에 의한 급여대상에 해당되는 경우에는 제2부 각 장에 분류된 질병군 점수 이외에 제1편 제2부 초음파검사료를 추가 산정한다.

연번

질의

답변

비고

123

’20.2.1.부터 급여 확대되는  초음파 검사에도 면허종류와 면허번호를 기재하여야 하나?

나944라 여성생식기 초음파 또는 나940 단순초음파 검사에 대하여도 모두 기재함.

신설

124

진단초음파, 제한적초음파 시행 후 판독결과 기재방법

* 하복부(충수·소장·대장·서혜부·직장·항문), 비뇨기(신장·부신·방광), 남성생식기(전립선·정낭·음경·음낭), 여성생식기

청구 시 초음파검사 시행 사유*를 포함한 판독결과는 “JX999”에 free text로 기재함

* 여성생식기 초음파검사(정밀)로 청구 시 정밀 해당사유를 상세히 기술

단, 수술 및 시술 후 경과관찰이 필요하여 시행한 경우 “시행한 수술 및 시술 수가코드/ 시술 및 수술 시행일자/ 시행사유를 포함한 판독결과 기재하며, 특정내역 기재방법은 아래와 같음

- 아     래 -

[특정내역 구분코드 JX999 작성요령]

ㆍ(기재형식 및 설명)

구분 코드	구분코드 의미	기재 형식	기재방법
JX999	기타내역	X(700)	수술·시술 행위 수가코드/ 수술·시술 시행일자/ 시행 사유를 포함한 판독결과

ㆍ(기재요령)

구 분	①	②	③	④	⑤
기재 방법	수술·시술 행위 수가코드	/	수술·시술 시행일자	/	시행사유를 포함한 판독결과
주의 사항	(5자리)	반드시 기재	YYYYMMDD	반드시 기재

ㆍ(기재예시)

- 타 의료기관에서 의뢰하여 검사한 경우

: //타 의료기관에서 자궁체부 5cm이상 종물 확인되어 적극적인 치료 위해 의뢰됨 <이하 생략>

- 자궁폴립절제술을 시행하고 출혈이 지속되는 경우

: R4241/20200210/수술 후 소량씩 출혈 지속되어 초음파검사 시행 <이하 생략>

변경

41

초음파 검사를 산정하는 경우 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자 기재 방법

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시)」에 따라 해당 초음파 검사를 시행한 의사의 면허종류와 면허번호를 기재함.

- 입원명세서의 경우 초음파검사가 2회 이상 발생하는 경우 면허번호를 기재한 순서대로 “초음파검사 시행일자”를 기재함.

예시) 병원에서 초음파를 실시한 경우

진료내역
줄번호	항	목	코드 (분류)	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허 번호
0001	09	01	EB455 (복부초음파- 여성생식기 초음파)	66,050	1	1	66,050	1 (의사)	12345
0002	09	01	EB455001 (복부초음파-여성생식기-제한적초음파)	33,020	1	1	33,020	1 (의사)	12345

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
2	0001	JT020	20200203
2	0001	JT020	20200210

1차

(청구방법)

유지

42

초음파검사를 산정하는 경우 초음파검사에 기재하는 의사의 면허종류와 면허번호, 시행일자는?

초음파검사를 실제 시행한 의사의 면허번호와 면허종류를 기재하고 특정내역(JT020) "초음파검사 시행일자“에는 실제 시행한 일자를 기재함.

※ 내과에서 초음파검사를 처방하고, 영상의학과에서 시행한 경우, 영상의학과 의사 면허정보 기재

1차

(청구방법)

유지

89

외래 진료시 초음파검사를 시행한 경우 시행일자 기재 방법

입원과 달리 외래 청구는 일자별 청구로 JT020 초음파검사 시행일자를 별도 기재할 필요 없음.

2차

(청구방법)

유지

43

A의사가 초음파검사를 실시 중에 B의사가 초음파검사를 재실시한 경우(1개 초음파 행위에 2명 이상의 의사가 행위한 경우) 면허종류, 면허번호를 기재하는 의사의 기준은?

초음파검사에 영향력이 가장 컸던 의사 1인의 면허종류와 면허번호를 기재함.

1차

(청구방법)

유지

37

단순초음파 산정 시 특정내역 기재방법

단순초음파를 시행한 경우 세부내역을 “JS013"에 기재함.

‣ (기재형식) 해부학적 구분코드/수가코드(5단코드)/구체적 사유

코드	부위	코드	부위
A	뇌	H	남성생식기(전립선·정낭 등)
B	안	I	여성생식기
C	비·부비동	J	근골격
D	경부	K	연부
E	흉부·유방	L	혈관
F	복부(간·담낭·췌장·대장 등)	M	신경(말초신경 등)
G	비뇨기계(신장·부신·방광)	N	기타

(예시1) 난포 크기 측정만을 하는 경우: 단순초음파(Ⅰ) 청구

⇒ I//난포 크기 확인

(예시2) 출산 후 자궁 크기 등 변화 확인: 단순초음파(Ⅱ) 청구

⇒ I//출산 후 자궁 크기 등 변화 확인

1차

(청구방법)

유지